À. — CHEZ L’ADULTE

Un mégacôlon diagnostiqué doit d’abord être soumis à un traitement médical : régime (suppression des farineux et des aliments capables de produire des déchets, végétaux) ; laxatifs et surtout lavements quotidiens, abondants, et portés profondément à l'aide d'une sonde suffisamment longue au lieu même de la rétention, à 20-25 cm. de l'anus ; on peut utiliser aussi les antispasmodiques, les lavements électriques, le massage abdominal.

Dans certains cas, — il s’agit alors plutôt de mégadolichocôlon que d’ectasie véritable, — le traitement médical peut suffire à lui seul : il amène une amélioration fonctionnelle appréciable ou, du moins, empêche la progression des signes et rend l’affection supportable et compatible avec une vie active.

Maïs, dans la majorité des cas, le mégacôlon vrai, typique, le traitement médical est inefficace. On conçoit aisément, connaissant les caractères anatomo-pathologiques de l’affection, qu'il soit impossible de guérir médicalement ces énormes poches côliques bourrées de matières, aux parois épaisses. Et les statistiques anciennes sont là pour prouver l’insuffisance des

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moyens médicaux : dans les formes avérées, où le traitement médical fut seul appliqué, il y aurait, pour Lowenstein, 88 % de morts, pour Neuebauer 93 %. Malgré un traitement rigoureux et longtemps maintenu, l'affection a une évolution progressive et inéluctable et expose le malade à la menace continuelle de l’occlusion aiguë.

— Avant de discuter l’opportunité d’une résection côlique, il faut, bien entendu, s’assurer que le mégacôlon n’est pas justiciable d’un traitement étiologique. Indépendamment de toute considération pathogénique, il est certain qu’il faut distinguer deux types étiologiques de mégacôlon : l’un, mégacôlon vrai, idiopathique, la maladie de Hirschsprung ; l’autre, mégacôlon symptomatique, dilatation du gros intestin, avec hypertrophie compensatrice, secondaire à un obstacle sus-jacent : c’est le syndrome de Hirschsprung. Cette distinction est communément admise aujourd’hui. Il faut donc toujours, en présence d’un mégacôlon, examiner l’anus et faire un toucher rectal. Ces examens permettent parfois des constatations utiles.

Rappelons qu’on a rapporté des cas de guérison de mégacôlon à la suite d’un traitement très simple : la dilatation anale. Cette intervention s’adressant soit à un spasme du sphincter anal (A. Hurst), soit à une contracture permanente et intense du releveur de l'anus (G. Lardennois). Bien entendu, ce traitement ne peut avoir d'efficacité durable que s’il s’adresse à des ectasies côliques modérées.

S’il existe une malformation anale, il faut d’abord

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la traiter. Dans notre Observation VIII (mégacôlon et anus vulvaire), le traitement chirurgical fut d’abord dirigé contre la malformation anale (réfection d’un anus périnéal. Dilatation aux bougies de Hégar). Ce n’est qu'après échec confirmé de ce premier traitement que fut décidée la colectomie segmentaire gauche.

Nous ne parlerons pas de la résection valvulaire qui a été proposée comme traitement étiologique du mégacôlon. Il est admis actuellement que ces valvules n’ont pas d’individualité propre et résultent simplement d’une plicature recto-sigmoïdienne. En fait, les cas sont rares où un traitement étiologique du mégacôlon est applicable avec efficacité.

On peut donc poser en principe qu’un mégacôlon classique doit, tôt ou tard, être traité par la résection côlique. Quelles sont les indications de l’acte chirurgical, c’est-à-dire dans quelles conditions cliniques le traitement chirurgical devient-il une nécessité ?

1° L'importance de la stase intestinale peut constituer à elle seule une indication à opérer. L’intensité de la stase peut être appréciée avec exactitude par l'examen radiologique du transit. Mais plus encore que le degré de la stase, signe banal de l'affection, c’est son aggravation qui importe : lorsque, malgré un ou plusieurs lavements par jour, les périodes de rétention deviennent de durée considérable et progressivement croissante, il n’y a pas à attendre davantage du traitement médical. D’ailleurs, une telle perturbation des fonctions intestinales n’est pas sans

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provoquer des troubles marqués de l’état général par auto-intoxication. L’amaigrissement, l’asthénie, les céphalées, l’insomnie pressent l'indication d'intervenir. L’affection, véritable infirmité, devient incompatible avec une existence normale et les malades, souvent atteints d’une véritable psychose dépressive, demandent d'eux-mêmes au chirurgien une atténuation de leurs maux (Obs. VIII).

2° Les crises passagères d’obstruction ou de subocclusion intestinale constituent, par leur répétition, une indication formelle à l’opération.

Ces crises sont fréquentes au cours de l’évolution d’un mégacôlon. Elles résultent en général d'une accumulation de matières avec rétention gazeuse plus ou moins importante, plus rarement d’une torsion incomplète qui se détord spontanément ou encore d’une coudure ; et il peut être d’ailleurs très difficile de distinguer le tableau clinique de l’obturation du tableau de la torsion incomplète.

Il y a arrêt des matières qu'aucun moyen médicamenteux habituel ne peut vaincre. Les gaz sont encore rendus, mais en petite quantité; mais surtout apparaît un élément anormal dans l’histoire du mégacôlon : la douleur. Certes, un mégacôlon non compliqué provoque des douleurs vagues, une gêne, une pesanteur abdominale, mais ici apparaissent des douleurs spasmodiques intermittentes, dues à la contraction intestinale. En plus de ces coliques, les malades présentent très souvent une douleur vive dans la fosse iliaque droite par distension cæcale. Des vomisse-

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ments apparaissent souvent, autre signe de complication au cours de l’histoire d’un mégacôlon. En outre, le météorisme augmente, des mouvements péristaltiques violents apparaissent, au contraire de ce qui se passe dans le volvulus complet. L’état général n’est que peu touché, car il s’agit d’obstruction basse.

En règle, la crise se termine après un temps variable de longues heures ou quelques jours, par une évacuation intestinale abondante. Mais ces accidents se répètent à intervalles plus ou moins éloignés et leur gravité va en augmentant. Parfois, l’obstruction, d’abord incomplète, se complète, et devient de l’occlusion.

- Ces crises d’obstruction passagère sont facilement rapportées à leur cause quand il s’agit — c’est le cas habituel — de mégacôlons diagnostiqués de longue date. Mais quand le mégacôlon n’est pas connu, il peut être difficile d'établir l’origine des accidents. La douleur du flanc droit peut évoquer l’idée d’une appendicite : cette hypothèse est facilement réformée grâce à l’examen radiologique. Mais le diagnostic peut rester hésitant, chez un sujet âgé, entre une obstruction par mégacôlon et une obstruction cancéreuse, et l’hésitation peut persister après examen radioscopique. En effet, certains cancers sténosants du sigmoïde peuvent produire une énorme rétro-dilatation du côlon sus-jacent et donner à l’examen sous écran des ‘images aériques ou hydro-aériques qui rappellent de bien près celle du mégacôlon. Faut-il utiliser le lavement baryté ? De récentes discussions à la Société de

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Chirurgie ont montré qu’il était permis de recourir à cette manœuvre — sous le couvert de certaines précautions — quand le simple examen sans préparation n'avait pas donné de résultats concluants. Le lavement opaque tranche la question. « Dans le mégacôlon, l’anse dilatée est facilement remplie ; dans le rétrécissement organique, le lavement s’arrête ou ne franchit que difficilement l’obstacle ».

Quelle conduite tenir en présence de ces crises d’obstruction ou d’occlusion incomplète par mégacôlon. Tant que l’occlusion reste incomplète (émission de quelques gaz, distension modérée) et passagère (cédant au bout de quelques jours), il est préférable d'attendre. On interviendra dans de meilleures conditions, à froid, après une ou plusieurs crises pour éviter là répétition d’accidents semblables ou l’occlusion aigué.

Mais il faut intervenir d'urgence si l'obstruction se complète ou si les signes rapidement menaçants font redouter un volvulus serré ou complet (arrêt absolu des matières et des gaz, météorisme énorme avec asymétrie abdominale, tympanisme très spécial, métallique, absence d’ondulations péristaltiques).

3° Les complications constituent une indication majeure du traitement chirurgical.

Complications rénales. — La pyélonéphrite est la plus banale et la plus fréquente des lésions rénales d’origine intestinale. Mais nous insisterons tout spécialement sur l’importance de la néphrite vraie qui peut compliquer la stase stercorale gauche par méga-

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côlon et dont les signes disparaissent après la cure chirurgicale de la lésion intestinale (Observ. VIII).

Compressions. — Des compressions diverses peuvent aggraver de façon menaçante l’évolution d’un volumineux mégacôlon : compression thoracique par refoulement du diaphragme par la tumeur avec accidents cardio-pulmonaires ; compression abdominale, veineuse (œdème), ou urétérale (hydronéphrose).

4° Les formes avec fécalomes sont par excellence des formes chirurgicales. Il est évident qu’il faut débarrasser le malade de ces volumineuses tumeurs stercorales, foyer d'intoxication continuelle, menace constante de compression et d’occlusion. L’extraction du fécalome par les voies naturelles a été préconisée, mais c’est une véritable opération ; elle nécessite une anesthésie générale et, après dilatation anale, le morcellement laborieux de la tumeur, directement ou à l’aide du rectoscope. Cette extraction peut être impossible, le fécalome étant inaccessible par l’anus. Enfin, cette méthode ne saurait constituer qu’un traitement palliatif et elle ne peut prétendre empêcher la formation, tôt ou tard, d’une nouvelle tumeur stercorale. Le traitement des mégacôlons avec fécalome est donc la résection côlique.

En résumé, chez l’adulte, les indications opératoires sont presque la règle.