FIG

1. Vessie. — 2. Anastomose effectuée à la partie moyenne du rectum, On aperçoit la saillie que dessine le bouton articulé.

dessinée le cylindre de la pièce femelle. Et prudemment, sans forcer, il exerce une pression régulière, parallèle à l'axe des deux cylindres. L’articulation se fait ainsi et facilement, mécaniquement. La muqueuse, mince et friable,

est sectionnée, l’anastomose est établie. La circulation intestinale peut s'effectuer aussitôt.

On doit s’assurer que l’engagement est effectué à fond et que les séreuses sont bien affrontées.

Il est muüle, d’après Murphy etla plupart des « Boutonnistes », d'ajouter tout autour un surjet séro-séreux ; d’ailleurs, en pareil cas, au fond du petit bassin, il serait très difficile d'exécuter cette suture.

Ce qu’on pourrait faire, à la rigueur, c’est d’imiter la pratique de certains opérateurs allemands et de badigeonner la ligne de réunion avec de la traumaticine pour la rendre plus étanche. |

Nous avions bien songé pour nous à employer-ce procédé ; mais, au cours de nos expériences, nous n’en avons pas eu besoin.

D'ailleurs, le ressort annexé au bouton de Murphy nous semble jouer un rôle très utile. Grâce à lui, les parois séreuses des deux intestins sont appliquées l’une contre l’autre et bien coaptées, même au cas où les pièces ne sont pas emboîtées à fond.

Quelques instants sont consacrés à bien disposer les anses intestinales, et à ramener par dessus le grand épiploon. On referme sans drainer. Peut-être, à Pexemple de certains chirurgiens, pourrait-on recouvrir lanastomose d’une très étroite lanière de gaze qui reste à la partie inférieure de la plaie. Cette toute mince mèche de drainage doit être enlevée le deuxième jour; c’estlà une précaution peut-être inutile, car on ne doit pas refermer le ventre sans être bien sûr du bon accolement des parois intestinales.

Toutes ces différentes manœuvres demandent très peu de

temps, ét, sans précipitation, l’opération peut être exécutée en une trentaine de minutes.

Ce procédé d’anastomose est rapide, il n’expose pas au choc autant que les autres opérations intestinales. La cavité du tube digestif reste ouverte dans le-minimum de temps possible. Aucun liquide septique ne doit s’écouler par les boutonnières pratiquées à l’intestin.

Cest là une condition de bénignité remarquable et qu’aucune autre technique ne peut présenter au même degré. De cette anastomose vivement exécutée, sont justiciables des malades même affaiblis ; elle est simple et facile à exécuter. Tout chirurgien, même peu spécialisé, peut l’accomplir et réussir pourvu qu’il soit soigneux et aseptique.

Modifications du procédé. — Æntéro-rectostomie après résection de l’anse oméga et du détroit supérieur. — Quand le rétablissement de la continuité de l'intestin par Pentérorrhaphie est impossible, l’entéro-rectostomie est indiquée et 1l est facile de l’exécuter.

Dans un premier temps, on ferme, comme dans le Madelung, le bout inférieur rectal par invagination. Ce cul-de-sac done pourra recevoir la pince porte-bouton qui déprimera sa paroi antérieure. ;

Il faut chercher alors, s’il est possible d’aboucher sur la saillie que dessine la pince, le bout supérieur de l’intestn. Si l’adossement est aisé, on pratique de préférence l’anastomose sigmoïdo-rectale. Le bouton femelle est enchâssé dans le bout supérieur, qui est bien serré autour du collet de son cylindre, par un surjeten cordon de bourse. I ne reste plus alors qu’à exécuter l’emboftement des

deux pièces. Ce procédé, le plus simple, n’est pas toujours possible. Il faut quelquefois aller chercher la dernière anse iliaque, et sur la pince porte-bouton, introduite dans le culde-sac rectal, pratiquer liléo-rectostomie, toujours bien préférable à anus artificiel.

On peut être embarrassé sur la conduite à tenir au sujet du bout sigmoïde que l’on n’a pu réunir au rectum. Il n’est peut-être pas prudent de Pabandonner ainsi dans le ventre ou même d'en pratiquer exclusion totale à laquelle von Baracz (1) semble avoir définitivement renoncé.

Nous avons donc conseillé d’étrangler, par le procédé de Mosetig, Morrhof, la lumière de liléon au-dessous de Panastomose et de fixer à la peau, l'extrémité iliaque du côlon ainsi sequestré en laissant ouverte une petite fistule. Cette fistule de sûreté laissera suinter seulement les sécrétions propres de la muqueuse intestinale souvent peu abondantes et susceptibles de se tarir après quelque temps (2).

$2. — Exelusion de l'intestin.

L’anastomose intestinale permettant la libre circulation des matières, met fin aux crises douloureuses, dues à l’obstruction chronique et prévient les terribles complications de l’occlusion intestinale. Une grave objection lui à été faite. La dérivation du contenu intestinal n’est pas obtenue complètement. Une certaine quantité des matières reflue en amont de la nouvelle communication et s'écoule dans

(1) Von BARACZ. Comm. aw 12° Congrès international de Médecine de Moscou, (2) EISELSBERG. Locv citato.

l’anse intestinale malade. L’accumulation des scybales dans ce segment d’intestin presque oblitéré par la tumeur pourrait dans certains cas produire des accidents. Enfin le néoplasme ulcéré est toujours baigné de liquides et derésidus où pullulent les germes de la putréfaction. Le malade est donc toujours exposé aux complications septiques qui précipitent si souvent la marche du cancer de l'intestin. Après l’anastomose dans certains cas on n’a pas obtenu tout le bénéfice espéré : la cessation des douleurs et une amélioration notable de l’état général.

Von Hacker, et en France Chaput avaient proposé après l'iléo-colostomie d’oblitérer la lumière du gros intestin en amont de l’anastomose. Un ancien élève de Billroth, Salzer d'Utrecht reprend alors sur des chiens, le procédé de sequestration de l’intestin, déjà expérimenté par Hermann au point de vue purement physiologique, pour étudier la formation des matières fécales. — Reichel, puis Klecki font également des recherches à ce sujet.

On mène grand bruit en Allemagne autour de cette nouvelle méthode à laquelle on a donné le nom d’£xclusion ou d' Elimination de l'intestin (Darmaüschaltung). — Salzer précise ses indications dans les cas de tumeurs de l’intestin inopérables et les avantages qu'elle présente sur l’entéro-anastomose vulgarisée par von Hacker.

Reflux des matières vers la sténose rendu complètetement impossible.

Arrét des produits pathologiques sécrélés au niveau du rétrécissement et qui ne peuvent plus aller irriter l'intestin situé au-dessous.

Possibilité d’un traitement local de l'anse exclue ({raitement médicamenteux ou mécanique).

Il étudie aussi quatre procédés différents d'exclusion et distingue : |

L’exclusiontotale avecoblitérationdes deuxextrémites de l’anse séquestree.

Exclusion incomplète en laissant une fistule sur son extrémité distale.

Exclusion incomplète en laissant une fistule sur son extrémité proximale.

Exclusion incomplète, en ouvrant à ® peau les deux extrémités.

A la suite de ces expériences, Hochenegg, Franck, Obalinski, von Baracz et surtout Eiselsberg ontexécuté l’exclusion Comme intervention palliative dans les tumeurs de Pintestin qui paraissent inopérables. L’exclusion totale employée par von Baraez (1) et Obalinski est actuellement abandonnée. On est d'accord pour laisser l’anse séquestrée ouverte, et rattachée à la peau par une petite fistule. Cette opération a donné de bons résultats et avec moins de risques que l’entérectomie, dans l’anus contre nature, et dans les lésions inflammatoires ou bacillaires.

Quelquefois même la régression de la tumeur fut assez marquée pour encourager l’opérateur à intervenir de nouveau et à tenter la résection. L’exclusion a été employée aussi dans le cancer. Nous joignons ici le résumé d’une intéressante observation de von Eiselsberg (2) à qui nous avons emprunté tous ces détails sur l’historique de la Darmaüschaltung.

(1) VON BARACZ. Comm. au 12 Congrès international des Sciences médicales tenu à Moscou, 1897.

(2) VON EISELSBERG. Wiener Klin. Wochens., 1895, p. 201. Archivf. Klin,. Chir., 1891, 12 Congrès int. des Sc. méd., Moscou, 1897.

OBSERVATION. — EisezsBerc. Wien., Klin : Wochens., 1895, p. 201. — Il s’agit d’une femme de 27 ans, mère de 3 enfants. Depuis le deuxième accouchement, elle a des crises de coliques de la région cæcale revenant 2 ou 3 fois par jour. Depuis le troisième (oct. 1891), elles sont à la fois plus vives, plus fréquentes et plus durables, s’exaspérant après les repas, rendant, la nuit, tout sommeil impossible. Constipation opiniâtre.

Entre à la Clinique d’Utrecht en mai 1894. On constate une tumeur plus grosse que le poing au niveau du cæcum, dure, inégale, elle est très sensible à la pression.

Après force laxatifs et lavements, laparotomie le 5 juin 1894. On voit une tumeur carcinomateuse du cæcum, s'étendant largement sur le côlon ascendant, adhérente aux parois pelviennes, à la portion terminale de l'iléon et à l'ovaire droit ; elle est très difficilement mobilisable: Étant donnés : 1° l’état très affaibli de la malade, 20 le nombre des adhérences faisant craindre des hémorrhagies, on se résigne à ne faire que l’exclusion par la méthode de Salzer.

On comprime l’iléon en amont des adhérences, et on le sectionne. On comprime le côlon ascendanten aval des adhérences, eton le sectionne. On abouche l’iléon sain à la partie supérieure du éôlon ascendant en excluant la tumeur, par la suture du Wœlîfler, après avoir coupé l’iléon sur son bord adhérent pour agrandir sa lumière et pouvoir l’adapter à celle du colon.

On ne peut a boucher les 2 bouts du segment iléo-colique exclu à la plaie ; on les ferme, après avoir fixé à la paroi une partie de la paroi antérieure du côlon exclu, partie saine et qu’on amenait facilement à la plaie.

eux jours après des symptômes de péritonisme déterminent à ouvrir cette paroi du côlon exclu ; immédiatement les phénomènes péritonéaux disparaissent. |

Résultats. —Plus de douleurs, bon appétit, selles régulières et faciles. Au début, la fistule laisse. couler régulièrement des détritus cancéreux dans une sécrétion séreuse; plus tard l'écoulement se tarit.

Mort le 12 mai 1895, par suite des progrès de la tumeur qui finit par Sortir par la fistule, et'par localisations métastatiques dans le sternum, le Poumon, le foie, comme l'a montré l’autopsie.

Les Allemands prônent l’exclusion. En France, Boiffin et son élève Diet ont défendu l’entéro-anastomose.

Cette dernière intervention pratiquée par Papposition latérale selon la technique que nous avons exposée est d’une

exécution facile et rapide. L’exclusion telle que le conseille Eiselsberg est une opération plus longue et plus complexe : Il faut séparer la tumeur inopérable des parties saines et l'ayant ainsi soustraite à la circulation intestinale, on doit rétablir la continuité du tube digestif par une entérorrhaphie circulaire des deux bouts supérieurs et inférieurs de lintestin. En somme, c’est une résection de l'anse malade, mas une résection sans ablation. — Il reste ensuite, à fermer complètement ou incomplètement les deux extrémités de l’anse ainsi séquestrée selon que l’on veut pratiquer une exclusion totale ou partielle.

Les bénéfices sont plus considérables, affirme Eiselsberg. Le cancer étant mis au repos, à abri de toute irritation et surtout de toute infection par les matières, les complications infectieuses s’amendent, les douleurs s’apaisent, les hémorrhagies cessent et les troubles fonctionnels restent peu marqués jusqu’à la mort qui survient sans souffrances par généralisation.

D’autre part, dit-on, en France l’exclusion est une opération longue presque aussi laborieuse que lacure radicale et l’entérectomie vraie. Le malade encourt de sérieux dangers dans l'exclusion totale ou bien il doit se résigner à garder une fistule dans exclusion partielle. L’entéro-anamostose donne à moins de frais les mêmes avantages.

Nous ne pouvons conclure encore actuellement et tran cher la discussion.

L'expérience n’est pas faite encore à ce sujet et le nom-

(1) Certains opérateurs fermaient isolément les deux bouts, d’autres pour gagner du temps les suturaient l'un à l’autre, l’anse exclue prend alors la forme d’un anneau « ring formig ».

bre des faits publiés est encore trop peu considérable.

En tous cas la Darmaüschaltung paraît une ressource précieuse quand au cours d’une opération de cure radicale l’extirpation de la tumeur est trop difficile ou dangereuse. Il faut alors pratiquer lexclusion partielle en laissant ouverte à la peau une petite fistule de sûreté et réunir les deux extrémités de l’intestin resté sain en amont et en aval du cancer.

Quand il s’agit d’une intervention purement palliative, quand on veut seulement parer à l’occlusion intestinale, l’anastomose intestinale semble devoir être indiquée de préférence. On peut toutefois comme l’avaient déjà conseillé von Hacker et Chaput essayer d’étrangler la lumière de l’intestin et de barrer le passage aux résidus de la digestion. k

L'an dernier Mosetig Moorrhof (1) a indiqué un procédé

FIG. 11. — Procédé de Mosetig Moorrhof pour créer une exclusion partielle de l'intestin, en aval de l’anastomose,

très simple et que l’on doit essayer malgré l’échec possible de la tentative. Voici en quoi il consiste : l'intestin est

(1) Technique de la colostomie, Revue de Gyn. et de Chir. abd., 1897, p. 1031. Pr

serré avec une très grosse soie qui traverse le mésentère. Au niveau de la partie étranglée il se forme un profond sillon circulaire. Avec deux surjets à la soie supérposés on réunit et on accole les deux bords de ce sillon. On le rend aussi permanent par Padossement de la tunique séreuse. Lorsque l’anse de la soie circulaire aura coupé peu à peu les parois de l'intestin et sera éliminée dans sa cavité, l’intestin semble devoir rester fermé par une valvule ou plutôt par un diaphragme perforé, au centre, d’un tout petit pertuis muqueux. |

Dans les circonstances ordinaires l’extrémité supérieure seule du gros intestin est ainsi oblitérée. L’extrémité inférieure se continue toujours avec le reste dugros intestin et c’est par là que sont évacuéesles secrétions de la muqueuse intestinale. Quand on surajoute cetté modification à l’anastomose, le gros intestin se continue à la fois avec l’anse qu'on vient de lui aboucher et avec le segment malade qu'on a voulu séquestrer. |

Le tout offre grossièrement la forme d’un Y.

$ 3. — Colostomie, — Anus contre nature.

L’anus contre nature exécuté à la cocaïne et selon la méthode de Maydi-Reclus estune opération facile ethénigne. Au milieu des accidents d'obstruction, toutefois, on ne peut attendre la formation des adhérences et il faut ouvrir de suite l’intestin, après avoir soigneusement bordé par. le péritoine pariétal. Nous ne pouvons entreprendre la description des différents procédés employés avec ou sans éperon, selon que l’anus est établi provisoirement ou défini-

tivement. Quand il faut sur-le-champ pratiquer la colostomie, nous conseillons d'appliquer le tube de Paul (1).

L’infection et l’irritation causées par l'issue des matières peuvent compromettre, en effet, dans certains cas, la réunion de la plaie. On voit alors survenir de petits abcès au niveau des points de sutures et quelquefois même de graves phlegmons stercoraux. En hant l’intestin sur un tube de verre que prolongeait un conduit de caouchouc, Paul assura l’écoulement du contenu intestinal de la plaie abdominale.

Aiïnsi il put obtenir une réunion rapide et prévenir toute complication.

= Desguew et Reverdin ont également employé ce procédé. “

La colostomie est souvent la seule intervention palliative qu'il soit prudent d'exécuter chez des malades trop affaiblis ou sous le coup d'accidents aigus d’occlusion, alors que l'abdomen est surdistendu et lalaparotomie impossible, Elle a sauvé la vie à bien des malades, mais, faut-il ajouter, au prix d’une infirmité bien pénible, d'autant plus que l’anus artificiel devra être établi bien souvent sur le cæcum ou l’iléon.

On sait toutes les misères de l’anus cæcal. L’opéré est inondé par un écoulement permanent du contenu intestinal encore liquide et chargé de principes irritants ; source d’érythème set de douloureuses ulcérations, ilse complique souvent d’entérite et de prolapsus de la muqueuse. En somme Jusqu'ici, malgrél’emploi de pelotes compliquées et d'appareils plus ou moins ingénieux, le-sort du malade est

(1) PAUL, Bristih med. Jowrnal, 1892, t. I.

bien misérable. Malgré les procédés opératoires récents de Witzel et de Gleich (colostomie fessière en passant audessus ou à travers l’S iliaque), ou encore la pratique de Rydygier (torsion de lintestin sur son axe, à la façon de Gersuny), on n’a jamais pu obtenir jusqu'ict un véritable anus pourvu d’un sphincter et relativement continent.

L'établissement de l’anus contre nature doit donc être regardé comme une opération de nécessité. C’est seulement un pis-aller. A lheure actuelle, on doit chercher à faire mieux et il faut toujours, quand on le pourra, pratiquer l’anastomose intestinale.