CHAPITRE III

À. — Redressements forcés

On doit toujours essayer le redressement forcé, quelles que soient les difformités des membres. Ce redressement doit être fait sans chloroforme. On tente d'abord la rectitude par les moyens manuels ; en cas d'échec on a recours aux moyens mécaniques. Nous avons vu que la bande élastique est d’une utilité et d’une simplicité incontestables pour redresser la flexion des hanches et des genoux : d’ailleurs ces régions se prêtent admirabiement à l’application de ce procédé.

. Mais aux pieds les difficultés sont tout autres. Nous ne pouvons passer en revue ici tous les moyens. manuels et mécaniques employés dans la correction des pieds bots, qu'il nous suffise de renvoyer pour tout ce qui concerne ce côté du traitement au Traité d’orthopédie du D' Redard, dans lequel le redressement manuel, selon le procédé de notre maitre, et la

tarsoclasie sont développés d'une façon parfaite.

B. — Appareils plâtrés

Les ‘articulations ayant été redressées par les divers moyens

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que nous a offerts la chirurgie ou bien par les seules manipu- Jations, il est nécessaire de fixer les membres dans leur nouvelle position normale par des aj-pareils appropriés.

L'appareil plâtré est de tous le plus simple et le plus utile; mais il ne faut pas lui demander plus qu’il ne peut donner : c’est un siaple agent de contention et de soutien. Il n’a jamais donné des résultats appréciables au point de vue du redressement, aussi n'est-il indiqué que lorsque les membres ont êté redressés soit par le redressement forcé manuel ou avec des machines, soit par les opérations chirurgicales.

Pour obtenir de l’appareil plâtré tous les résultats désiratles il faut qu il se moule admirablement sur les membres redressés ; qu'il soit solide et léger; enfin qu’il ne blesse pas le jeune malade. De la confection de l'appareil dépend le succès du traitement. Aussi croyons-nous utile de décrire ici en détails la méthode générale de la confection des appareils plâtrés telle qu’elle est employée au Dispensaire Furtado-Heine, dans le service de notre maitre le D' Redard.

Les appareils sont fabriqués avec des bandes plâtrées préalablement préparées dont la confection est fort simple et que nous allons exposer en quelques mots. La qualité du plâtre est à considérer, il faut l’'employer ni trop sec ni trop humide, du reste il se conserve parfaitement dans des boîtes en fer-blanc. Le plâtre à mouler estle seul dont on se sert. Les bandes, avant d’être platrées, doivent être roulées avec l’appareil destiné à rouler les bandes. Il est nécessaire de se servir de cet appareil, car les bañdes étant faites en mousseline chiffon, il serait impossible de les rouler assez serrées avec la main. Leur longueur varie entre 4 et 5 m. et leur largeur moyenne est de 0.05 cent.

Un métrage plus long donnerait un trop gros volume à la. bande une fois plâtrée, elle pourrait échapper des mains du chirurgien et, autre inconvénient à considérer, son centre ne se trouverait pas suffisamment imbibé d’eau lors de la confection de l'appareil.

On verse une certaine quantité de plätr> sur une table, no

pose la bande roulée au milieu, ayant le chef initial devant «SOÏ. On déroule doucement, avec la main droite on couvre de plâtre la partie étendue, puis on roule la bande comme si l’on voulait faire une bande à 2 globes. Au fur et à mesure que l’on déroule on couvre de plâtre et on roule jusqu’à ce que l’on ait atteint l’autre chef de la bande.

Il ne faut pas couvrir les bandes d’une trop grande quantité

de plâtre, cela donnerait un poids excessif à l’appareil et fati-

guerait inutilement le malade.

Lorsque l’on roule les bandes il faut serrer suffisamment ; quand on néglige cette précaution leurs tours superposés glissent les uns sur les autres avec la plus grande facilité, et elles

s’allongent comme une lorgnette sous la moindre pression de la

main du chirurgien.

Pour mouiller le plâtre il suffit de plonger les bandes dans l’eau tiède quelques minutes avant la confection de l'appareil : ellesse laissent rapidement pénétrer jusqu’à leur centre.

Il ne faudrait pas trop prolonger l’imbition, car le plâtre se

délayerait trop dans l’eau, et il n’en resterait pas assez dans la :

mousseline pour que l’appareii soit solide,

Après un grand bain, l’enfant est bien séché et saupoudré d’une légère couche de tale pour empêcher toute rougeur et excoriation provenant du frottement et de la sueur.

On passe à l'enfant un maillot très collant ou bien de grands bas, selon la région, en tissu dit issu des Pyrénées dont la partie moufflue est placée contre la peau. Ce maillot ou ces bas doivent être très longs de manière que, une fois l’appareil terminé, le tissu restant puisse être rabattu et collé sur le plâtre. L'usage de la ouate a été abandonné ; elle se déplace facilement et, en se tassant devient dure : ce qui favorise les plaies; en outre elle produit des irrégularités qui-empêchent le plâtre de se mouler d’une façon parfaite sur le corps du jeune malade. Tous ces inconvénients ont disparu avec le tissu des Pyrénées,

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pourvu qu’il soit très collant et que ses coutures soient peu saillantes. ,

La ouate entre le maillot etla peau, aux endroits faisant saillie, épinesiliaques, condyles, etc., est inutile (Ducrocquet) (‘), pour les raisons que nous avons développées. |

On trempe les bandes piätrées dans l’eau simple ordinaire jusqu’à ce qu’elles ne dégagent plus de bulles et on les exprime modérement. La première bande est la plus difficile à appliquer et de son application dépend la réussite de l'appareil. Ne jamais serrer, se contenter d’appiiquer la bande sans laisser aucun pli, surtout sur les bords, et toujours lisser de l’autre main ou faire lisser par un aide : tels sont les conseils primordiaux nécessaires à connaître. Trois ou quatre couches de bandes suffisent ordinairement : les appareils trop lourds fatiguant l’enfant. On sèche avec des serviettes chaudes. La bouillie de plâtre qu'on étend sur les appareils pour les rendre plus lisses ne sert de rien et se détache plus tard en fines lamelles.

D'ailleurs si l’application des bandes a été faite sans serrer, sans plis et en lissant point n’est utile ce badigeonnage plâtré consécutif pour obtenir des appareils sans aucune aspérité.

Aux endroits (aines, partie trochantérienne de lahanche, cou) qui doivent être particulièrement fortifiés, on emploiera de préférence des attelles faites en plusieurs doubles de tarlatane, trempées dans la bouillie de plâtre et légèrement exprimées, au lieu d'attelles en bois ou en zinc sur lesquelles la bande plâtrée ne colle pas ; celles-ci en effet partagent l’appareil en deux parties distinctes et nuisent à sa solidité. Ces attelles seront placées entre la première et la seconde couche de bandes.

L'appareil terminé, on le laisse sécher pendant vingt minutes environ, puis avec une serpette bien tranchante on dégage, selon les cas, sous les aisselles, au cou, aux parties génitales, partout enfin où il met obstacle à l’usage des membres, à la marche, aux besoins du malade. On rabat ensuite ce qui reste: libre du maillot sur le plâtre et on le colle à une certaine dis-

(1) Communication orale,

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tance des bords; leur tranchant a été d'ailleurs auparavant 'émoussé, en y promenant vivement les pulpes réunies du pouce et de l'index; grâce à ces petits soins, l’appareil ne coupera point et sera parfaitement supporté. P

Il faut veiller soigneusement, surtout chez les petites füles, à ce que l’urine ou les matières ne souillent l'appareil qui alors se ramollit et devient un foyer d'infection. Pour éviter ces inconvénients, on peut insinuer entre le tissu et la peau de la toile caoutchoutée (drap d'hôpital) et faire uriner les petites filles sur une éponge ou dans des appareils urinaires (appareil de Marfan). Une autre recommandation qui a aussi son utilité, c’est d'éviter l’entrée dans l’appureil, entre le tissu et la peau, de corps étrangers (plumes, sables, épingles à cheveux, ete.) qui produisent des excoriations et exigent le changement urgent du plâtre.

Dans la confection du corset plätré quelques détails sont nécessaires à connaitre. Pour ne pas gêner la respiration on met sur le maillot une couche de ouate large de dix à quinze centimètres, depuis la fourchette sternale jusqu’au pubis ; quelques auteurs ménagent une fenêtre, mais nous croyons que cette ouverture nuit à la solidité de l'appareil. Le corset plâtré doit toujours être fabriqué, l’enfant étant suspendu par la tête (collier, fléau, poulie) les bras ballants et surtout sans soutiens sousaxillaires. Cette position est facilement supportée par les jeunes malades. L'appareil doit prendre les épaules et descendre jusqu'aux épines iliaques antérieures et supérieures, ses points d'appui.

S’il s’agit de bottes plâtrées, on doit appliquer les bandes sur les cous-de-pied avec la plus grandè modération, à cause de la gène intolérable qu’elles apporteraient dans la marche ; aux tibias, où la peau recouvre directement les os sans interposition de tissu musculaire, les escharres sont à craindre, et par suîte application des bandes doit être particulièrement surveillée. Sous la plante des pieds, une semelle de liège recouverte de ouate peut être employée : cette semelle, bombée légèrement en ‘dos d'âne, surtout si le pied est plat, est appliquée sur le tissu

Late

et recouverte de bandes plâtrées : elle assure la contention du pied et facilite la’ marche. On a soin de laisser libre tous les orteils pour surveiller l’état de la circulation.

Dans les premiers temps les jeunes malades porteurs d’'appareils se plaignent constamment, surtout s'ils sont nerveux. Alors les mères s'inquiètent et réclament impérieusement l’enlèvement des appareils. Il ne faut pas brusquer les choses et obtempérer à leurs désirs, au risque de perdre tout le profit du traitement en cours. Il faut savoir attendre et patienter : car si l'appareil a été bien confectionné, il n’y a aucun danger de blessure quelconque. On examinera attentivement les endroits où l'enfant se plaint, surtout les bords de l'appareil et on rognera les parties saillantes, les épines oubliées. Si les douleurs continuent, ce n’est qu'après deux ou trois jours qu’on se résoudra à la triste nécessité d'enlever le plâtre et de chercher le corps du délit. Le plus souvent c’est un pli de la première bande qui indiquera la faute de l’opérateur ou bien la présence d’un corps étranger, quand ce n’est pas le caractère grognon de l'enfant et l'inquiétude inintelligente de la mère.

Plus tard les enfants sont tellement habitués à leur corset que nous en avons vu qui, avec leur plâtre, sautaient à la corde, faisaient même la culbute. Alors ils supportent allègrement toute escoriation à tel point que c’est l'odeur sui generis ou bien la tâche jaune grisätre, consécutive aux érosions, qui indique le moment d’enlever l'appareil.

Ces notions générales étant exposées, voyons les indications des appareils plätrés dans la maladie de Little ;

S'il y a simplement équinisme et flexion des genoux, après redressement, et pendant l’anesthésie chloroformique, on fait à l'enfant, avec les bandes préparées, des bottes plâtrées remontant jusqu’à la racine des cuisses.

Un procédé assez commode pour mettre le genou en recti-

tude a été excellemment décrit dans la thèse de notre ami le

D' Dambies, ancien Interne du Dispensaire Furtado-Heine (10). I] consiste, une fois l’appareil plâtré légèrement séché et encore:

malléable, à mettre une planchette de largeur convenable à la partie postérieure du membre inférieur et prenant appui sur le talon et l’ischion. On enroule, au niveau du genou, une

solide bande de caoutchouc qui embrasse l’articulation et la

planche ; on serre le plus possible de manière à appliquer le creux poplité contre la planche et à corriger ainsi la flexion ; puis on laisse le tout en place jusqu’à ce que le plâtre soit complètement sec et que par sa solidité il maintienne la correction.

Si l’adduction des cuisses existe, on met les bandes plâtrées jusqu’à 2 ou 3 centimètres au-dessus des épines iliaques antérieures et supérieures, embrassantainsi les membres inférieurs et le bassin ; les articulations seront placées dans une hypercorrection ; ainsi on mettra les jambes en rotation en dehors.

L'enfant porteur des seules bottes plâtrées doit marcher avec des béquilles ordinaires ou avec les béquilles sur roues de de Forest-Villard (voir plus loin). S’il est plâtré jusqu’au bassin, on doit le tenir étendu en mettant entre les genoux et les chevilles des planches de longueur variable qui les écartent au maximum.

La cyphose, si commune dans l'affection que nous étudions, est soignée plus tard par le port du corset plâtré, et seulement quand l'enfant est en état de marcher seul ou avec des appareils Spéciaux.

L'appareil plâtré, en même temps qu’il maintient la rectitude des membres, diminue la contracture des inuscles : c’est là une observation générale qu'ont fait la plupart des orthopédistes.

Une question reste à résoudre: après combien de temps faut-il enlever l'appareil ? Lebrun conseille le port de l’appareil plâtré pendant 10 à 12 jours seulement. Bradfort est du même avis. La Bonnardière prétend que l’immobilisatiou doit durer 30 à 40 jours, laps de temps que Lebrun juge inutile sinon nuisible. D’après Lorenz, l'appareil fixateur doit rester 6 à 8 semaines. L'expérience de notre maître le D' Redard lui a permis de fixer à trois semaines la durée de limmobilisation. Ce temps est assez considérable pour.maintenir la rectitude et diminuer la contracture, mais insuffisant pour

amener l’atrophie des muscles et l’ankylose des articulations, Lé