MA 3 ANUS

danger qui le menace encore réside à peu près exclusivement dans les complications infectieuses. En les prévenant, le chirurgien modifiera assurément le pronostic dans un sens favorable, d'où nouvelles indications à l'intervention : intervention de nettoyage pour prévenir l'infection pleuro-pulmonaire.

Ces indications peuvent être fournies par la lésion pariétale : foyer de fracture costale avec esquilles libres susceptibles d’infecter la plaie sous-jacente ; par l’épanchement thoracique qui est un terrain de culture merveilleux pour les agents microbiens, et enfin par la nature des corps étrangers intra-pulmonaires (septicité très grande des projectiles d'artillerie ; P. Duval donne une mortalité de 29,5 p. 100 et Grégoire de 13 p. 100).

Pour MM. Duval, Launay et Grégoire, les indications de l'intervention immédiate sont basées sur :

1° La persistance du shock pleuro-pulmonaire ;

2 La persistance de l’hémorragie pulmonaire quelques heures après la blessure ;

3° La nécessité de nettoyer le trajet intra-pulmonaire comme on nettoie les plaies des parties molles.

M. Soubeyran affirme que lorsque le shock pulmonaire est trop marqué, qu’il n’y a pas de menace d’hémorragie pulmonaire persistante, il faut remonter les blessés avant d'intervenir sur le poumon ; que les hémorragies secondaires observées chez des hommes blessés depuis plusieurs heures sont très rares ; que la ponction évacuatrice de l'hémothorax apporte ,un gros soulagement. Les gros éclats doivent être enlevés primitivement, les moyens et les petits peuvent n'être enlevés que secondairement, sauf si ces derniers provoquent de grosses lésions pulmonaires avec hémorragies très graves nécessitant la thoracotomie exploratrice.

Toutefois, pour limiter le champ de la discussion et afin de ne pas sortir du cadre du sujet que nous nous sommes tracé, nous envisagerons uniquement les indications de l'opération d'urgence, celle que l’on doit pratiquer immédiatement pour les cas graves ; c'est avant tout l'opération hémostatique dans le cas de thorax ouvert.

Voici donc un de ces blessés graves : le thorax est ouvert, il saigne abondamment et l’hémorragie n’a aucune tendance à s'arrêter. Il est incontestable qu'il faut intervenir sans délai, car le blessé « se vide » peu à peu.

Mais en voici un autre dont l’hémorragie s’est arrêtée. Faut-il intervenir ? Le diagnostic est des plus difficiles.

Nous pouvons tirer certaines indications de l'état de shock : les blessés arrivent transis, à bout de souffle, après avoir marché de longues heures, dyspnéiques, le pouls rapide, ils ont un aspect lamentable et puis parfois, après quelques heures de repos, les phénomènes s'amendent. Donc, signes n'ayant pas grande valeur.

Nous pouvons rechercher la hauteur de la matité thoracique, mais qu'est-ce qui nous prouve que le sang continue à s’épancher, et d’ailleurs la compression du poumon n'est-elle pas le meilleur agent de lhémostase ?

Nous pouvons étudier les modifications du sang répandu dans la cavilé pleurale. Grégoire, Courcoux et Gross ont établi les constatations suivantes : « Si la ponction retire de la plèvre un liquide hématique qui coagule dans la seringue ou le tube à essai, la plaie pulmonaire saigne encore ; il faut opérer ; — si la poncetion retire de la plèvre un liquide hématique qui ne coagule pas dans le tube à essai ou la seringue, la plaie pulmonaire ne saigne plus, point n’est besoin d'opérer. »

En Le

Mais ces constatations ne reposent-elles pas sur une erreur d'interprétation et la coagulation du liquide retiré n'est-elle pas due plutôt à ce quel’aiguille a pénétré dans le poumon? {(P. Duval.) |

L’'élude de la pression sanguine, déjà signalée, nous fournit, quand les circonstances permettent de la pratiquer, une indication plus impérieuse : si la pression baisse graduellement, l’hémorragie l'emporte sur le shock et l'intervention est formellement indiquée (Lepage et P. Duval). |

Faut-il, comme le dit P. Duval, «risquer de laisser mourir le bleësé sans essayer de lui porter chirurgicalement secours, ou bien faut-il tenter de le sauver par une opération d'urgence qui comporte de grands dangers ? Dans l'impossibilité d'apprécier exactement les chances de vie ou de mort et dans l'incertitude que donnera pour chaque cas la thérapeutique active, les uns préfèrent toujours s'abstenir, les autres préfèrent toujours lutter jusqu'au bout en se chargeant d’un acte opératoire qui comporte une grosse responsabilité directe... Nous croyons aujourd'hui établi que l’hémostase directe du poumon dans les hémorragies immédiatement menaçantes des plaies de guerre sauve les 2/3 des blessés (70,6 pour 100 de succès). La thoracolomie avec hémosiase directe du poumon est donc le procédé de choix.»

La nécessité de l'intervention étant établie d’une part pour pratiquer l'hémostase et d'autre part pour fermer la paroi thoracique et prévenir les complications infectieuses, quand doil-on intervenir ?

Immédiatement pour les «thorax ouverts » mais en tenant grand compte toutefois de l'état du blessé: On doit le réchauffer, le remonter au préalable, traiter le

Co

shock sans cependant trop attendre, car la réaction septique du poumon est précoce.

Comment intervenir?

Nous abordons l'étude des différentes techniques opératoires qui fera l’objet du chapitre suivant.