ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Caractères généraux des lésions : leurs variétés Du pneumothorax. — De l’hémothorax

Caractères généraux.

Nous prendrons comme type de description la blessure qui nous intéresse : la plaie de la plèvre et du poumon par projectile d'artillerie.

La blessure peut être unique ; généralement ce sont des blessures multiples : à ce point de vue-là, mention spéciale doit être faite des blessures par éclats de grenade provoquant des plaies plus ou moins profondes et larges, d’une multiplicité très grande.

Les plaies sont :

Ou trans/firiantes, le projectile traversant le thorax de part en part, souvent d’un pôle à l’autre ;

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Ou borgnes. sans orifice de sortie, le projectile étant inclus dans la cavité thoracique ;

Ou en sélon avec le plus souvent l’orifice de sortie plus large que l’orifice de pénétration;

Ou bien encore la perforation est en écharpe (Delorme), le projectile attaquant le thorax obliquement avec orifices d'entrée et de sortie rapprochés.

Il est à remarquer que les petits éclats peuvent provoquer des plaies transfixiantes ou en séton et que les gros éclats provoquent en général de gros délabrements.

Etude des lésions.

1° PEAU ET TISSU CELLULAIRE. — Les plaies présentent des bords mâchonnés, éversés, rétractés, laissant à découvert les plaies profondes ; parfois on note de l'emphysème sous-cutané, d’autres fois les plaies sont béantes et au fond on aperçoit le poumon.

2° LÉsIoONS ossEusEs. — Très fréquentes, aggravantes, intéressent généralement les côtes, moins fréquemment l’omoplate, la clavicule, le sternum.

a) Lésions costales. — Fracture nette ou fracture avec esquilles, ces esquilles pouvant être entraînées à distance soit dans le poumon, soit dans les tissus avoi- ‘ sinants et être la cause d’hémorragies précoces abondantes ou d’hémorragies secondaires par ulcération des vaisseaux qui sont à leur contact (Latarget). Les délabrements osseux, parfois larges à l'orifice d'entrée, sont encore plus marqués à l’orifice de sortie.

b) Lésions de la clavicule. — Assez fréquentes, les esquilles pouvant être projetées dans le dôme pulmonaire

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ou venant léser les vaisseaux de la base du cou et surtout le plexus brachial,

… ©) Lésions de l'omoplale. — Constituent un facteur important de gravité en raison de l’éclatement esquilleux de cet os, dont les fragments peuvent se répandre à l'infini dans le parenchyme pulmonaire. Les gros délabrements de l’omoplate s’accompagnent toujours de lésions des côtes sous-jacentes occasionnant des plaies très graves.

d) Lésions du siernum. — Peu signalées’; toujours assez sérieuses par suite de l'ouverture plus ou moins large du médiastin.

3° LÉSIONS PLEURALES. — Peuvent n’intéresser seulement que la plèvre pariétale, soit que le projectile tombe en quelque sorte dans la cavité pleurale, soit qu'il détermine une plaie en séton au niveau des culs-de-sac inférieurs de la plèvre mais sans lésions du tissu pulmonaire. Dans le premier cas, les lésions sont très simples: on note une zone plus rouge, un petit placard hémorragique sous-séreux au point où la plèvre a été sectionnée ; dans le second cas, l’orifice de sortie disparait rapidement et on n’en retrouve la trace qu'à Paide du repère cutané, ce qui signifie que la réparation d’une section nette de la plèvre se fait par un travail histologique rapide.

Il en est tout autrement dans les plaies à thorax ouvert, dans lesquelles il ÿ a perte de substance séreuse ; elles s’accompagnent souvent de fractures de côtes. Leur réparation est marquée par un processus inflammatoire avec exsudation de liquide, constitution fréquente de fausses membranes aboutissant à des adhérences.

4° LÉSIONS PULMONAIRES. — Etudions successivement:

a) La plaie en sélon. — Le type en est la plaie

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transfixiante, ordinairement par balle ; on peut voir au point d'entrée du projectile une tache ecchymotique rouge qui s’efface vite en ne laissant souvent persister qu'une dépression légère avec aspect dépoli; le trajet intra-pulmonaire s’efface vite également ; quand le séton siège en plein lobe ou dans la région hilaire, il y a déchirure des vaisseaux et hémorragie consécutive pouvant être localisée dans le poumon ou se déversant dans la cavité pleurale; elle s'accompagne assez souvent de pneumothorax. Cette hémorragie comprime le parenchyme pulmonaire, le poumon se rétracte en commençant par les parties les plus déclives et se tassera autour du hile peu à peu refoulé par le liquide.

b) La plaie borgne. — Lorsque l’agent vulnérant : projectile, esquille osseuse, reste inclus dans le poumon, une sorte de loge se constitue; cette loge peut siéger au sommet, dans la région moyenne, à la base, être plus ou moins superficielle ou plus ou moins profonde. Un trajet ordinairement rectiligne, aux bords souvent accolés si la lésion date de plusieurs jours, conduit dans la loge qui se moule sur les corps étrangers, ceux-ci pouvant être de nature très variable, effectuant parfois une longue course dans le poumon, entraînés par le projectile.

L'intérieur de la cavité est recouvert par un mince exsudat fibrineux et la pression fait sourdre un liquide noirâtre peu abondant.

Tout autour on constate une zone d’ hémorragie diffuse constituée par une série de taches ou de placards dont la teinte va en dégradant vers la périphérie. Dans ces hématomes on voit fréquemment des: vaisseaux thrombosés. ;

c) La plaie par section large avec éclalement pulmo-

"#0 LAVE naire. — Ce sont des lésions rarement observées parce que les blessés qui en sont porteurs meurent sur le champ de bataille. Le poumon paraît comme éclaté, dilacéré, et le « parenchyme infiltré de sang a l'aspect d’une sorte d’éponge déchiquetée dont seule la charpente conjonctivo-musculaire a en partie résisté » (Grégoire).

À ces lésions peuvent s’en associer d’autres : les unes d'ordre purement mécanique sont le résultat de la compression qu’exerce le pneumothorax sur le poumon, phénomène auquel on donne le nom de co/lapsus pulmonatre S’accompagnant toujours d’atéleclasie ; les autres sont d'apparence inflammatoire et se localisent autour des foyers hémorragiques.

Le poumon, dégagé des fausses membranes qui l’en- {ourent, est flasque, mou, d’une teinte grisâtre, la surface extérieure étant plus foncée par imbibition sanguine: dans quelques cas on constate une zone assez étendue, rouge-violacée, sans élasticité mais de consistance rappelant la chair musculaire ; d’autres fois on rencontre autour des trajets, autour des loges contenant des corps étrangers, des zones de poumon assez résistantes au doigt, s’opposant à la compression de l’épanchement et offrant les caractères de la splénisalion pulmonaire.

D° RÉACTIONS PLEURALES. — La réaction de la plèvre est toujours le résultat d’une infection locale ou contiguë : les plèvres s’épaississent, des ponts filamenteux sont jetés d’une plèvre à l’autre déterminant des cloisonnements ; des adhérences se constituent. Parfois un gros caillot cruorique se trouve au milieu de ces adhérences, rouge quand il est récent, blanc quand il est ancien, d'aspect mucoïde et gélatineux, ne faisant nullement corps avec les fausses membranes.