I. — Laparotomie sus-pubienne

IT. — Recherche de l’anse que l’on doit aboucher dans le rectum, soit PS iliaque, soit l’iléon. S’il ya lieu, c’est à ce moment que nous oblitérons le calibre de l'intestin en aval du point choisi pour l’anastomose.

IT. — Application au point choisi de la pièce femelle du bouton.

IV. — Introduction de la pièce mâle dans le rectum. Enfoncement et bascule de la pince porte-bouton pour faire saillir le cylindre emporte-pièce du demi bouton mâle sur la paroi rectale antérieure. |

V. — Sur le relief ainsi déterminé par la pression de la pièce mâle, dissection et dissociation des tuniques du rectum jusqu’à l’apparition de la muqueuse amincie et presque perforée. 15

VI. — Emboîtement des deux pièces du bouton en les serrant à fond par une pression bien régulière et pratiquée parallèment à leur axe:

VII. — Enlèvement de la pince. Suture de la plaie abdominale.

Avant l'opération. — Si on le peut, il faut purger le malade et faire l’antisepsie intestinale. On doit toujours

“avoir bien soin d’évacuer le contenu du rectum et de désin-

ET

fecter autant que possible sa cavité par de grands lavements très chauds et même par le tamponnement iodoformé. Il peut être indiqué aussi de relever les forces du malade, quelquefois épuisé et bien « fragile », par des injections sous-cutanées de sérum artificiel.

Opération. — L’anesthésie générale est nécessaire.

Le malade est placé sur la table de Trendelenburg, car une légère inclinaison est très utile pour débarrasser le petit bassin des anses intestinales. Son siège sera soulevé au-dessus du plan du lit par une alèze roulée. Les jambes sont légèrement écartées, de façon à ce qu’on puisse aisément introduire la pince intra-rectale et faire basculer les mors par en haut en appuyantles branches contre la table. La vessie a été soigneusement vidée.

La salle d'opération est suffisamment chauffée, point important pour éviter le choc dans toutes les opérations intestinales. Pour isoler le champ opératoire et refouler les intestins, on a, toutes préparées, de fortes et larges compresses de toile, trempées dans la solution salée physiologique très chaude.

L'opérateur se place à la droite du patient pour reconnaître facilement le cæcum et la dernière anse iléale.

Laparotomie médiane. Large incision sous-ombilicale et descendant très bas sur le pubis. ;

On place la grande valve sus-pubienne, qui transforme la fente pariétale en une ouverture triangulaire large et béante. |

Les lésions sont rapidement reconnues et ainsi la déci-

more

sion prise rapidement. Nous supposerons que l’on doive | pratiquer liléo-rectostomie (1).

On examine avec soin la dernière anse iléale et on l'approche du rectum pour bien choisir lemplacemunt de l’anastomose. Celle-ci doit se faire toujours dans lesens des mouvements péristaltiques et, point important, les parties de l’intestin rapprochées ne doivent être nullement tiral-

Fi. 6. — Surjet séro-séreux elliptique, pratiqué sur le bord libre de l'intestin avec une aiguille de couturière. Incision selon le grand diamètre de l’ellipse.

lées. L’anse une fois choisie, des compresses refoulent l’intestin et isolent le champ opératoire. La vessie vide est « plaquée » derrière la symphyse pubienne. À ce moment, nous conseillons de. pratiquer loblitération du segment intestinal que l’on doit exclure.

Mise en place de la pièce femelle du bouton. — I] importe

(1) Sur les figures jointes à ce mémoire, figures dues à l’obligeance de notre ami Toupet, on peut suivre les différents temps de l’anastomose sigmoïdo-rectale L'opération est absolument semblable.

AVES | Ve

d’aller rapidement et surtout déviter la contamination du péritoine par lPissue du contenu intestinal. La cavité de l’iléon doit rester ouverte le moins de temps possible. Avec un fil de soie fine, on exécute sur le bord convexe de l’intestin un « faufilé » en forme d’ellipse un peu allongée et dont le diamètre correspond au diamètre du chapeau du bouton. Ce surjet n’est pas perforant, mais 1l pénètre

FiG. 7. — Le bouton femelle a été introduit de champ à l’aide d’une pince à forcipressure. Ilest maintenu par un aide tandis que l’opérateur serre les deux chefs du cordon de bourse.

seulement les couches superficielles et la sous-muqueuse. Ïl est pratiqué en quelques instants lorsqu'on se sert de la longue aiguille ronde, dite aiguille de modiste, que Pon tient très bien en main. Les deux chefs du fil sont croisés, car 1ls vont servir à resserrer l’orifice tout comme les cordons d’une bourse.

Alors, sur le grand diamètre de l’ellipse, prudemment, à petits coups de ciseaux, on incise la séreuse et la muscu-

leuse, puis la muqueuse qui s’éverse, plissée et godronnée. En opérant ainsi bien exactement sur le bord convexe de l'intestin, et avec les ciseaux qui mâchent un peu les tissus, on n’a pas d’hémorrhagie et on évite tout retard nécessité par l’hémostase. L'aide essuie simplement avec un petit tampon monté. En tenant l’anse très haut, hors du ventre, entre des compresses, faire la coprostase est inutile.

Le bouton femelle est fixé par lextrémité de son cylindre au bout d’une pince hémostatique. On entre-bâille avec la pince à griffes la plaie intestinale et on enfonce de champ le chapeau du bouton qui entre très facilement. Pendant que l’aide le maintient horizontal et tre en haut son collet, l'opérateur noue et serre les cordons de la bourse. Au besoin. et pour mieux appliquer contre le cylindre du bouton les lèvres de la boutonnière, il les embrasse encore dans une anse de fil.

Le cylindre du bouton, toujours maintenu par la pince à pression, est entouré isolé dans des compresses aseptiques. Pour plus de précautions, on peut oblitérer sa lumière avec un petit tampon d’ouate ou mieux avec du beurre de cacao (1). Ainsi la cavité intestinale ne reste jamais ouverte, et le péritoine n’est menacé par ‘aucune souillure.

Introduction de la pièce mâle, emporte-pièce.— La pièce mâle est montée sur la pince ; il est bon de remplir son cylindre de beurre de cacao ou simplement de vaseline. Enfin, précaution utile, aux orifices du chapeau est atta-

(1) Il suffit de faire stériliser la pièce femelle du bouton dans une capsule de beurre de cacao. Le beurre de cacao fond à 2% ; il est donc rapidement

liquéfié et la circulation des gaz peut s'effectuer immédiatement après l’opération.

chée une longue soie qui passera par l'anus. Ce fil servira plus tard ; si la chose est nécessaire, il permettra de solli-

F1G. 8. — Le malade est vu dans la position du plan incliné. 1. Vessie rétractée en avant, — 2, Bouton femelle enchâssé dans l'intestin au-

dessus de la tumeur. — 3, Bouton mâle qui a été introduit par l'anus sur la pince porte-bouton ; il tend et soulève la paroi antérieure de ampoule rectale. Il ne reste plus qu'à coiffer cette saillie avec le bouton femelle et à articuler les deux pièces par une pression méthodique.

citer, par de très prudentes tractions, l'évacuation plus prompte du bouton.

Un aide quelconque, introduit doucement par Panus la pince porte-bouton et, avec précaution, l’enfonce dans l’ampoule. Alors, baissant et basculant les anneaux, il applique fortement en avant le cylindre emporte-pièce, qui soulève la paroi rectale au point choisi par Popérateur (2).

(2) Cette introduction du bouton dans le rectum n’offré pas de difficultés. Dans

certains cas pourtant l’aide peut rencontrer quelques obstacles qu'il est aisé d’ailleurs de surmonter. Il faut se rappeler, la direction du rectum qui affecte

5j) == -® #1 TT D 0) !

F1@. 9, — Moulage en plâtre du rectum, d’après QUÉNU et HARTMANN (Chirurqie du rectum, &. T).

très grossièrement la forme d’un Z à demi couché. La pince est dirigée d’abord vers l’ombilie, puis les branches doivent être élevées très haut vers la symphyse pour permettre l'introduction de son bec dans l’ampoule. Celle-ci souvent paraît déformée et effondrée dans la concavité du sacrum à la façon d’une cellule ou d’une niche de saint creusée dans un mur. La pince qui s’enfonce dans l'angle supérieur de la niche peut-être alors arrêtée par un repli de la muqueuse. Mais toute difficulté cesse lorsque l'opérateur tirant l'Siliaque hors du bassin redresse et tend le segment rectal au-devant du bouton. Au besoin il peut même soulever la paroi antérieure, pour ouvrir largement la voie et faire glisser l'intestin sur la pince que l’aide maintient immobile.

Ce dernier, de Pœil et, au besoin, du doigt, suit le trajet du bouton ; il dirige la manœuvre et donne les ordres. Quelquefois, s’il veut établir une anastomose bas située, il doit auparavant effondrer le cul-de-sac de Douglas et libérer avec l’index la paroi antérieure du rectum dans sa partie extra-péritonéale.

Emboitement des deux pièces du bouton. — Lette pourrait être rapidement terminée par l’application forcée du bouton femelle sur la saillie que dessine le bouton mâle. Cette manœuvre peut réussir lorsque le bouton affilé sert pour la première fois et que la paroi rectale n’est pas très épaisse. Nous l’avons faite à plusieurs reprises, mais nous avons eu aussi, dans certains cas, de grosses difficultés.

D'une façon générale, avant de procéder à l’articulation des deux segments du bouton anastomique, il est nécessaire de faciliter la section de Pemporte-pièce en dissociant les couches superficielles de la paroi rectale souvent épaissie ou infiltrée dans le cas où l’on intervient. Le plus souvent, c’est avec la pince et le bistouri que nous avons procédé à cette dissection un peu délicate. Quelquefois, nous nous sommes servis du couteau, du thermocautère, quand l’anastomose était pratiquée à la partie toute inférieure du rectum.

Ainsi, sur le bouton saillant qui fait billot, on fend le péritoine et la graisse sous-péritonéale, on écarte les fibres musculaires qui forment deux couches épaisses superposées ; on aperçoit alors la muqueuse, transparente, d’un blanc grisâtre; elle fait hernie dans la plaie de la paroi, poussée par la pression de la pince porte-bouton. Quand on la voit bien amincie et dégagée soigneusement sur tout

le cercle qui correspond à l’ouverture du cylindre emporte-

pièce, c’est le moment de pratiquer l’articulation. | L'aide, sans changer de place, appuie toujours contre la

paroi rectale.» L'opérateur applique sur la saillie si bien