OISE

Nous avons déjà dit ce que nous pensons de la méthode en trois temps, à résection retardée : nous lui préférons l’extériorisation avec résection immédiate.

c) LES FORMES AVEC FÉCALOMES

dans lesquelles les paroïs intestinales sont toujours profondément altérées, sont indiscutablement à traiter par la résection en deux temps. L’opération réalise à la fois l’extraction du fécalome et le traitement du mégacôlon.

d) LES CRISES D’OBSTRUCTION OU DE SUBOCCLUSION

Ce n’est pas le traitement du volvulus aigu que nous avons en vue, mais le traitement des crises d’obstruction ou de subocclusion intestinale, si fréquentes au cours de l’évolution du mégacôlon : le plus souvent, elles régressent spontanément et permettent d'opérer ultérieurement à froid. Mais parfois l’obstruction se complète et nécessite une intervention d'urgence. Quelle conduite tenir ?

En règle générale, il s’agit d’obstruction par accumulation de matières et de gaz dans l'anse ectasiée. L’obstruction s’est progressivement complétée. Le toucher rectal, combiné au palper, permet de constater la tumeur fécale avec ou sans fécalome. Si l’obstruction s’est complétée depuis peu de temps, si l’état général du malade est bon, l’opération la plus satisfaisante nous paraît la résection en deux temps. Mais si l’état général est sérieux et que l’on redoute l’importance d’une colectomie chez un malade affaibli, ster-

corémique, le mieux, à condition d'être sûr du diag-

me

nostic d’obturation, est de pratiquer un anus cæcal. Par l’anus cæcal, l'évacuation des matières reste minime, même après de grands lavages intestinaux. Mais l'évacuation des gaz sous tension est abondante et les phénomènes d’obstruction aiguë disparaissent. Ultérieurement, on pratique l’opération curatrice du mégacôlon. Seillié, dans sa thèse, rapporte 5 observations où les phénomènes d’obstruction cèdent rapidement après colostomie. Ce procédé, anus iliaque précédant la résection, a été employé avec succès par M. Fèvre et Folliasson pour un mégacôlon en obstruction chez un enfant de 4 ans.

Quand les accidents indiquent une torsion serrée et qui va en s’aggravant, il faut intervenir par voie médiane. Si le diagnostic de torsion est vérifié, la méthode préférable dans ce cas de torsion subaïguë, où l’état général du malade reste bon, est de pratiquer la détorsion ou la résection avec mise à la peau des deux bouts. C’est d’ailleurs bien souvent la seule opération possible : « Devant une anse qui sort du ventre, comme par explosion, il n’y a plus pratiquement qu’un parti à prendre : la résection, qu’il y ait gangrène ou non » (Miginiac). Dans certains cas, cependant, peut se poser l'indication de la simple réduction après détorsion, la résection étant faite à froid quelques semaines plus tard. La méthode n’est pas idéale, car le mégacôlon persiste et reste exposé à une nouvelle torsion (toute pexie est illusoire) ; mais c’est une méthode de prudence qui peut être réservée à des cas bien déterminés, chez des malades âgés, affaiblis, in-

capables de supporter une opération plus longue, et quand on trouve une anse tordue, sans lésion de sphacèle, et qui peut être réduite après détorsion.

Enfin, quand un doute existe sur la nature des accidents (obstruction complète ou torsion serrée), il faut d’abord passer par voie médiane pour explorer. On se comporte ensuite selon la lésion et l’état général du malade.