A. — MÉTHODES OPÉRATOIRES

Les méthodes anciennes

Rappelons ici brièvement les indications données par : DE GRAEFE (1).

a) En présence d’une DÉVIATION LÉGÈRE faire la ténotomie partielle de l’antagoniste et l’avancemeñt du muscle paralysé. RE

b) En présence d’une GRANDE DÉVIATION faire la ténotomie complète et l’avancement. :

c) En présente d’une PARALYSIE ANCIENNE TRÈS ACCEN- TUÉE, faire la ténotomie dés 3 autres droits, la tête-devra se mobiliser, les yeux ne regarderont qu’en face,

a) À la suite de de Graefe, Giraud Teulon et Panas exposent sensiblement les mêmes idées. .

GiRAUD TEULON. — En présence d’une paralysie invétérée, faire la ténotomie et l'avancement.

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Lorsque le strabisme concomitant s’installe au cours d’une paralysie en régression, il conseille la ténotomie comme l'avait d’ailleurs dit de Graefe.

PANAS. — 1° En présence d'une PARALYSIE PEU AGCEN- TUÉE faire la ténotomie du muscle antagoniste du muscle paralysé. Mettre un fil conjonctival pour le maintenir dans cette position.

2° En présence d'une PARALYSIE PLUS AGCUSÉE faire la ténotomie et l'avancement.

3° En présence d’une PARALYSIE ENCORE PLUS ÉTENDUE ne pas opérer l’œil malade, car, dans ce cas, pas de rétablissement possible de la vision binoculaire , mais opérer l’œil sain. S'agit-il d’une paralysie du droit externe de l'œil droit ? faire une ténotomie du droit interne de l’œil gauche. Mais convergence insuffisante d’où diplopie croisée de près, faire également une ténotomie du droit interne, du côté opposé, enfin la section du droit externe gauche.

b) Lanpozr et EPeroN vont faire apparaître une nouvelle tendance, consistant à remplacer la ténotomie par l'avancement. | ë

EPeron (1) en arrive aux conclusions suivantes :

dans les faibles déviations faire l'avancement capsulaire. .

‘dans les fortes déviations faire avancement musculaire.

Mais c’est Lanporr (1) qui va être le grand défenseur de cette nouvelle méthode,dont voici les grandeslignes :

a) dans les PARALYSIES MUSGULAIRES LÉGÈRES OU MOYENNES, faire L'AVANCEMENT SIMPLE OU AVEC RÉSECTION : ON aug-

LES eu

mente ainsi, dit-il, l’action du muscle paralysé par son insertion plus antérieure, son étendue de déroulement augmentée, et sa tonicité açcrue par la résection. Les résultats en seraient excellents : restitution ad integrum dans des paralysies avec diplopie de plus de 20 degrés, excursion de l’œil opéré normale, vision binoculaire rétablie dans toutes les directions du regard, même dans la convergence. C’est l’opération de choix, En effet : si la ténotomie redresse l’œil, on a en plus une parésie du muscle opéré. S'il existait par exemple une parésie du droit externe gauche, la ténotomie entrainerait une diplopie croisée dans le regard à droite venant s'ajouter à une diplopie homonyme dans le regard à

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gauche. |

b) dans LES PARALYSIES PLUS GRAVES faire L’AVANCE- MENT DOUBLE.

Si l'avancement d’un droit externe paralysé était insuffisant il faudrait faire un avancement du droit externe du côté opposé, la convergence serait ainsi respectée, en même temps qu’un champ d’excursion et de fusion binoculaire parfaite seraient rétablis.

Il ne faudrait faire la ténotomie que sous conjonctivale et sans détacher le muscle de son insertion, et cela seulement au cas où le muscle antagoniste est contracturé et s’il y a cécité d’un œil.

À l’appui de ces théories il rapporte 7 cas de paralysies oculaires opérées avec succès par l’avancement.

Mais tel n’est pas l’avis de De Wecxer qui maintient l'utilité de la ténotomie, comme le montrent d’ailleurs les méthodes opératoires qu’il à données:

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1° En présence d'un strabisme avec paralysie complète du muscle et rétraction plus ou moins accusée de l’antagoniste. faire la ténotomie et l’avancement.

2° En présence d’un strabisme avec simple parésie musculaire, faire l'avancement et la ténotomie, si le premier temps s’est montré insuffisant.

3° Si la motilité du globe est revenue en totalité, mais si, par la rétraction de l’antagoniste s’est installé un strabisme concomitant, faire la ténotomie du muscle rétracté. Ç

Ainsi, sans être opposé à l’avancement musculaire, puisqu'il le pratique seul en cas de strabisme paraly- + tique léger, de Wecker a voulu réfuter les arguments donnés par Landolt contre la ténotomie et ce fut là le début de discussions interminables à propos de la ténotomie.

Discussions sur la Ténotomie

Pour Lanpozr (3) la ténotomie d’un muscle aurait un effet analogue à celui d’une parésie. Le muscle ténotomisé s’insérerait plus loin en arrière que ne le comporterait la contraction de son antagoniste à cause de la contraction du muscle ténotomisé, celle de son antagoniste, fa protusion du globe, et la contraction des ailerons tendus plus en arrière.

Il en résulterait :

une limitation considérable du champ d’excursion du muscle ténotomisé et une fausse projection avec di-

PARFONRY 3

LEA plopie s’il existait la vision binoculaire. Enfin l’antagoniste du muscle paralysé n’y gagnerait rien.

l'avancement au contraire aurait une action diamétralement opposée à celle d’une paralysie. L’excursion du globe oculaire du côté opposé à l’avancement

resterait intact, et serait même augmentée car l’antagoniste a gagné du tonus et de la longueur d'enroulement.

Ce à quoi ne Wecker & répondu :

dans un strabisme même d’intensilé moyenne, il est impossible de remettre l’œil en rectilude sans recourir à la ténotomie.

Le muscle ténotomisé reste in situ et l’on ne risque pas de créer une diplopie qui existait déjà. J

La ténotomie, dit-il, n’est pas, comme on l’a prétendu, une méthode aveugle. Elle peut se régler par une suture directement appliquée au tendon détaché pour en restreindre l'effet. Par contre il est possible de laccroître par une suture capsulomusculaire du côté opposé. Jamais enfin la diplopie ne reparaît une fois qu’elle a disparu après l'opération. Jamais non plus on ne constate de diplopie par insuffisance du muscle ténotomisé.

Mais LanpoLr (4) soutint sa doctrine dans des communications ultérieures, donnant à nouveau deux observations de strabisme. paralytique guéris par l’avancement et conclut en disant :

« l'avancement d’un muscle ne porte pas préjudice à son antagonisie, ni dans les mouvements associés, ni dans les mouvements symétriques.

On n’a jamais à craindre de donner trop de force à un

- an Me AE

2 6 = muscle avancé, attendu que la nature n’en use que cé dont elle a besoin ».

À la suite de Landolt, nombre d’ophtalmologistes adoptèrent ses théories.

SAUVINEAU, dans un travail sur les inconvénients de la ténotomie et les avantages de l’avancement musculaire estime que le dosage de la ténotomie serait chose difficile, l’effet immédiat étant facile à voir, mais l’effet tardif impossible à prévoir. Il rappelle que Parinaud et Schoen, craignant déjà les dangers de l’hypercorrection au cours de la ténotomie, préféraient rester un peu audessous de la correction parfaite.

. PARINAUD disait :

« À mesure qu’on prend de l’expérience on est de plus en plus frappé par les inconvénients de la ténotomie. En redressant l’œil, nous altérons l'harmonie des mouvements associés et détruisons la convergence ».

FrôenLica donnait aussi la préférence à l’avancement bilatéral, mais au cas où celui-ci se serait montré insuffisant, il aurait préféré la ténotomie à l'avancement avec résection.

Morais et Kazr surtout .ont insisté sur la défectuosité de la nouvelle insertion après ténotomie qui se ferait pour Kalt par l’intermédiaire d’un cal tendineux secondaire à l’inflamination.

Des connexions s’établiraient en effet par adhérence à la capsule, d’où la nécessité de ne pas la sectionner.

La ténotomie entraînerait en plus des complications d’ordreest hétique tels que enfoncement de lacaroncule,

agrandissement de la fente palpébrale et exophtalmie.

Aussi SAUVINEAU propose-t-il l'avancement bilatéral, soit capsulaire proposé par de Wecker, soit capsulomusculaire simple, soit capsulomusculaire avec résec-

tion.

20 Conclusions

Telles sont les principales critiques qui ont été faites à la ténotomie. Sont-elles justifiées et cetté intervention doit-elle être proscrite du traitement chirurgical du strabisme paralytique ?

En réalité, ces dangers de la ténotomie nous semblent exagérés, et s'ils se justifient par la théorie, ils nous paraissent beaucoup moins à redouter en pratique.

D'ailleurs les arguments donnés par de Wecker en sa faveur sont à notre*avis très exacts.

Jamais en effet nous n'avons constaté à la suite d’une

ténotomie de complications d'ordre esthétique, jamais de parésie du muscle ténotomisé entrainant une diplopie de nom contraire à celle qui existait. Mais la ténotomie nous a toujours permis, associée ou non à l’avancement, de supprimer la diplopie existante.

La ténotomie est loin d’être une méthode aveugle, pouvant entraîner une rétraction trop considérable du muscle. Il se forme très probablement de nouvelles insertions, là où a reculé le muscle, et très certainement des adhérences à la capsule. On sait d’ailleurs le rôle considérable joué par la membrane, la capsule et les ailerons dans la statique et la dynamique du globe oculaire.

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De plus, au cas où le muscle reculerait trop en arrière, il est toujours facile de le reprendre par un fil et de le fixer au point que l’on désire sur la sclérotique. Il. s'agit alors d’un véritable recul musculaire ayant toute la pré- Cision d’un avancement.

Enfin ces discussions entre deux hommes comme Landolt et de Wecker qui n’ont jamais abouti à les convaincre ni l’un ni Pautre prouvent bien que chacune de ces interventions a sa raison d’être dans le traitement du strabisme paralytique.

D'ailleurs de Wecker faisait l’avancement et Landolt ne dédaignait pas la ténotomie quand la nécessité s’en faisait sentir.

C’est d’ailleurs ce que l’expérience a prouvé puisqu’actuellement dans les opérations de strabisme paralytique d’intensité moyenne, la plupart des ophtalmologistes font la ténotomie et l’avancement. ;

Dans les paralysies légères par contre, l’accord n’est pas encore fait. Les uns font la ténotomie de l’antagoniste et s’en tiennent là si le résultat obtenu est suffisant, se réservant dans le Cas contraire de faire un avancement du muscle paralysé.

Les autres procèdent de la même manière pour l'avan- . cement, et, si celui-ci ne leur a pas permis de redresser l’œil, ils lui ajoutent, les uns, l'avancement du muscle homonyme de l'œil sain, les autres, la ténotomie de lan-

tagoniste du muscle paralysé. |

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Les méthodes récentes dans les paralysies légères

A — La ténotomie seule ou associée à l'avancement

Lewis en 1904 rapportait deux cas de paralysie du droit externe d’origine tabétique améliorés par l’opération.

La ténotomie des droits internes a donné dans ces deux cas un résultat cosmétique satisfaisant et rétabli la vision binoculaire dans une bonne partie du champ de fixation binoculaire.

Kuawr a proposé un nouveau procédé de ténotomie qui, joint à l’avancement en Y, lui aurait donné dans le strabisme paralytique de bons résultats. 1 rapporte 2 observations de strabisme paralytique opéré par cette méthode.

Dans un cas de strabisme convergent paralytique avec amblyopie d’un œil, il aurait obtenu un excellent résultat par la ténotomie et l’avancement. D'autre part, dans une paralysie presque complète du droit externe de l’œil droit avec diplopie, l’allongement du droit interne et l'avancement du droit externe auraienteu pour résullal la disparition de la diplopie et le rétablissement du champ d’excursion du droit externe jusqu’à 5o° vers la droite.

Fucas conseille la ténotomie seule, si la déviation est due à l’antagoniste, ou sinon associée à l’avancement.

Pour augmenter l’action de la ténotomie, il détache du muscle les expansions latérales, pose une suture secon-

L'ART Ve Mes

dant l’action de Pantagoniste, ou fait un avancement capsulomuseulaire de l’antagoniste.

Pour diminuer l’action de la ténotomie, il fait, en fermant la conjonctive, un large pli qu’il accroche à la capsule sous-jacente, ou suture par un fil extrémité du muscle ténotomisé à la sclérotique sur un point plus antérieur. |

Joux. M. Kanisrer, dans le strabisme convergent paralylique fait le plissement du muscle paralysé, plus rarement la ténotomie et l’avancement capsulaire ; dans le Strabisme divergent la ténotomie des deux droits externes et le plissement des deux adducteurs.

PouLarD et HARTMANN. — « 1° Faire le recul musculaire classique avec débridement large ;

2 Y associer les modes d'avancement les plus divers.

a) Avancement capsulaire avec plissement du muscle sans section tendineuse : soit par le procédé classique, souvent insuffisant, soit par le plissement du muscle isolé et disséqué.

b) Avancement musculaire avec résection à condition de tirer fort et de fixer solidement.

c) Avancement de la membrane sans toucher au muscle, ni à la conjonctive.

Luruer PETER a oblenu des résultats encourageants par la ténotomie et l’avancement dans le strabisme paralytique. Il rapporte 4 cas de paralysie du droit externe, opérés par cette méthode dont 3 ont été sensiblement améliorés,