I. — Le siège de la lésion

Le siège le plus fréquent des deux anomalies intestinales est le côlon sigmoïde.

Le dolichocôlon est essentiellement une affection du côlon gauche. Pour White, dans 60 % des cas, il est localisé au côlon gauche ; dans 10 % des cas au côlon droit et dans 30 % des cas, il est total. Sur le côlon gauche, la localisation la plus commune est le sigmoïde.

Le sigmoïde est de même le siège de prédilection des mégacôlons segmentaires. La statistique de Patel, basée sur 173 observations, montre en effet qu’il s’agit de mégacôlons sigmoïdes dans 40 % des cas chez l’enfant, dans 71 % des cas chez l’adulte.

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I1,. — La lésion

Elle se présente dans les cas typiques avec des caractères très différents dans les deux affections.

A. — LE MÉGACÔLON.

Est caractérisé par une dilatation considérable et un allongement de l’anse avec hypertrophie des parois.

Morphologie. Situation. — L’anse mégacôlique est si volumineuse qu’elle se présente de suite après l’ouverture de l’abdomen, masquant parfois tous les viscères. Son aspect est blanchâtre, la séreuse ressemble à la paroi d’un kyste de l’ovaire (Tuffier), les bandelettes longitudinales, étalées et étirées, sont à peine distinctes. Sillons et bosselures ont disparu. L’ectasie est généralement énorme. Voici les comparaisons classiques : « L’anse dilatée figure assez bien une cuisse et une jambe fléchies » (Walker) ; « L’intestin est gros comme un estomac d’adulte » (Trèves). La circonférence mesure selon les cas 31, 35, 50, 60 cm. (chiffres de Fenwick, Wilkie, Trèves, Jaboulay). L’anse affecte souvent la disposition de 2 « sacs intestinaux verticaux parallèles », le premier s’élevant de la fosse iliaque gauche jusque sous le diaphragme, le deuxième descendant dans la fosse iliaque droite et le bassin. L’angulation est aiguë entre les deux segments ; parfois il n'existe pas d’angulation nette et « c’est une boucle volumineuse, allant d’une fosse iliaque à l’autre en passant par le thorax ».

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L’allongement de l'intestin dilaté est à peu près constant et presque toujours considérable.

Stase. Etat des parois. — La poche côlique est le siège d’une stase considérable. Le contenu intestinal est formé par des matières liquides ou solides, très fétides, très septiques. Les calculs stercoraux sont fréquents, durs, pressés les uns contre les autres ; on trouve même de volumineux fécalomes. L’observation que nous rapportons en est un bel exemple (Obs. VII) ; les radiographies et la photographie reproduites ici (fig. 7 et 9) montrent l’énorme volume du fécalome qui pesait 2 kg. 600. La paroi du segment mégacôlique est toujours très épaissie, cartonneuse, friable. L’hypertrophie est constante et marche de pair avec la dilatation. L’épaisseur est plus que double de l’état normal. Les chiffres rapportés chez l’adulte atteignent ou dépassent 10 mm. L’épaisseur du côlon de lObs. VII était de 1 cm. (l’épaisseur normale du côlon est évaluée à 1 mm. 2 chez l’enfant, 1 mm. 5 chez l’adulte).

La muqueuse est toujours profondément altérée, rouge, vascularisée, fréquemment ulcérée en certains points, parfois si nombreux que la muqueuse « semble rongée aux vers » (Fenwick). Histologiquement, on trouve « une modification profonde et une disparition totale de l’épithélium, une infiltration diffuse inflammatoire de la sous-muqueuse et de la couche musculaire ; une hypertrophie musculaire considérable portant surtout sur les fibres circulaires » (Duval).

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Les examens rectoscopiques et radiologiques traduisent fidèlement les particularités anatomo-cliniques.

Le rectoscope est enfoncé facilement à 8 ou 10 cm. puis éprouve une résistance due, semble-t-il, à la plicature recto-sigmoïdienne, à la terminaison brusque de l’anse ectasiée. Au-dessus, l’instrument s'enfonce dans une vaste cavité où il se déplace librement. La muqueuse est, selon les cas, congestionnée ou ulcérée, « mais il arrive fréquemment qu’on ne puisse observer son état parce qu’elle est tapissée en quelque sorte par des matières fécales ».

L'examen radioscopique sans préparation peut montrer une extraordinaire aréocolie occupant tout l'abdomen ou surtout sa portion gauche, et sur laquelle se détachent des lignes de directions diverses représentant les plis de la paroi côlique. Le lavement opaque exige l'emploi d’une très grande quantité de liquide, 5 à 6 litres. La substance opaque traverse le rectum et s’accumule dans une poche volumineuse et allongée dont les contours sont lisses et qui comprend généralement deux branches, qu’il faut dissocier pour ne pas les confondre. Après ingestion barytée, la substance opaque qui marque un temps d'arrêt avant l’angle splénique, apparaît dans l’anse dilatée au bout de 30 à 48 heures et forme une énorme masse opaque à niveau horizontal très mobile surmontée d’une volumineuse poche à air. La gélobarine reste longtemps

accumulée dans l’anse sigmoïde (8 jours, 15 jours, 25 jours).

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B. — LE DOLICHOCÔLON.

Le dolichosigmoïde est, dans sa forme typique, un allongement sans augmentation de calibre de l’anse, allongement d’où résultent les flexuosités des coudures anormales. Les coudures de ces anses allongées constituent un bon élément de définition, étant donné l'impossibilité d'apprécier « le seuil de longueur anormale du côlon sigmoïde ». Les variations individuelles de longueurs des côlons sont considérables et le sigmoïde est la portion la plus variable, allant, selon les auteurs, de 15 à 67 cm. (Trèves), de 35 à 45 (Jonesco), de 14 à 68 (P. Duval). Rouvière donne le chiffre de 40 cm. comme longueur moyenne. Ajoutons que, chez le tout jeune enfant, le côlon sigmoïde très long représente environ la moitié de tout le gros intestin ; à cause de sa longueur et de l’étroitesse du bassin, il est presque complètement logé dans l’abdomen. Les caractères particuliers du bassin et du côlon pelvien commencent, d’après Huguier, à s’atténuer à partir de 18 mois à 2 ans. Une définition anatomique ne peut donc suffire à caractériser un dolichocôlon : un côlon allongé peut n’entraîner aucun trouble clinique.

Morphologie. Situation. — Le dolichosigmoïde se présente à l’intervention comme une anse très longue et très mobile, à disposition variable : le plus souvent, c’est une boucle à coudures multiples, dont il est impossible de schématiser la forme ; parfois, elle représente un N dont le premier jambage est dans le flanc droit. Elle est en situation abdominale antérieu-

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re et haute ; le sommet de la boucle atteignant ou dépassant l’ombilic, débordant souvent vers la droite la ligne médiane. L’anse est de calibre sensiblement normal et régulier ; bosselures et sillons sont un peu effacés.

Stase. Etat des parois. — Après résection, on constate la présence dans la cavité intestinale d’une petite quantité de matière molle. La paroi est d’épaisseur normale ou légèrement augmentée (2 ou 3 mm.). La muqueuse apparaît macroscopiquement saine, sa coloration est d’ailleurs modifiée par les manœuvres opératoires.

Nous avons fait examiner histologiquement trois côlons sigmoïdes après résection (Obs. V, VI, X). La seule lésion peu intense mais nette que l’on retrouve dans ces cas est une sclérose de la sous-muqueuse.

Les examens endoscopiques et radiologiques donnent les renseignements les plus précis sur la lésion, en particulier sur l’état des parois et les caractères de la stase intestinale.

Le rectoscope pénètre facilement dans le sigmoïde jusqu’à 25-30 cm. et plus. La muqueuse est d’aspect normal ou bien d’aspect côlitique si la stase chronique a provoqué de l’inflammation. Elle est alors rouge, congestionnée, on peut voir des ulcérations superficielles.

L'examen radiologique est un procédé d’exploration capitale. L’examen direct peut montrer de nombreuses bulles gazeuses sous le diaphragme gauche. L'épreuve du lavement opaque fait constater la tolé-

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rance du côlon, sa capacité (toujours plus d’un litre) et permet de reconnaître sans hésitation l’existence du dolichocôlon, ses flexuosités, sa situation abdominale plus ou moins haute. Les bords sont généralement réguliers, sans bosselures, ou avec une segmentation peu marquée.

L'étude du transit a permis à MM. Chiray, Lomon et Wahl de mettre en évidence une particularité intéressante qu’ils décrivent sous le nom de « transit anarchique ». La stase ne se produit pas au niveau de l’anse dolichocôlique dont la traversée est au contraire accélérée : dans tous les examens, l’anse apparaît vide de matières et pleine de gaz ; la stase se produit en amont, dans le côlon transverse et le côlon droit, quelquefois en amont et en aval. Le transit total est retardé parce que la stase en amont de la lésion prolonge l’évacuation. Remarquons d’ailleurs que la baryte fait son apparition dans les selles vers la douzième heure ; mais les évacuations suivantes contiennent encore de la baryte pendant deux ou trois fois 24 heures.