EXAMEN DES SUITES OPÉRATOIRES

Nous apportons onze observations de résection côlique segmentaire. La résection a été pratiquée trois fois pour mégacôlon (Obs. VII, VIII et XI), une fois pour mégadolichocôlon (Obs. IT), sept fois pour dolichocôlon. Quatre résections ont été faites par la méthode en un temps, sans dérivation ; deux par la méthode en un temps après dérivation ; cinq par la méthode en deux temps.

Suites immédiates

Pour chaque observation, nous avons noté, avec autant de détails qu’il était possible, les suites immédiates s’étendant du jour de l’opération au lever du malade : état du pouls, de la température, état général, évacuation des gaz, des selles. Il n’est pas possible de l’étude de ces suites opératoires de tirer des conclusions concernant la valeur respective de chacune des trois méthodes de colectomie employées (les cas sont trop peu nombreux et la même méthode peut s'adresser à des cas différents : par exemple, dans le

groupe des résections en deux temps, nous trouvons trois mégacôlons, un dolichocôlon avec adhérences et kystes épiploïques, un dolichocôlon en torsion partielle). Mais il faut retenir de l’examen de ces suites opératoires un certain nombre de considérations générales : les cas normaux, à suites simples, sont 1a rêgle. Les accidents et complications ne sont observés que dans trois cas (un décès par complication pulmonaire ; un décès par occlusion du grèle ; un cas de fistule stercorale avec suites opératoires difficiles).

Cas normaux

Absence de choc opératoire, de péritonite, d'hémorragie.

Les accidents graves immédiats redoutés en chirurgie côlique ne furent pas observés. Nous n’avons à signaler aucun cas d’infection péritonéale aiguë, aucune hémorragie précoce ou secondaire, aucun cas de choc opératoire : mise à part l’observation IV, sur laquelle nous reviendrons, nous n’avons jamais observé, dans les heures qui ont suivi l’opération, de choc opératoire notable ; jamais les opérés n’ont présenté un état pouvant inspirer de l’inquiétude.

A cette absence de choc opératoire contribuent certainement la simplicité de la technique, la douceur des manœuvres opératoires, en particulier des manœuvres d’extériorisation, enfin la rapidité sans précipitation dans l’exécution de la technique : son intérêt est d’éviter aux malades une longue durée d’intervention et d’anesthésie. Le Docteur Bergeret exécute

la colectomie avec colorraphie selon le procédé décrit en trois quarts d'heure environ. La résection avec mise à la peau des deux bouts est plus rapide.

La protection rigoureuse de la cavité péritonéale et le souci constant de la bonne vascularisation des tranches affrontées, mettent à l’abri de l'infection du péritoine et des risques de désunion des sutures.

Etat du pouls et de la température. — Etat général.

Sont la meilleure traduction de l’état post-opératoire.

Le pouls ne fut jamais inquiétant.

Dans tous les cas où nous avons pu suivre les opérés ou retrouver leur feuille de température, la courbe thermique n’a pas dépassé 38°5 pendant les huit premiers jours. La malade de l’observation X a présenté, après le premier temps, des oscillations entre 38° et 39°, du sixième au huitième jour, fièvre expliquée par une poussée de bronchite.

Dans les jours qui suivent l’opération, les malades se plaignent peu : la morphine ne fut généralement employée que les deux premiers soirs. Dès la deuxième nuit, les opérés se reposent calmement. Ballonnement de l'abdomen. — Evacuation des gaz et

des selles après colorraphie.

Aucun opéré n’a présenté de ballonnement abdominal important.

En ce qui concerne la résection en un temps, les suites les plus faciles, au point de vue du fonctionnement intestinal des premiers jours, s’observent dans les cas de colectomie précédée d’un anus cæcal (Obs.

V et VI). Très tôt (premier jour : obs. VI), les gaz sont éliminés par l’orifice de colostomie. La première selle spontanée ou provoquée par les petits lavements, apparut le deuxième jour par l’anus cæcal (Obs. VI), le troisième jour par la sonde rectale (Obs. V). L’évacuation des gaz et des matières par l’anus cæcal soulage grandement les sutures.

Dans les colectomies en deux temps, il est à noter que les fonctions intestinales — qui après le premier temps s’établissent très rapidement et très régulièrement — sont généralement assez lentes à s'établir après le temps de colorraphie (coliques de gaz, selles tardives).

Complications

1° Une mort par étranglement du grèle (Obs. XI). Nous avons expliqué dans quelles circonstances est survenue cette occlusion, trois jours après résection d’un mégacôlon et mise à la peau des deux bouts côliques ; et nous avons indiqué (voir technique de la colectomie en deux temps) qu’il serait peut-être préférable, pour éviter des accidents aussi redoutables, d'utiliser l’incision latérale gauche pour la résection du sigmoïde avec mise à la peau des deux bouts. 2° Une mort par complication pulmonaire (Obs. X). Il s’agit d’une malade de 74 ans, opérée en deux temps, pour dolichocôlon en torsion partielle. Suites simples au premier temps (à signaler cependant une bronchite passagère), mais après le deuxième temps,

= id

la malade mourut au sixième jour par congestion pul-

monaire, sans avoir présenté d’accidents abdominaux.

3° Une fistule stercorale et des suites immédiates difficiles (Obs. IV).

Le malade, âgé de 5 ans, fut opéré en un temps

sans dérivation. Température à 40° le lendemain de

l’opération ; elle reste élevée dans les jours suivants ;

agitation marquée ; vomissements abondants et tein-.

tés de sang le deuxième jour ; fistule stercorrale le huitième ; elle se tarit le vingtième jour.

Nous ne relevons, dans les observations, aucune désunion cutanée ou pariétale, aucune embolie, aucune phlébite, aucune hémorragie intestinale.

Suites éloignées

Deux ordres de renseignements nous permettent d’apprécier les résultats éloignés : d’une part, les renseignements cliniques : état des fonctions intestinales, état de la fonction de défécation, état général. (Nous avons revu personnellement ces deux opérés, sauf la malade de l’observation III qui nous a donné par écrit des renseignements complets) ; d'autre part, les renseignements radiographiques. Chaque fois que nous avons pu (6 cas), nous avons pratiqué l’examen radiographique ; nous n’avons pas pu le faire dans tous les cas, car les malades bien portants se soumettent difficilement aux examens radiographiques longs et répétés que nécessite l’étude du transit intestinal.

RE SRE

Résultats cliniques

1° Etat des fonctions intestinales.

a) Il est parfait dans 5 cas.

— Le résultat est véritablement étonnant dans les deux cas de mégacôlon (Obs. VII et VIII). Voici deux malades qui, avant l’intervention, restaient de 8 à 12 Jours (Obs. VII), une quinzaine de jours (Obs. VIII), sans obtenir de selles ; ils présentaient, par périodes, des crises d’obstruction intestinale, un ballonnement intestinal constant et une tumeur fécale. Les troubles intestinaux constituaient pour eux une véritable infirmité. Actuellement, ils ont une selle chaque jour, spontanée, normale ; ils ne font usage de laxatifs qu’à intervalles très éloignés ; aucune douleur abdominale, aucun ballonnement ; ils mènent, depuis l’opération, une vie active, sans fatigue.

— Le malade de l’observation IV a de même, une selle quotidienne moulée, un abdomen parfaitement souple. Rappelons qu'avant la résection les périodes de constipation étaient de 3 à 4 jours et dépassaient parfois 5 (nécessité de curage digital de l’ampoule rectale).

-— Pour les malades des observations I et III, dont les accidents intestinaux — en dehors d’une constipation modérée et d’une aérocôlie importante — consistaient surtout en crises douloureuses subocclusives, les suites opératoires sont excellentes : aucune douleur, une ou deux selles par jour.

b) Dans deux cas (Obs. V et VI), le fonctionnement intestinal actuel est très bon, une selle par jour ou

tous les deux jours, avec quelques laxatifs, aucune douleur, ventre non ballonné. Mais nous ne pouvons pas parler de suites éloignées, l'intervention est de date trop récente.

c) Un résultat médiocre (Obs. II). La malade opérée pour deux crises de torsion par dolichocôlon se plaint encore de constipation par périodes, avec ballonnement de l’abdomen et douleurs. Mais il faut remarquer que la malade est atteinte de tuberculose pulmonaire, présente une légère pyélonéphrite, et que son état psychique lui fait accentuer tous ces troubles.

d) Enfin, un résultat mauvais (Obs. IX). La malade, opérée pour dolichocôlon sigmoïde enveloppé d’adhérences et de formations kystiques épiploïques, n’a pas été soulagée par l’intervention : la persistance des troubles s'explique par l’existence d’un dolichocôlon ascendant pour laquelle une hémicolectomie droite est prévue.

2° Fonctions de défécation.

Le sigmoïde constituant un réservoir des matières fécales, nous avons recherché si la résection entraînait des troubles de la défécation.

Obs. III : besoins impérieux, immédiats, de défécation, au cours des mois qui ont suivi l’opération. Depuis, défécation normale.

Obs. IV : actuellement encore (deux ans après l’opération), l’enfant ne peut résister au besoin de déféquer : il est obligé de se présenter immédiatement à la garde-robe.

Obs. IT : émission des gaz impérieuse.

Aucun trouble dans les autres observations.

3° Etat général.

Est considérablement amélioré dans tous les cas où les fonctions intestinales normales sont rétablies (Obs. I, IIL IV, V, VI, VII, VIID) et l’amélioration se traduit par l’augmentation de poids, l’appétit, la disparition des troubles d’intoxication intestinale, Il faut d’ailleurs noter que le rétablissement de l’état général demande un certain temps après l’opération. L’intoxication stercorhémique, les troubles intestinaux, ont entraîné une asthénie importante qui nécessite des mois pour se réparer.

Une observation est particulièrement intéressante (Obs. VIII). La malade présentait avant l’opération: 1° des troubles du développement général : à 20 ans, la malade avait une taille de 1 m. 45 et une hypotrophie générale ; 2° une sorte de psychose dépressive provoquée par les souffrances physiques et morales et par l’intoxication stercorhémique ; 3° une néphrite vraie avec œdème, douleurs lombaires et albuminurie. Actuellement, la malade, de petite taille, a une constitution normale, est en parfaite santé ; les troubles psychiques ont disparu et surtout la néphrite a entièrement disparu : il n’y a plus d’albumine dans les urines.

Résultats radiologiques

Les résultats fournis par l’examen radiologique sont intéressants tant au point de vue du transit in-

testinal que de l’état de l’anastomose et de l’état des segments sus et sous-jacents.

1° Transit.

Il n'existe aucune stase côlique, ni droite ni gauche. Dans toutes les observations (I, V, VII et VIII), toute la baryte est évacuée 48 heures après absorption. 2° Anastomose.

Elle est visible sur la radiographie de lObs. V: figure 6, sous forme d’une légère stricture à parois floues, hypertoniques, mais laissant bien passer la baryte. Notons que la résection était très récente quand la radio fut faite. L’anastomose se distingue encore, sans diminution de calibre, sur la radio de l’Obs. VII (figure 10).

Le segment restant, intermédiaire au côlon iliaque et au rectum, décrit un trajet rectiligne (figure 10) ou une petite boucle (figure 2). Le calibre est régulier normal ; il n’existe aucun arrêt de la baryte à ce niveau, aucun point douloureux, mobilité normale. 3° Etat des segments sus et sous-jacents.

Quand il existait, avant la résection du sigmoïde, une dilatation secondaire en amont de l’obstacle (côlon descendant, transverse, cæco-ascendant), cette dilatation régresse et disparaît après la suppression de la lésion pelvienne. Les deux observations de mégacôlon démontrent ce fait d’une manière formelle : Obs. VIT : figure 9, avant opération ; figure 10, après opération. Obs. VIT : figure 11, avant résection ; figure 12, après résection. Notons cependant que, dans + l’Obs. VIT, le calibre du côlon descendant et surtout

de l’angle côlique gauche reste, après lavement baryté, un peu gros. Le côlon sus-jacent à la résection garde donc encore une certaine aptitude à se laisser distendre : le traitement médical (régime) doit donc être continué après intervention.

Dans lObs. VII le mégacôlon était accompagné d’un mégarectum. Actuellement, l’ampoule rectale est seulement un peu large.

Constatation au cours d’intervention

Au cours d’une réintervention (Obs. IX), nous avons pu vérifier l’état de l’anastomose du côlon gauche : reconnue à l’aspect blanchâtre du péritoine à son niveau, la suture côlique n’offrait à la palpation qu’une différence de consistance à peine appréciable avec les segments voisins.