OBSERVATIONS

Ces observations concernent uniquement des malades de ville et d’hôpital, opérés par le Docteur Bergeret.

Obs. 1. -— M. H. H.…, 14 ans. Dolichocôlon sigmoïde, colectomie en un temps, sans dérivation.

Dolichocôlon caractérisé par crises douloureuses abdominales et signes de côlite.

Enfance : aucun trouble digestif, sauf des vomissements partiels après chaque tétée, pendant les six premiers mois.

Le 20 juin 1927, à l’âge de 14 ans, est opéré d’urgence d’appendicite gangréneuse.

À partir de décembre 1927, il présente des crises douloureuses abdominales survenant environ tous les 15 jours-3 semaines.

Les crises douloureuses : elles siègent dans le bas-ventre, à gauche. Tantôt à type de coliques, de torsion, survenant brutalement (douleur violente, en coup de poignard) durant un temps variable (une demi-heure), donnant la sensation de besoins irrésistibles de défécation et n’aboutissant à aucune évacuation ; tantôt à type de brûlure, de durée plus courte, et se reproduisant plusieurs fois dans la même journée. Ces douleurs sont très vives (l’enfant se roule sur le lit) ; elles sont calmées par des compresses froides et exacerbées par la chaleur. Les crises n’ont aucun horaire, mais elles sont ag: gravées par certains aliments (féculents).

Entre les crises, aucune douleur abdominale spontanée ; aucune douleur à la palpation. Ballonnement de l’abdomen

d’une façon permanente ; selles quotidiennes moulées, mais toujours à odeur de fermentation ; gaz en très grande abondance, très fétides. De temps en temps, à chaque crise et parfois en dehors des crises, diarrhée. Ni nausées ni vomissements. Appétit diminué, langue chargée.

Etat général assez satisfaisant, maïs taille et poids inférieurs à la normale : à l’âge de 14 ans : 1 m. 46, poids 33 kg. pas de fatigue, pas de signes d’intoxication stercorémique. Les crises se répètent en se rapprochant.

Examen radiologique du gros intestin par lavement baryté. Avant le lavement, on note une distension aréocôlique très accentuée. Lavement baryté : il distend largement l’ampoule rectale et pénètre dans l’anse sigmoïde qui présente un calibre augmenté et un développement anormal, Le côlon descendant est également très augmenté de calibre, le transverse un peu élargi. Le cæco-ascendant présente un aspect sensiblement normal. À la fin du remplissage, qui nécessite plus de deux litres de bouillie opaque, malgré le jeune âge du sujet, le gros intestin, complètement injecté, remplit à lui seul presque tout l’abdomen. Conclusion : dolichocôlon : la dilatation côlique est surtout marquée au niveau de l’anse sigmoïde (fig. 1).

Intervention (18-12-1929). — Résection en un temps sans dérivation. Ether. Dolichocôlon sigmoiïde constitué par une anse très longue et de calibre normal, occupant le bassin, la fosse iliaque droite et le flanc gauche. Résection segmentaire de 43 cm. de côlon sigmoïde; coloraphie termino-terminale.

Suites opératoires :

Suites immédiates : apyrétiques (température axillaire). Le pouls ne dépasse pas 90. Aucun ballonnement abdominal, le malade ne se souvient pas avoir été gêné par les gaz qui s’éliminent facilement par la sonde rectale. Première selle spontanée le huitième jour, abondante; ensuite, selles régulières, tous les deux jours, spontanées ou avec lavements. Le premier pansement est fait huit jours après l’opération ; la cicatrice opératoire est parfaite. Sort de la clinique le quinzième jour.

Suites tardives: malade revu le 18-2-35. Dans les deux

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années qui ont suivi l’opération, le malade a eu quelques crises douloureuses abdominales de côlite, légères, de courte durée, très espacées. Ensuite, il n’a plus jamais présenté aucune douleur abdominale.

Selles : absolument normales, quotidiennes, non fétides. Ni régime ni laxatifs. Pas d’aérocôlie, défécation normale.

Transformation de l’état général : dans l’année qui a suivi l'opération, augmentation de poids de 3 kg. Actuellement, poids 53 kg. Taille : 1 m. 70.

Abdomen absolument normal ; cicatrice opératoire à peine visible ; parois très solides.

Examen radiologique (fig. 2) : lavement opaque le 1-3-35 : le sigmoïde apparaît sous forme d’une très petite boucle. Anastomose non visible, pas de dilatation des segments susjacents. Transit les 15 et 16-3-35. Transit côlique normal : 16 heures après repas opaque, légère stase droite. 30 heures après, stase gauche un peu plus marquée, avec spasme non douloureux. Pas d’anomalie de forme, de calibre ou de situation du côlon descendant et du pelvien.

Obs. I. —— Mme Sa. J., 43 ans. Dolichocôlon avec crises de volvulus partiel. Résection en un temps.

Depuis l’enfance (8 ans), constipation chronique.

A l’âge de 11 ou 12 ans, par périodes, intolérance gastrique absolue, pendant 24 ou 48 heures. Syncopes.

À 18 ans, affection abdominale dont le diagnostic exact n’a pas été porté et caractérisée par vomissements, température à 39-40°, et vives douleurs abdominales qui ont fait craindre une péritonite.

Depuis 18 ans, est soignée pour constipation d’une durée de 2 ou 3 jours, déterminant d’une façon permanente fatigue générale et intellectuelle, nausées et, pendant les phases de constipation, du ballonnement abdominal avec sensation de lourdeur, Gaz très abondants.

Deux crises douloureuses abdominales.

Première crise, 1930 : douleurs violentes, sans localisation précise, à type de côliques, avec nausées, obligeant la malade à rester au lit, durée 24 heures.

Deuxième crise : juillet 1931 : elle est diagnostiquée appendicite. Au cours de l’opération de l’appendicectomie (1°° août 1931), on note un côlon sigmoïde anormalement développé, présentant des signes d’inflammation récente.

Un mois après, l’examen radiographique montre un dolichocôlon.

Les troubles digestifs s’accentuent, en particulier constipation, digestions difficiles, fétidité de l’haleine.

Intervention : le 5 novembre 1931 : Protoxyde d’azote. Incision médiane sous-ombilicale. Dolichomégacôlon ayant subi un demi-tour de torsion de gauche à droite, et occupant le bassin et la fosse iliaque droite. Colectomie segmentaire enlevant la partie partiellement volvulée et coupant au-dessus et au-dessous. Colcorraphie termino-terminale.

Suites immédiates : agitation pendant quelques jours, coliques de gaz assez vives, première selle spontanée tardive. Lever un mois après l’opération.

Suites éloignées : pendant la première année, qui suit l’opération, disparition de tous les troubles intestinaux. Pas de troubles de la défécation. Emission impérieuse de gaz.

Mais, depuis trois ans, constipation (durée 2 ou 3 jours), ballonnement du ventre, douleur abdominale surtout à droite. Et surtout, fatigue générale, syncope, palpitations, état subfébrile. À l’examen, abdomen souple, maïs douleur assez vive au flanc droit. Douleur costo-lombaire droite et paraombilicale droite. Cicatrice pariétale solide.

Il est difficile de définir la nature exacte des troubles digestifs actuels. En effet, la malade présente une tuberculose pulmonaire (toux et hémoptysies), a du pus dans les urines, elle est soignée pour myocardite ; son état psychique n’est pas normal.

Obs. I. — Mlle C. A, 25 ans. Dolichomégacôlon sigmoide. Colectomie en un temps sans dérivation.

La malade a toujours présenté une constipation chronique, surtout au cours des années précédant l’opération. Mais constipation légère (ne reste jamais plus de 2 jours sans aller à la selle). Elle se plaint de troubles dyspeptiques et d’un

ballonnement abdominal très accentué par périodes. En 1926, un examen radiographique est fait pour chercher la cause des troubles digestifs. Il montre : thorax: pas de lésion parenchymateuse, soulèvement du diaphragme à gauche par une grosse dilatation aéro-côlique. Tube digestif, après absorption barytée; estomac soulevé et déformé par aérocôlie du côlon transverse. L’évacuation est, de ce fait, rendue difficile : elle s’opère par à-coups. Le côlon, long, flexueux, contourné, présente une dilatation gazeuse de sa moitié gauche. En somme, on passe à côté du diagnostic parce que l’étude du transit est incomplète et surtout parce qu’il n’est pas fait d'examen par lavement baryté.

Le 12 août 1931, première crise de subocclusion abdominale. Douleur d’apparition assez brusque de tout l’abdomen, extrêmement violente, angoissante, déterminant une grande agitation, à type de torsion, calmée seulement par la morphine. La douleur, à peu près continue, a des phases d’exacerbation et quelques accalmies. Arrêt des matières absolu. Arrêt des gaz, mais incomplet. Abdomen extrêmement tendu et ballonné. La crise a duré quatre jours et s’est terminée, à la suite de nombreux lavements à l’huile, par une évacuation intestinale abondante. Après cette crise, la malade suit un régime alimentaire très sévère et prend les laxatifs les plus variés. La constipation persiste, plus importante qu’avant la crise. Troubles digestifs après chaque repas et ballonnement abdominal.

Un examen radiographique est fait en décembre 1931.

Déformation mécanique de l'estomac, estomac en cascade.

Lavement baryté : la baryte envahit d’abord un segment côlique de dimension considérable, disposé verticalement de l’anus au diaphragme. Ce segment présente la largeur d’un travers de main. Il faut, pour le remplir, deux litres de substance opaque. Immédiatement sous le diaphragme, il se coude à angle aigu, pour descendre verticalement jusqu’au niveau de la ligne des crêtes iliaques et, à partir de ce niveau, se continue pour dessiner un cadre côlique à peu près régulier. Accumulation gazeuse au niveau du coude supérieur du segment dilaté. L'ensemble du côlon admet environ

3 litres 1/2 de substance barytée. En résumé, mégadolichocôlon recto-sigmoïdien. Le schéma de la disposition côlique est représenté figure 3.

Le 12 janvier 1932, deuxième crise douloureuse abdominale qui présente les mêmes caractères que la précédente, au moins aussi intense.

Intervention, le 16 février 1932 : Protoxyde, incision médiane sous et para-ombilicale. Mégadolichocôlon sigmoïde. Anse volumineuse occupant le bassin et l’abdomen dans toute sa partie médiane et sa partie gauche, remontant jusque sous le diaphragme. Méso très long. Résection d’une anse de 51 cm. ayant 29 cm. de circonférence dans sa partie moyenne. Colorraphie termino-terminale, fermeture en trois plans.

Suites opératoires immédiates : température oscillant entre 37°6 et 38°6 pendant les 6 premiers jours, puis revient progressivement à la normale. Le pouls ne dépasse jamais 100. Ablation des mèches le sixième jour, du drain le huitième. Les premières selles sont impérieuses, souvent postprandiales. Cicatrisation très simple de la plaie. Lever le dix-huitième jour.

Suites éloignées : les troubles de la défécation n’ont duré que quelques mois. Les fonctions intestinales sont très régulières : une ou deux selles par jour. Aucune douleur abdominale. Paroi solide.

Obs. IV. — M. de S... J., 5 ans. Dolichocôlon sigmoïde. Colectomie en un temps sans dérivation.

Né un mois avant terme. Débile (huit jours après la naïissance, état général très alarmant pendant plusieurs semaines. Amaigrissement, hypothermie). Puis l’enfant s’élève normalement.

À 4 mois, apparition de troubles intestinaux. Malgré le régime, deux selles par jour, diarrhéiques, verdâtres, fétides, sans fausses membranes. L’enfant reste chétif, ne se développe pas normalement: pas d’augmentation de poids ; le ventre est toujours ballonné. Tous les diagnostics sont posés: entérite, affection hépatique, splénique. Une radiographie

pulmonaire ne montre aucune lésion. Puis, vers 14 mois, les troubles s’améliorent.

A 15 mois, nouvelle crise d’entérite. Selles diarrhéiques, glaireuses, fétides, cinq ou six fois par jour. Douleurs abdominales. ,

Vers 16 mois, apparition de la constipation qui va persister en s’accentuant. D'abord, nécessité d’un lavement ou d’un suppositoire pour obtenir une selle tous les deux jours. Puis, laxatifs et purges restent très souvent sans effet. Selles très rares tous les trois ou quatre jours. Quand la constipation dépassait 5 jours, obligation d’un curage digital de l’ampoule rectale. L'enfant ne peut obtenir de selles que dans la position couchée (la nuit, selles involontaires, volumineuses). Pas de douleurs, mais ballonnement de l’abdomen important dès que la constipation dépassait 3 jours. L'état général est mauvais : pâleur, traits tirés, fatigue générale, augmentation de poids insignifiante. Langue saburrale, angines très fréquentes, adénopathie cervicale accompagnée de poussées thermiques.

En octobre 1932, au troisième jour d’une crise de constipation, douleurs abdominales violentes pendant plusieurs heures et ballonnement uniforme et rapide de l’abdomen. Pas de vomissements, le diagnostic de début d’occlusion est porté. Quelque temps après, l’état intestinal fait croire à une appendicite chronique, Le médecin traitant pose le diagnostic de dolichocôlon que confirme :

L'examen radiologique.

Lavement baryté (fig. 4). Ampoule rectale un peu grosse, l’anse sigmoïde est très longue, décrivant une grande boucle qui vient soulever le transverse et s’accoler au côlon ascendant : dolichosigmoïde, mais sans mégasigmoïde; le calibre, après remplissage par lavement, n’est pas trop exagéré. Le côlon ilio-pelvien, du fait de sa longueur exagérée, a tendance à se couder en plusieurs endroits. Transverse et cæcocôlon ont un calibre et une longueur normaux.

10 heures après ingestion barytée : trois masses de baryte situées au niveau de l’angle côlique, au niveau du côlon iliaque, à la partie haute de l’anse sigmoïde, et séparées les unes

des autres par des portions côliques pleines de gaz. On donne à ce moment un lavement baryté qui dilate l’anse sigmoiïde dont la grande boucle, à cet examen, est rabattue en bas, transversalement, contre le pubis. Le malade n’a pu rendre immédiatement aucun des lavements.

Examen pré-opératoire. — Hématies : 4.500.000; leucocytes : 10.500; temps de saignement : 4 minutes; coagulation lente.

Intervention, 29 avril 1933 : Protoxyde, incision médiane sous-ombilicale. Dolichocôlon. Anse longue, à long méso, de calibre voisin de la normale. Résection segmentaire (32 cm.). Colorraphie termino-terminale. Les sutures ne paraissant pas parfaitement satisfaisantes, je mets de chaque côté du côlon, dans le bassin, un sac de Mikulicz contenant chacun une mèche. Un drain va jusqu’au fond du Douglas. L’anastomose, qui est bas située dans le bassin, se trouve ainsi complètement isolée de la cavité abdominale. Fermeture en un plan à la soie.

Suites immédiates : Le lendemain, température 40°2, agitation. Deuxième jour, vomissements abondants pendant 24 heures (teintés de sang). Suites fébriles pendant une dizaine de jours. Fistule stercorale le huitième jour, se tarit vers le vingtième. Sort le quarantième jour.

Suites tardives : très rapidement après l’opération, la fistule étant à peine fermée, les fonctions intestinales se rétablissent normalement, et maintenant elles sont vraiment parfaites : selle quotidienne, moulée, sans diarrhée, non fétide, sans effort. Besoin de défécation impérieux: l’enfant ne peut attendre. Ventre non ballonné, non douloureux. Etat général : augmentation de 2 kg. depuis l’opération. A signaler : des poussées thermiques périodiques tous les mois. Adénopathie cervicale? ou pyélonéphrite? L'examen des urines n’a pas été fait.

Obs. V. —Mlle P..., 24 ans. Dolichocôlon sigmoïde. Résection en un temps après dérivation par anus cæcal.

La constipation est le signe dominant et remonte à une huitaine d’années.

En 1927, la malade a été opérée d’appendicite à la suite de douleurs du flanc droit survenues à trois reprises. En 1930, la constipation devient plus importante. Elle est irrégulière. Il existe des périodes d’évacuation intestinale normale et des périodes de constipation de 4 à 5 jours. Cetfi constipation est à ce moment le seul signe et n’inquiète nullement la malade. :

Depuis 18 mois, les signes se précisent : malgré le régime, les laxatifs et depuis quelques mois, 2 lavements d’huile chaque jour, les périodes de constipation sont plus longues (durent 5 à 6 jours). Par périodes, cette constipation s’accompagne d’une gêne abdominale, d’une impression de pesanteur pénible, de lourdeur sans localisation précise, mais dont le maximum est à la région sous-ombilicale. En même temps, ballonnement de l’abdomen assez important. Ces sensations de ballonnement n’ont aucun horaire; ils surviennent aussi bien la nuit, le matin, qu'après les repas ; les voyages en auto les déterminent avec régularité. Cette constipation retentit sur l’état général; Mlle P.….. se plaint de lassitude constante et de céphalées fréquentes; elle a maigri de 3 kg. depuis trois mois. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles de l’appétit, pas de fièvre.

En septembre 1934, une saison à Châtel-Guyon améliore les fonctions intestinales: une selle par jour.

Au retour de Châtel-Guyon, la malade reste 18 jours sans aller à la selle, malgré lavements et purges. Le ballonnement de l’abdomen devient important.

Depuis, la constipation persiste et, en décembre 1934, sont survenues deux crises douloureuses abdominales et lombaires. Devant l’inefficacité du traitement médical, Mlle P... est résolue à une intervention.

Examen : un lavement donné la veille a été efficace : l’abdomen est normal, sans tension ni ballonnement, Le flanc droit est légèrement douloureux et le cæcum paraît un peu distendu. Excellent état général.

Examen radiologique :

Estomac : très oblique et a perdu son aspect normal, mais

FxG le Fic. 2 Obs. 1. — Dolichosigmoïde. Lavement Obs. 2. — Après intervention, 16 heuopaque. res après repas opaque.

Fic. 3. Fic. 4.

Obs. 3. — Schéma de la disposition Obs. 4 — Dolichocôlon. Lavement côlique. opaque.

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F1G. 5. — Obs. 5. -—— Avant l’opération. Lavement baryté.

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F1G. 6..— Obs. 5: — Après résection. Lavement opaque:

Anastomose visible.