ÉTUDE CLINIQUE

Symptomatologie. — Evolution.

COHEN chirurgicales et HStHEARE

Les symptômes cliniques sont d’une variabilité extrême, chaque blessé réalisant un type particulier. Nous décrirons avec Grégoire un type léger, un type moyen, un type grave.

a) TYPE LÉGER. — Symptômes atténués, phénomènes fonctionnels vite apaisés, caractérisés par de la dyspnée pouvant se produire d'emblée, le plus souvent lente et progressive : « Le blessé est frappé par le projectile, il ressent une sensation de piqûre ou de brûlure, s’arrète sur place, souvent il tombe » ; on le voit arriver au poste de secours la capote ouverte, débarrassé de ses cartouchières, de sa musette et tout ce qui peut gêner la respi-

ASAU) d' PE

ration, soutenu par des camarades et cherchant un

siège pour pouvoir reprendre haleine, car au repos sa dyspnée se calme pour s'accentuer presque immédiatement sous l'influence de l'effort.

L’hémoplysie se produit dans la moitié des cas. Quelques instants après le choc de la blessure, l'homme en toussant expectore du sang rouge, rutilant, quelquefois spumeux; la douleur, vive au début, se calme et ne persiste qu’en cas de lésions costales.

L'examen du blessé n’est pratiqué méthodiquement qu’à l’'ambulance : c'est là qu'on constate un symptôme d'une netteté absolue : l'immobilité du côlé du thorax lésé, par contraction des museles superficiels. La percussion donne une sonorité normale, l’auscultation révèle un murmure vésiculaire affaibli avec de gros râles ronflants bronchiques.

On peut constater en même temps des signes de pneumothorax peu marqué (tympanisme sous-claviculaire) et exceptionnellement les signes d’un épanchement liquide.

Le blessé n'a pas de fièvre, son pouls est un peu

rapide, ne dépassant jamais 100.

Inquiets pendant les premières heures qui suivent leur arrivée à l’ambulance, les blessés de poitrine légers, réchauffés, se calment et s’endorment; le lendemain déjà ils respirent plus librement, n’expectorent plus que quelques crachats foncés, bientôt noirâtres, qui disparaissent au bout de trois ou quatre jours.

Au bout dé huit à dix jours l'intégrité du parenchyme pulmonaire est redevenue absolue et ces blessés guérissent rapidement.

b) TYPE MOYEN. — Mêmes phénomènes que dans les cas précédents mais prenant très rapidement une inten-

sité plus marquée, augmentés par l'effort, la marche, les intempéries.

Le blessé est apporté pâle, les traits tirés, le facies fatigué, en proie à une dyspnée violente, mettant en jeu tous ses muscles inspirateurs accessoires, Il est angoissé, parle d’une voix cassée, demande en suppliant qu'on ne le bouge pas, préoccupé d’un seul besoin : trouver de l'air. |

L'hémoptysie peut persister plusieurs jours, le sang rouge est remplacé au bout de quatre à einq jours par du sang noirâtre, ce qui indique qu'à ce moment-là le poumon ne saigne plus.

Les phénomènes douloureux existent, mais s'ils persistent et s’accentuent, ils doivent faire soupçonner immédiatement une fracture de côte ou un pneumothorax.

La température est toujours au-dessus de la normale. Le pouls dépasse 120 à 130 pulsations à la minute, il est hypotendu, se remontant avee le repos.

c) TYPE GRAVE. — Les blessés graves sont en état de shock très marqué, leur visage est d’une pâleur livide, tout leur corps est effondré dans un relâchement complet : jambes allongées, bras inertes et pendants. La dyspnée est intense avec jeu de tous les muscles inspirateurs accessoires que scandent les battements des ailes du nez. Le moindre mouvement provoque la suffocation : le blessé exprime du geste qu'un poids l’oppresse, mais ne parle pas.

Le pouls est extrêmement rapide : 130 à 140 pulsations à la minute, à peine perceptible ; souvent se produisent des états lipothymiques et syncopaux entraînant la mort. Ordinairement la plaie ne saigne même pas.

Telle est la description clinique du blessé grave à thorax fermé.

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Les blessés graves à fhorax ouvert produisent sur l'observateur une impression encore plus profonde : on les voit inondés de sang et ils se révèlent à nous par une {raumatopnée plus ou moins bruyante, soit que l'orifice extérieur de la plaie étant large, l'air entre en causant un gargouillement, soit que l’orifice étant petit et surtout antérieur, l’admission de l'air ne s’accompagne que d’un pelit sifflement. :

Quel que soit le type clinique que nous offre le blessé, ‘1l peut avoir de l'air, du sang dans la plèvre ou présenter les signes d’une lésion pulmonaire.

Symplomatologie du pneumothorax. — C’est le plus souvent la symptomatologie du pneumo-hémothorax. À l'inspection: ëmmobilisation du côté louché avec voussure ; à la percussion en avant: tympanisme à tonalité plus ou° moins élevée ; à l’auscultation : souffle amphorique dans la région hilaire, bruit d’airain de Trousseau.

Symplomatoloqie de l’hémothoraæx. — Les signes de l’hémothorax sont au début intimement associés à ceux du pneumothorax, puis peu à peu ils s’accusent: ce sont ceux des épanchements pleuraux; on les saisira par l’auscultation qui nous permettra ainsi d'affirmer l’existence d’un épanchement liquide: absence de murmure vésiculaire sur une zone plus ou moins étendue, souffle aigu, lointain, surtout expiratoire et plus net dans la région hilaire, égophonie, pectoriloquie aphone. Le signe du sou de Pitres donne un bruit clair, limpide, argentin, paraissant se produire au voisinage de loreille.

La ponction exploratrice pratiquée en pleine zone mate, faite avec méthode, a une valeur de premier ordre; on s’aidera également de l'exploration radioscopique.

Symplômes pulmonaires. — Les hématomes pulmonaires se révèlent à l’auscultation au sommet, dans la

région moyenne, dans l’aisselle ou en avant par des bouffées de râles à timbre plus ou moins sec, sans souffle, et dont l'importance, les caractères sont liés à la quantité de sang qui infiltre les alvéoles ou qui s’expulse par les bronches. L'examen radioscopique achève de les localiser.

Evolution des plaies pleuro-pulmonaires

Chaque blessé fait son type clinique particulier, les

* cas bénins guérissent vite et évoluent comme si le pou-

‘mon n'avait pas été touché. Cette évolution favorable se

fait même chez des blessés qui ont gardé un projectile inclus dans le poumon.

D’autres fois le blessé expulse quelques crachats sanglants et on constate à l’auscultation un foyer pulmonaire qui s'éteint vite au fur et à mesure que la traînée hémorragique se résorbe ; dans d’autres cas, les lésions intéressant surtout la plèvre, ce sont des frottements qui apparaissent.

Le pneumothorax total ou localisé évolue d'ordinaire assez vite, en dix ou quinze jours, exception faite pour le pneumothorax suffocant qui constitue une complication très grave. Quant à l’épanchement, s'il est peu abondant, il se résorbe d'ordinaire simplement sans ponction en quinze ou vingt jours, ou bien si l’on ponctionne vers le douzième jour il ne se reproduit plus. Cependant il est des cas où l'épanchement, peu abondant dans les premiers jours, augmente progressivement; d’autres fois il paraît stationnaire, mais vient-on

L'RD fc à le ponctionner, le liquide se reproduit, l’état général ne s'améliore guère et la fièvre reprend par poussées, le blessé étant incapable de se lever.

La ponction exploratrice pratiquée donne un liquide chargé d'un exsudat fibrineux qui n’est que la réaction de la plèvre contre le sang épanché. On est parfois obligé de renouveler la ponction évacuatrice, mais peu à peu, dans dans un laps de temps qui varie de un mois à six semaines, tout rentre dans l’ordre, le blessé présentant simplement pendant assez longtemps un peu de gène respiratoire. Cette réaction séro-fibrineuse est plus ou moins intense et les différents types cliniques correspondent à ses différents degrés d'intensité.

On a noté enfin des cas où l’épanchement se reproduit avec ténacité, incoagulable, sans trace de réliculum, toujours hémolysé comme si la plèvre, capable de transsuder une sérosité albumineuse, élait incapable de résorber l’épanchement.

Complications chirurgicales des plaies de la plèvre et du poumon

Les complications chirurgicales sont produites, soit par l’exagération d’un symptôme normal comme l’hémoptysie ou l’'épanchement pleural, soit par l'apparition de phénomènes nouveaux, elles sont alors mécaniques, soit par des lésions de voisinage. Ou bien elles sont provoquées par l'introduction d'agents microbiens dans la plaie, devenant infectieuses.

A) COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES. — 1° Hémopiysie

a OR secondaire ou tardive : elle apparaît entre le quinzième et le vingtième jour et revêt des caractères d’une gravité exceptionnelle : subite et inattendue, elle a pour cause l'augmentation de la tension sanguine ou le déplacement du caillot de la plaie vasculaire, à la suite d’un effort brusque, d'une émotion vive.

Quand elle est /ardive, c'est qu'un corps étranger inclus dans le poumon lui donne naissance, mais elle est alors beaucoup moins soudaine et rétrocède après l’ablation de l'éclat.

2 L'hémothorax secondaire. — Complication plus rare.

B) COMPLICATIONS MÉCANIQUES. — 1° L'emphysème sousculané, complication grave si l'emphysème se généralise, se voit dans le cas de plaie avec thorax fermé ; début brusque.

2 Le pneumolhorax suffocant, complication immédiatement très grave; les blessés qui la présentent meurent en général aux postes de secours avant qu'on ait pu les transporter plus loin.

3° Les fractures du squelette thoracique, très fréquentes; le plus souvent ce sont des fractures avec débris esquilleux dont chaque esquille devient à son tour un projectile qui pénètre dans la plèvre ou le poumon.

Ces esquilles osseuses intra-pulmonaires occcasionnent des complications graves à cause de l'infection qu'elles propagent, et, même si elles ne sont pas infectées, elles provoquent autour d'elles une réaction inflammatoire pouvant aboutir à la suppuration.

C) COMPLICATIONS DE VOISINAGE. — Le péricarde, le cœur, le canal rachidien, la moelle, le diaphragme, les organes intra ou extra-péritonéaux peuvent être atteints

CR à par le projectile en même temps que la plèvre ou le poumon; des symptômes cardiaques, médullaires ou abdominaux apparaissent alors concurremment.

D) COMPLICATIONS INFECTIEUSES. — Comme toutes les plaies de guerre, les plaies de la plèvre et du poumon sont souillées par les germes que l'on rencontre habituellement ; tous les projectiles entraînent avec eux du perfringens en même temps que les microbes ordinaires de la suppuration.

La plaie par éclat d’obus de petite dimension est souvent stérile ; au contraire, les gros éclats d’obus amènent toujours une infection grave due aux anaérobies qui se développent soit dans l’hémothorax, soit dans le tissu du poumon blessé, soit dans le poumon et la plèvre du côté opposé.

L'infection précoce est toujours grave ; elle se manifeste sous la forme de gangrène gazeuse pleuro-pulmonaire, complication très grave mais exceplionnelle, ou bien sous la forme de broncho-pneumonie à foyers multiples. On peut constater encore l’abcès du poumon se développant autour d’un corps étranger ou d’une esquille.

La plèvre peut s’infecter de dehors en dedans ou de dedans en dehors, secondairement à une suppuration des deux plans de la paroi ou secondairement à un foyer pulmonaire septique qui se propage à la séreuse ; nous assistons alors à la formation d’une pleurésie purulente précoce par linfection de l’hémothorax par les agents infectieux ordinaires : streptocoque, staphylocoque, tétragène.

Cette pleurésie purulente peut n’apparaitre que {ardivement et faire croire à un hémothorax avec fièvre à infection commençante.

Complications médicales des plaies de la plèvre et du poumon

Des phénomènes inflammatoires peuvent venir se surajouter et compliquer la lésion mécanique produite par le projectile et l'hémorragie, se présentant sous des aspects cliniques divers :

Poussées congestives apparaissant autour de la zone qui correspond au trajet du projectile ;

Congestion pulmonaire massive d'allure subaigue :

Réaction marquée de la plèvre sous la forme de frottements pleuraux perçus au niveau de la plate ;

Symphyse pleurale très étendue et précoce.

Enfin, il faut signaler encore, comme complications pouvant se révéler au cours de l'évolution des plaies pleuro-pulmonaires, la pneumonie et surtout la bronchopneumonie.

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0e ee mortalité dans les plaies de poitrine d’une façon considérable.

Il faut reconnaître que le grand précepte de la chirurgie de guerre étant la prophylaxie de l'infection des plaies, le seul moyen de prévenir les accidents septiques est de les débarrasser des corps étrangers, de procéder à l'ablation du tissu mortifié. On doit s'inspirer du même principe dans la chirurgie du poumon et pratiquer l’extraction des corps étrangers intra-pulmonaires pour éviter l'infection des plaies de guerre de cet organe.

Il est vrai que l’on peut objecter que la gravité de l’acte opératoire doit entrer également en ligne de compte. Nous verrons dans le chapitre suivant que certains opérateurs ent été moins hardis dans leur technique par crainte des suites opératoires. Mais l’idée nouvelle qui a désormais une valeur pratique indéniable se trouve résumée, dans cette phrase lapidaire de Pierre Duval : « La chirurgie du poumon rentre dans les DE cés de chirurgie générale. »

. « La crainte du pneumothorax avait seule jusqu'à présent limité le champ de la chirurgie pulmonaire. Or la chirurgie de guerre nous a triomphalement montré que la pratique déjà ancienne et bien française du pneumothorax large et total comporte une réelle bénignité... Le poumon n'est plus cet organe redoutable qu'il était avant cette pratique de la chirurgie de guerre... »

« On peut sans danger particulier, par une thoracotomie large, attirer un lobe pulmonaire hors du thorax, l’extérioriser, comme une anse intestinale hors de l'abdomen, se livrer sur lui à toutes les manœuvres nécessaires, incision, résection partielle, suture, le remettre en place et fermer complètement le thorax. »

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Est-il nécessaire d'enlever tous les projectiles intrapulmonaires ?

La question est controversée. Il est des projectiles intra-pulmonaires qui sont bien tolérés et ne paraissent occasionner aucune gêne organique. Mais est-on jamais sûr qu'un jour ou l’autre des complications infectieuses ne se produiront pas? Doit-on perdre de vue ces «pleurésies purulentes traumatiques avec toutes leurs séquelles? Et, pour éviter primitivement une intervention simple, n’est-on pas obligé souvent par la suite d’avoir recours à des opérations mutilatrices grosses de conséquences ?

Nous en arrivons donc à nous demander tout naturel- Jement quels sont les corps étrangers intra-thoraciques susceptibles par leur présence de provoquer des accidents graves ? |

La réponse à pareille question est peu aisée. On peut dire d’une manière générale que tout projectile intrathoracique quine provoque aucun signe physique inquiétant : hémothorax ou hémoptysies abondantes, peut, sans inconvénient, être laissé en place.

Or les projectiles bien tolérés sont en général de petites dimensions, étant admis qu'un éclat qui atteint la dimension d’une noisette est un gros projectile. Bien que ces affirmations n'aient rien d’absolu, il semble se confirmer que presque tous les exemples de complications graves en cas de projectiles inclus se rapportent à des faits de volumineux projectiles.

Nous nous trouvons done en présence de deux thèses : l’une soutenue par les interventionnistes à outrance qui veulent que tout projectile intra-pulmonaire soit extrait immédiatement ou tardivement, la seconde préconisée par des interventionnistes moins rigides qui, se basant

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sur le fait que les plaies de la plèvre et du poumon par projectiles volumineux sont les moins communes, restreignent Jes indications de la thoracotomie à un petit nombre de cas.

En réalité il semble qu’il ÿ aurait lieu d’être éclectique, en admettant que chaque cas présente son indication spéciale, et qu'il ne vaut pas mieux enlever tous les projectiles sans distinction de propos délibéré, que de né pas les enlever.

Nous n’en saurions trouver une meilleure preuve que dans les conclusions présentées par MM. Soubeyran et Trillat. Ils ont publié une observation que nous leur empruntons et qui nous montre qu'il s'agissait d'un cas dans lequel la thoracotomie a été pratiquée par eux pour plaie pénétrante de poitrine par un pelit éclat d’obus, le blessé étant en état d’hémorragie très grave par suite de la lésion d’une veine ascendante du ligament triangulaire sous-hilaire gauche.

Nous en arrivons ainsi à établir les indications de l'opération hémostatique :

En présence d’un blessé de poitrine grave, le chirurgien se pose avec angoisse la question : Saigne-t-il ou bien l'hémorragie est-elle arrêtée ?

La recherche de la pression artérielle peut être alors de quelque secours, mais, quand le blessé arrive sans pouls, elle n’est guère possible; d'autre part il faut avoir à sa disposition un sphygmomanomètre ; le chirurgien se trouve donc embarrassé pour poser avec certitude l'indication d'une opération d'urgence pour hémostase.

Mais quand est passée la période relativement courte où la vie du blessé s’est trouvée en jeu, soit du fait de l’hémorragie, soit du fait du pneumothorax suffocant, le