CHAPITRE IV

è .- Exposé des différentes techniques opératoires

Du choix de celle à adopter

Pour atteindre le but qu’elle se propose, c'est-à-dire sauver la vie du blessé grave de poitrine, l'intervention doit être pratiquée le plus 16f possible après la blessure.

Il en découle que, pour obtenir ce résultat, l’installation d’un poste chirurgical avancé au poste de secours eût été indispensable pendant la guerre. Malheureusement, dans les conditions où se développaient les opérations militaires, une organisation de ce genre n'était guère possible, Nous devons signaler cependant que M. Depage l'avait réalisée à l’ambulance de La Panne, dressée à 2 kilomètres des tranchées, en vue de l'ennemi. Il avait réussi dans un secteur calme, mais nous doutons qu'il y soit parvenu dans un secteur agité.

Il n’en est pas moins vrai que, si l’on avait pu multi-

a nd ess

plier ces postes chirurgicaux avancés, l’on aurait sauvé l'existence de nombreux blessés de poitrine qu'un voyage long, effectué en auto sanitaire sur des routes défoncées, le plus souvent dans des voitures mal suspendues et parfois même à bras humains sur un dur braneard, achevaient de tuer en entretenant l'hémorragie.

La généralité des blessés de poitrine n’ont pu être soignés qu'aux ambulances de seconde ligne, la mortalité de ceux ayant succombé sur le champ de bataille ou dans les postes de secours, foudroyés par l’hémorragie,

s'approche du chiffre effrayant d'environ 25 pour 100! (P. Duval).

Quelles ont élé les différentes techniques opératoires employées ?

Signalons le premier en date (décembre 1914) le procédé de M. Mauclaire : /a 1horacolomie minima radioscopique pratiquée sur table, au niveau du projectile.

M. Marion publie en septembre 1915 (Presse médicale) sa technique opératoire qui consiste avant tout à repérer le projectile et à l’aborder ensuite par le côté où l’on aura le moins d'épaisseur de tissus à traverser.

1° Jncision parallèlement à une côte au niveau de la région convenable ; — ?° Réseclion costale sur une lon- gueur de quatre ou cinq centimètres de la côte la plus voisine en haut ou en bas :

3 l'ivalion du poumon (temps principal) :à l’aide de trois ou quatre catguts passés à travers le poumon, on fixe celui-ci à la paroi thoracique et le champ opératoire est ainsi constitué par un rectangle limité en haut et en bas par deux côtes, latéralement par les extrémités de la côte réséquée : — 4 Jncision du poumon en méme lemps que de la paroi thoracique ; — 5° Pénétration dans le poumon : on intro-

PMaur RAS

duit le doigt dans l’intérieur sans se préoccuper de l’hémorragie ni de l'introduction de bulles d'air. Le pro- Jectile est facilement senti à travers le parenchyme pulmonaire; — 6° Extraction du projectile: le projectile est saisi et ramené avec le doigt recourbé en crochet, ou bien on attire à l’aide de pinces de Kocher progressivement le parenchyme pulmonaire dans la profondeur duquel s'enfonce l'index, attirant en même temps le projectile, et, une fois le projectile amené à la paroi, on le dégage à la sonde cannelée ou au bistouri ; — 7° Plaie pulmonaire: on introduit dans la plaie, au milieu du poumon, une compresse imbibée d'acide phénique fort et par-dessus laquelle on place le pansement habituel.

Les suiles opératoires sont toujours extrêmement simples, les malades se levant en général trois ou quatre jours après l'opération. Au 4 ou au 5° jour, on retire le tampon et on le remplace par un pansement à plat.

M. Olivier, usant du procédé Marion et incisant dans le cas de suppuration autour du projeclile, se sert d’un artifice qui consisté à suturer par un surjet soigné poumon et plèvre costale, placer une mèche et suturer la paroi, ce qui constitue la /ivalion seconde ; on peut drainer, ce qui met à l'abri des complications pleurales (Lyon chirurgical, mai-juin 1918). |

M. Petit de la Villéon communique à l’Académie de médecine, en mars 1916, son procédé qui a pour but d'aller saisir le projectile pulmonaire à l’aide d’une pince introduite dans une boutonnière ouverte au niveau de l’espace intercostal convenable :

….Le projectile étant bien repéré à l'avance en projection et en profondeur, grâce à la radiologie, le blessé est placé endormi sous l'écran; le projectile fait ombre sur un point de la paroi thoracique. En dehors de ce

D RDA point, à deux ou trois travers de doigt, on pratique une étroite boutonnière à la peau seule et par celle-ci on introduit une pince fermée qui entre à frottement dur, et, suivant un trajet oblique sur la normale de projection, est dirigée sur le projectile. La pince ainsi manœuvrée pénètre dans le parenchyme pulmonaire, arrive sur le projectile, le mobilise et le saisit. L’extraction se fait alors et peut nécessiter, dans le cas où le projectile est de forte taille, un léger débridement de la boutonnière pratiquée dans la peau. Après l'extraction on ferme par un point de suture. Suites opératoires bénignes. Ces différents procédés nécessitent pour leur réalisation une installation et une instrumentation spéciales ne pouvant être exécutés que sous le contrôle radiographique. C’est le grand reproche que leur adresse P. Duval: il ne faut plus avoir de respect trop craintif du poumon et de la plèvre et opérer le poumon suivant les principes ordinaires de la chirurgie générale. TECHNIQUE DE P. DuvaL (décembre 1916) : 1° Zncision, le point d'incision étant déterminé à l’aide du compas de Hirtz ; 2° Réseclion costale sur une étendue de dix centimètres, avec écartement des deux côtes sus et sousjacentes par un puissant écarteur mécanique ; 3° Lorsque la plèvre pariétale est à nu et que sous elle on voit le poumon mobile, la tige du compas est remise en place, affleurant la plèvre elle indique le point pulmonaire où l’on doit intervenir, elle donne la direction à suivre et la profondeur intra-pulmonaire. En ce point même la plèvre est délibérément fendue et le poumon saisi avec une pince en cœur. Le pneumothorax total est produit, lent et progressif, sans aucun danger; lorsque le poumon est affaissé, la respiration bien calme, un cône pulmonaire est attiré doucement au dehors du thorax, on le

LE age t

palpe et le projectile est très facilement senti. On choisit alors le point où le projectile est le plus superficiel et on incise, l’incision étant aussi longue que nécessaire ; le projectile est extrait sans arrachement de tissu, l’incision est suturée et la sulure est :hémostatique. Le poumon est remis dans le thorax, libre, la paroi complètement suturée, l'air du pneumothorax est aspiré suivant la méthode de Quénu.

Tels sont les temps résumés de la thoracotomie pour extraction tardive. C’est une opération bien réglée, ne nécessitant pas d’effondrement au doigt du tissu pulmonaire, n’occasionnant pas d’hémorragie interstitielle et ne contribuant pas par la suite à la formation d'adhérences pleuro-pulmonaires.

La « thoracolomie d'urgence » nous intéresse davantage puisque cette intervention est la seule planche de salut des blessés de poitrine graves, de ceux qui ont besoin d’un traitement chirurgical immédiat :

Après l’incision et la résection costale faite comme précédemment, le thorax étant ouvert, l’hémothorax se vide par saccades ; à l’aide des pinces à cadre de Collin le lobe pulmonaire lésé est extériorisépar des manœuvres de bascule successives el reçu sur des compresses de gaze imbibées de sérum physiologique ; la plaie pulmonaire apparaît, le lobe immobilisé par pression manuelle de l’aide sur son lit de compresses, l'ouverture thoracique bouchée par une couche épaisse de champs pour supprimer les effets mécaniques de la traumatopnée. Si la plaie intéresse plusieurs lobes, ils sont successivement extériorisés de la même façon. En cas d’adhérences, on libère le poumon au bistouri ou aux ciseaux : on réalise l’hémostase par la suture du vaisseau lésé. La recherche des corps étrangers dans les plaies récentes

est moins facile que pour les projectiles anciens ; les renseignements donnés par la palpation sont moins sûrs: quand on perçoit le projectile superficiellement on l'extrait simplement, quand il est plus profond on incise en arrière sur lui et la plaie est suturée.

La plaie pulmonaire est ensuite traitée par l'incision ou la suture, cette suture devant être hémostatique et réaliser l'affrontement des deux lèvres à l’aide de points profonds qui entrent et sortent tout près des bords même de la plaie.

Le poumon suturé est replacé dans le thorax, la cavité pleurale est alors complètement évacuée du sang et des caillots qu'elle contient, grâce à un nettoyage et un assèchement soignés des culs-de-sac pleuraux. L'air est également évacué pas aspiration à l'aide d'une seringue mise en jeu au point d'incision, même fermée, en un point quelconque du thorax (méthode de Quénu).

La suture du thorax est faite aussi hermétique que possible plans par plans.

Pas de drainage : ni drain, n1 mèche. S'il se produit un épanchement septique, le traiter par la ponction ou l'incision.

Si la thoracotomie est pratiquée en dehors des orifices thoraciques d'entrée où de sortie des projectiles, qu'elle soit tardive ou d'urgence, il importe au plus haut point de traiter spécialement et complètement les plaies pariétales, afin d'éviter une infection secondaire de la plèvre pouvant compromettre les résultats de l’intervention. |

Les suites opératoires sont pénibles, le blessé souffre du fait du pneumothorax, se plaint, sa respiration est courte, saccadée, le pouls petit, l'hémoptysie est la règle.

Ce n’est qu'au bout du troisième ou quatrième jour qu'ordinairement la température s’abaisse, le pneumothorax se résorbe vers le sixième jour, on constate parfois l'évolution de plusieurs foyers de congestion pulmonaire, des frottements pleuraux localisés où généralisés ou même un épanchement séreux ou hémorragique se résorbant spontanément.

Certains chirurgiens, adoptant la méthode de P. Duval, discutent cependant l'opportunité du drainage. P. Duval en est l'adversaire résolu parce que, dit-il, ce drainage expose presque fatalement à l'infection secondaire; il permet l'entrée de l’air dans la cavité thoracique et cette pénétration de l'air extérieur provoque des troubles mécaniques du fonctionnement pulmonaire.

M. Soubeyran pense qu'après l'intervention sur le poumon il vaut mieux drainer la plèvre au point déclive, car dans la plupart des cas il a dû rouvrir la plèvre et la drainer (Bulletin de la Société de chirurgie du 15 mars 1919).

M. Roux-Berger estime que dans l’immense majorité des cas, opérés suffisamment tôt, il ne faut pas drainer. On ne drainerait que dans les cas où on tronve dans la plèvre un volumineux éclat d’obus, des fragments de vétements et un gros délabrement osseux, causes d'infection massive. Mais, dès que linfection nécessité une drainage, le pronostic s’assombrit, la guérison est retardée (Lyon chirurgical, janvier-février 1918).

Signalons enfin un autre procédé de thoracoltomie, celuide M. Le Fort:il fait une longue incision intercostale antéro-externe, puis sectionne un ou deux cartilages costaux, ce qui détermine un volet thoracique donnant un Jour intra-thoracique considérable. Le lam-

ps D} 0e beau rabattu, aucune modification n’est apportée à la cage thoracique.

Que penser de ces différentes méthodes?

Mettons tout de suite à part celle de M. Petit de la Villéon, qui, malgré les bons résultats incontestables qu'elle a donnés, est aveugle ; ce n’est pas un acte chirurgical, l'extraction à la pince enlèvé seulement le projectile et non pas les débris d'équipement, de vêtement, causes de l'infection. Elle est très séduisante en ce qui concerne les projectiles corticaux, mais n'est d'aucune utilité quand il faut intervenir d'urgence, elle ne s’applique pas aux « thorax ouverts ».

La méthode de M. Marion est simple et se recommande par la bénignité des suites opératoires. Elle permet, pour les projectiles profonds, d'opérer en deux temps : dans un premier temps, on va Jusqu'au corps étranger ; si l'extraction paraît dangereuse, on tamponne pour la reprendre quelques jours après : elle est alors grandement facilitée. Mais elle nécessite un repérage essentiel du corps étranger qui peut induire en erreur ; d'autre part, elle crée une zone d’adhérences solides. Elle n’est pas non plus une opération hémostatique.

La méthode de M. P. Duval est brillante, rapide, élégante, logique et rationnelle, elle est parfaite pour l’extraction d’un projectile siégeant dans la zone externe ; elle constitue le meilleur procédé pour atteindre les projectiles situés dans la région hilaire et obvier aux accidents immédiatement redoutables, elle est la seule à réaliser l'intervention hémostatique immédiate. Elle ne nécessite aucune instrumentation et installation spéciales et tout chirurgien expérimenté peut l’entreprendre même dans les conditions les plus défavorables. Son gros

inconvénient est le shock opératoire : les blessés sont plus shockés, mais qu'importe, quand ils ont la vie sauve ! |

La méthode de M. Le Fort occasionne un gros délabrement. Est-il bien utile et n'a-t-on pas tout le jour suffisant en se bornant à pratiquer la résection costale suivie de l’écartement ?