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F1G. 7. — Obs. 7. -— Photographie du mégacôlon réséqué.

Fic, 8. — Obs. 7. — Mégacôlon. Lavement baryté.

ique.

lome. Lavement op

lon. Féc

égacô

ment opaque.

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ane, 0), —= One. 1e = Ares RÉEL

: Ampoule rectale

F1G. 11. — Obs. 8. —— Mégacôlon. Lavement opaque.

Rés 12, — O6. 8, — Ares SCO OMEUTES AÉSATENER opaque. Le côlon G. n’est pas injecté. Calibre normal du cæco-ascendant et du transverse.

ascension et déformation sont purement mécaniques et dues à la pression exercée par le côlon dilaté.

Gros intestin (fig. 5), lavement de près de 2 litres donné sous faible pression. La portion terminale sigmoïdo-rectale se remplit très lentement et mal par la substance opaque. Allongement très anormal de l’anse sigmoïde qui remonte à la hauteur de la douzième vertèbre dorsale. Plicature vive à lunion du sigmoïde et du côlon descendant. Très forte aérocôlie gauche sous-diaphragmatique. Diagnostic : dolichocôlon gauche,

Première opération, 15 janvier 1935: protoxyde d’azote, typhlostomie sur tube de Paul.

Deuxième opération, 28 janvier 1935. Protoxyde, incision médiane sous-ombilicale. Dolichocôlon sigmoïde occupant le bassin, la partie interne de la fosse iliaque droite, le flanc gauche et la fosse iliaque gauche. Méso très long. Début de mésentérite rétractile constituée par une lame de péritonite plastique sur la face droite du méso. Colectomie segmentaire. Colorraphie termino-terminale. Fermeture de la paroi en trois plans sur un drain n° 45, s’appuyant au fond du Douglas.

Pièces opératoires : longueur 42 cm. Diamètre: 12 cm. Muqueuse normale, sans lésion inflammatoire visible. Examen histologique : sclérose peu intense, mais nette de la sousmuqueuse. Les filets nerveux paraissent particulièrement abondants entre les musculaires interne et externe.

Suites opératoires : le pouls, dans les jours qui suivent, ne dépasse pas 90; la température se maintient pendant 15 jours aux environs immédiats de 38° (une élévation thermique passagère, le neuvième jour, à 38°9). Coliques de gaz banales ; le ventre reste constamment plat et souple. Les gaz s’échappent par l’anus cæcal et la sonde rectale. Petite selle semiliquide, le troisième jour, par la sonde rectale. Nouvelle selle le neuvième jour, après lavement d’huile. Ensuite, une selle moulée chaque jour ou tous les deux jours, après lavement d’abord, puis spontanément (par l’anus cæcal ou par le rectum). Cicatrisation rapide de la paroi après ablation du matériel de drainage. Lever vingt-septième jour.

Troisième intervention, 13 mars : fermeture de l’anus cæcal.

Etat actuel : aucun trouble de la défécation. Une selle chaque jour ou tous les deux jours, avec un léger laxatif. Abcune douleur abdominale, ventre souple, non douloureux.

Examen du gros intestin : par lavement (avant la fermeture de l’anus cæcal).

Deux examens sont pratiqués à quelques jours d’intervalle : 1° lavement donné par l’anus cæcal: dilate le cæcoascendant, le transverse, le descendant ; la partie du côlon qui va du côlon iliaque au rectum apparaît un peu tubulée, à parois floues, hypertoniques, mais laissant bien passer la baryte qui remplit ensuite largement toute l’ampoule rectale. Côlon non douloureux à la pression.

2° Lavement donné par l’anus naturel : dilate largement l’ampoule rectale, monte rapidement dans le côlon iliaque et les autres portions côliques, puis ressort par l’anus cæcal. On note une légère stricture à l’union du côlon iliaque avec la partie supérieure du rectum correspondant à la suture côlique. Il n’y a eu aucun arrêt de la baryte à ce niveau.

Obs. VI. — Mme L.….., 68 ans. Dolichocôlon sigmoiïde. Colectomie en un temps avec dérivation.

Entre à l’Hôpital Necker pour constipation chronique et crises douloureuses abdominales.

La constipation est opiniâtre depuis l’âge de 18 ans ; la malade doit avoir recours constamment aux laxatifs et à un ou deux lavements par jour. La constipation a augmenté après deux grossesses. Selles dures, défécation douloureuse, gaz très abondants, déterminant par crises des coliques gazeuses et du ballonnement de l’abdomen. Certains aliments, féculents, pain, augmentent la distension gazeuse.

Depuis deux ans environ, la constipation s’accentue. Malgré les moyens médicaux habituels, la malade reste quelquefois 3 où 4 jours et même 8 jours sans obtenir de selle. Le ballonnement de l’abdomen est en rapport avec la durée des périodes de constipation. Les phases de rétention totale entraînent, par périodes, des crises douloureuses abdominales,

vives, durant plusieurs heures, sensation de torsion, de crampes siégeant presque toujours dans la région sous-ombilicale, avec, selon les crises, prédominance à gauche ou à droite. Les crises cessent après émission de gaz. Les crises, d’abord espacées, se rapprochent, et surviennent dans les derniers temps 2 ou 3 fois par mois. Autres troubles digestifs : anorexie, digestions très difficiles et lentes. La malade, constamment fatiguée, depuis quelques années, a maïigri de plus de 10 kg. dans les six derniers mois. L'apparition d’un zona a augmenté tous les troubles.

Antécédents : une sœur a toujours présenté une constipation tenace.

Examen clinique : palpation du flanc gauche très douloureuse, pas de ballonnement, rein droit ptosé. T. A.: 8-17, urée sanguine: 0 gr. 50, globules rouges : 4.470.000, globules blancs: 5.800.

Examen radiologique :

Estomac : allongé et ptosé; remplissage « en cascade », par rétro-position de l’angle splénique plein de gaz.

Lavement baryté : il injecte sans difficulté le sigmoïde volumineux et qui décrit deux flexuosités très accentuées avant de monter verticalement vers le diaphragme. Arrêt absolu de la colonne opaque à l’angle gauche.

Etude du transit : à la douzième heure, côlon ascendant et transverse injectés. Le repas opaque est arrêté au voisinage de l’angle gauche. Après 24 heures, le repas n’a pas dépassé l’angle gauche. Après 36 heures, l’angle gauche est dilaté par les gaz et apparaît perméable, la baryte stagne au sommet de l’angle splénique.

Le diagnostic posé est celui de dolichocôlon pelvien avec possibilité de cancer de l’angle gauche, en raison de l’arrêt du lavement à l’angle splénique et de la stagnation du repas opaque au même niveau.

Première intervention, 26 février : colostomie iliaque droite. Protoxyde. Incision au bord du droit, le long de la fosse iliaque droite. Le cæcum n’est pas distendu, il plonge dans le bassin ; le côlon ascendant n’est pas accolé. Il est très long, ainsi que le côlon transverse. Il n’existe pas d’obsta-

cle au niveau de l’angle gauche du côlon, comme l'avait fait penser l’examen radiologique. Je constate enfin l'existence du dolichocôlon sigmoïde. Dans ces conditions, je fais, après une appendicectomie, une typhlostomie pour faire ultérieurement une colectomie segmentaire.

Deuxième opération, 15 mars 1935 : colectomie.

Protoxyde. Incision médiane sous-ombilicale. Résection d’une anse sigmoïdienne assez allongée. Colorraphie termino-terminale. Fermeture de la paroi en trois plans, sur .un drain.

Pièce opératoire : longueur: 35 cm.; circonférence: 12 cm.; épaisseur: 3 mm.

Examen histologique : muqueuse normale, sauf une très légère congestion vasculaire et un peu d’hyperplasie des follicules lymphoïdes. La sous-muqueuse est sclérosée et épaissie. Il existe également une légère sclérose interfasciculaire de la couche musculaire et quelques zones de dégénérescence vacuolaire et d’atrophie dans la couche longitudinale externe. Sclérose notable avec épaississement du tissu cellulograisseux sous-séreux. En somme, la seule lésion marquante est une sclérose nette de la sous-muqueuse et de la sous-séreuse.

Suites immédiates : aucun choc opératoire. Le pouls n’a pas dépassé 100. La température, montée à 38°5, le lendemain de l’opération, est rapidement redevenue normale. Aucune colique de gaz (le premier jour, gaz par l’anus cæcal). Selle à partir du deuxième jour, puis une selle chaque jour, par l’orifice de colostomie. Premiers gaz par le rectum le huitième jour, selle le dixième jour. Cicatrisation de la plaie rapide. .

Troisième intervention, 9 avril 1935 : fermeture de l’anus.

Incision circonscrivant l’orifice de typhlostomie, permettant de pénétrer dans la cavité péritonéale et d'attirer le cæcum au dehors. Résection des lèvres de la typhlostomie, suture en trois plans, dont le dernier enfouissant largement fait une typhloplastie. Fermeture en un plan à la soie sur un drain.

Suites des plus simples.

Résultats fonctionnels actuels (un mois après l’opération): une selle régulièrement chaque jour, avec un laxatif. Défécation normale. Aucune douleur, Parfait état de la paroi abdominale.

Examen radiologique : transit côlique légèrement retardé. L’anastomose fonctionne bien. Pas de dilatation sus-jacente.

Obs. VII. —— M. Ch. M... 26 ans. Mégacôlon sigmoïde avec fécalome. Colectomie en deux temps.

Depuis sa naissance, le malade n’a jamais pu avoir de selle spontanée. Il a toujours dû recourir aux Jlavages intestinaux.

Depuis son enfance, et jusqu’à l’âge de 10 ans, les selles ne sont obtenues qu’après lavement, que le malade prend une ou deux fois par semaine. Quand le malade néglige de prendre les lavages intestinaux et se laisse constiper, il se plaint de douleurs assez vives, à type de coliques, continues, avec accès paroxystiques au niveau de la région péri-ombilicale. En même temps, l’abdomen se ballonne., Des gaz sont émis en grande abondance, maïs douleurs et ballonnement ne cessent qu'après la prise d’un lavement.

Depuis l’âge de 10 ans, les douleurs ont disparu, mais la constipation s’est accentuée progressivement.

A l’âge de 20 ans, en 1920, au Conseil de revision, le malade est reconnu apte au service militaire. Il est incorporé dans la marine. Mais à la visite d'embarquement, il est retenu par le médecin qui lui trouve un abdomen augmenté de volume et une constipation remontant à plus d’une semaine. Le diagnostic de mégacôlon est posé après radiographie ; le malade est réformé.

En 1928, le malade entre à l’Hôtel-Dieu; on note l’existence d’une tumeur du flanc gauche, mobile, très dure, de la grosseur d’un poing et l’on pose le diagnostic de fécalome.

Rectoscopie : le tube pénètre facilement, puis bientôt est gêné, à 15 cm., puis franchit l’obstacle et alors, aspect classique de mégacôlon. Le tube fait facilement le tour de la masse fécale, verdâtre, de consistance dure.

On essaie d’évacuer la masse fécale : une injection d’hypophyse, puis deux lavements de 6 et de 8 litres, restent sans effet. On parvient ensuite à diminuer le volume du fécalome grâce à deux lavements de 2 litres d’huile par jour et au morcellement de la tumeur par plusieurs séances de rectoscopie.

En 1932, le malade rentre à l’Hôtel-Dieu (service du Professeur Carnot). La constipation devient vraiment inquiétante. Les lavages restent maintenant souvent inefficaces, bien que leur abondance et leur fréquence aient été augmentées. Au cours des dernières années, le malade reste, à maintes reprises, de 8 à 12 jours sans aller à la selle. Par contre, l’émission des gaz est abondante. Quand une évacuation intestinale se produit, les matières sont très abondantes, moulées.

On trouve un volumineux fécalome, masse volumineuse, arrondie, médiane, sus-pubienne, remontant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, et occupant les flancs de chaque côté. Cette masse est de consistance très dure ; elle est très mobile transversalement, moins mobile de haut en bas. Le reste de l’abdomen est parfaitement souple. Au toucher rectal, on perçoit à bout de doigt la masse qui refoule la paroi antérieure du rectum. On peut soulever légèrement la masse vers l’abdomen.

Par ailleurs, aucune douleur. Appétit normal. A plusieurs reprises dans les derniers temps, nausées et vomissements. Bon état général. Poids: 82 kg. Pouls : 62. Cependant, maux de tête assez fréquents, somnolences, érythème chronique depuis plus d’un an sur tout le corps, à type maculo-papuleux ou squameux. La température se maintient habituellement aux environs de 37°5. Réflexes normaux, pas de troubles oculaires. Le malade a deux enfants bien portants, dont l’un est chroniquement constipé.

Examen radiologique (fig. 8 et 9):

Le lavement baryté remplit très largement l’ampoule rectale qui est très grosse. Il monte ensuite dans l’anse sigmoïde, très volumineuse et qui décrit une boucle de très grande longueur dont la partie supérieure arrive à l’angle côlique,

Enorme aérocôlie transverse et de l’ascendant. La masse sus-pubienne détermine une zone lacunaire au niveau du recto-sigmoïde. En oblique, cette zone lacunaire est bordée en arrière par une lame de baryte ; elle semble donc intrarectale.

Intervention, 22 juin 1932 : colectomie. Protoxyde. Incision médiane sous-ombilicale, Mégacôlon sigmoïde avec volumineux fécalome (2 kg. 600). Résection de la plus grande partie de l’anse sigmoïde (53 cm.). Le bout supérieur (la section a porté au-dessus de l’anse mégacôlique) est fixé à la peau sur tube de Paul, Le bout inférieur qui est encore dilaté, la dilatation se poursuivant sur le rectum, est fixé à la peau au contact du bout supérieur.

Deuxième intervention, 5 octobre 1932 : rétablissement de la continuité. Libération des deux bouts. Colocolostomie termino-terminale, Mikulicz, quatre mèches, fermeture en un plan.

Suites opératoires :

Première intervention très bien supportée. Température ne dépasse pas 38°5 (le quatrième jour). Dès la première nuit, sommeil très calme (l’opéré refuse la morphine). Aucun ballonnement abdominal. Première selle le quatrième jour. Le tube de Paul tombe spontanément. Cicatrisation de la plaie rapide. Lever un mois après l’opération. Sortie le 29 juillet.

Deuxième opération : le malade est plus fatigué que la première fois. Température axillaire ne dépasse pas 38°3. Coliques de gaz assez violentes pendant 4 ou 5 jours, avec ballonnement du ventre. La première selle est tardive (huitième ou dixième jour). Cicatrisation de la plaie facile après ablation des mèches et du sac de Mikulicz. Sortie le 10 novembre.

Suites éloignées :

Fonctions intestinales parfaites. Selles quotidiennes moulées. A noter que le malade n’éprouve pas le besoin de défécation, mais il se présente à la garde-robe à heure fixe. Une fois tous les deux mois environ, obligation de prendre un laxatif. Jamais de diarrhée. Aucune douleur abdominale,

Beaucoup de gaz. Ventre souple et plat. Eventration au niveau de la cicatrice opératoire. Excellent état général. Augmentation de poids de 2 kg. depuis deux ans. Disparition de l’érythème cutané, des céphalées.

Examen radiologique :

Examen du gros intestin, par ingestion. 11 heures après ingestion, intestin grèle vide. La baryte remplit en bande très régulière et continue le cæco-ascendant et le transverse. Deux gros noyaux de baryte sont déjà dans l’ampoule rectale. Le calibre du cæco-ascendant et du transverse n’est pas exagéré. 24 heures après ingestion, selle blanche abondante. 34 heures après ingestion, on constate qu’il ne reste plus qu’à peine un cinquième de la baryte en mince traînée dans le transverse et le descendant; ruban de baryte dans la partie du côlon qui va directement du descendant au rectum ; petite mandarine dans le rectum. Pas de douleur à la pression au niveau du côlon gauche dont la mobilité est normale.

Par lavement baryté, le lavement remplit assez largement l’ampoule rectale, monte directement et sans arrêt dans le côlon iliaque, le descendant, le transverse et le cæco-ascendant. On note une très légère stricture à l’union du côlon iliaque avec le rectum : ce point correspond à l’anastomose. Le calibre du côlon descendant et surtout de l’angle côlique gauche et ses branches, est un peu gros ; leurs parois se laissent trop dilater. Par contre, le transverse et le cæcoascendant présentent un calibre normal; leur tonicité est bonne.

Obs. VIII. -— Mlle CI. S… Mégacôlon sigmoïde. Résection en deux temps.

Cette observation concerne une jeune fille de 20 ans, atteinte d’anus vulvaire, de mégacôlon et de néphrite. Elle a été rapportée dans la thèse de Mlle C. Blum (1934), et à la Société de Gastro-Entérologie de Paris, par MM. Bergeret et Caroli (séance du 14 mai 1934). Nous la reproduisons textuellement :

« Née avant terme, 7 mois, de parents bien portants. Poids

1.000 grammes. On note, dès la naissance, une imperfection anale caractérisée par la présence d’un anus vulvaire. Jusqu’à l’âge de 3 mois, les selles ne s’obtiennent qu’à l’aide de nombreux lavements. Les matières sont minces et longues < comme des allumettes », au dire de la mère. À l’hôpital Bretonneau, on fait des dilatations anales qui améliorent un peu la constipation.

En 1914, l’enfant est alors âgée de un an. Le Professeur Ombrédanne refait un anus périnéal, mais il persiste, à la suite de l'intervention, une fistule recto-vulvaire et les selles continuent à être expulsées par la vulve. En mars-avril 1919, nouvelle opération par le même chirurgien. La fistule, cette fois, s’oblitère ; le nouvel anus fonctionne normalement, mais il n’y a jamais de selle spontanée. Les laxatifs et les lavements provoquent des évacuations liquides au point que l'enfant doit être garnie tous les jours,

Peu à peu, la constipation devient plus opiniâtre, entrecoupée de grandes crises douloureuses, avec débâcles diarrhéiques. L’abdomen augmente de volume, il est ballonné, -météorisé, dur et douloureux. L'état général s’aggrave. A l’occasion d’une de ces crises, le médecin de la famille pense à une appendicite et conseille l’intervention.

Vers l’âge de 14 ans, on découvre une aätrésie du canal anal et l’on fait des séances de dilatations aux bougies de Hégar. On passe ainsi progressivement du n° 9 au n° 16. Malgré cela, la constipation persiste, le ventre est toujours ballonné, et l’on sent bientôt, du côté droit, une masse dure, qui fait croire à l’existence d’un kyste de l’ovaire, mais qui disparaît après des lavages énergiques : il s’agissait donc d’un stercorome.

Cet état douloureux retentit maintenant sur le caractère de la malade qui devient taciturne, hypocondriaque, toujours dans l'attente d’une nouvelle crise et ne croyant plus à la possibilité d’une guérison. à

C’est vers l’âge de 18 ans, en mars 1931, qu’elle présente pour la première fois de l’œdème des paupières et des membres inférieurs; en même temps, elle se plaint de douleurs lombaires avec troubles de la miction. L'analyse des urines

révèle 0 gr. 65 d’albumine. On note une nouvelle hausse du taux de l’albumine, de novembre à mars 1933.

Tous les spécialistes consultés détournent la malade de l'intervention ; ils s'efforcent de traiter la constipation en évitant de distendre l'intestin. Mais comme cette jeune fille se désespère de n’obtenir qu’un résultat médiocre, avec toutes les thérapeutiques médicales qu’on lui a prescrites, Comme elle se lasse des lavages intestinaux, répétés deux fois par jour, et qui n’empêchent pas le retour des crises abdominales violentes, elle vient d’elle-même s'adresser au chirurgien et l’implore de tenter une intervention susceptible de transformer son existence. C’est à ce moment que nous l’examinons, Il s’agit d’une jeune fille de 20 ans, de petite taille, 1 m. 45, non infantile. L’examen clinique est presque entièrement négatif. L’abdomen n’est pas météorisé; on ne sent pas, à un palper attentif, de masse stercorale. Les urines sont normales, en couleur et en quantité, et contiennent un chiffre d’albumine qui s’élève à la date du 11 octobre 1933 à 2 gr. 31 par litre; urée sanguine 0 gr. 16, la constante d’Ambard 0 gr. 10.

L’exploration radiologique (fig. 11) montre que les symptômes dont souffre la malade sont expliqués par un volumineux mégacôlon atteignant le sigmoïde et le rectum. Par lavement baryté, en effet, on remplit une cavité recto-sigmoïdienne énorme, qui remonte vers la droite, jusque sous le foie, et semble occuper, légèrement coudée sur elle-même, tout le centre de l’abdomen. Aussi bien sa hauteur que son calibre sont sûrement plus du double de la normale, Au mégacôlon sigmoïde et au mégarectum, fait suite un dolichocôlon gauche.

Si l'intestin est exploré par voie haute, on note un fait en apparence paradoxal : la baryte stagne dans le cæco-côlon ascendant plus de deux jours avant d'atteindre le transverse. Tout se passe comme s’il y avait une gêne au niveau de l’angle sous-hépatique, En réalité, la suite de l’observation a montré qu’il ne s’agit que du retentissement à distance de l’anomalie du côlon gauche. Il y a dans ce cas quelque chose de comparable aux stases stercorales droites, symptomatiques par exemple d’une virole néoplasique sigmoïdienne.

L'intervention fut pratiquée en deux temps.

Le premier eut lieu le 17 octobre 1933. Anesthésie locale au protoxyde. Médiane sous-ombilicale. Le rectum et le côlon sigmoïde, très allongés, sont énormes et décrivent plusieurs boucles. Le côlon droit et le cæcum sont également augmentés de volume et allongés, mais dans des proportions beaucoup moins marquées que le rectum et le côlon sigmoïde. Le côlon transverse est normal. Le côlon sigmoïde fut réséqué de tout ce que la mise à la peau des deux bouts au niveau de l’incision médiane permettait d’enlever, sans qu’il se produise de traction dangereuse. Les deux bouts sont fixés à la paroi, le supérieur sur tube de Paul, le bout inférieur est fermé par une soie. Fermeture à la soie en un plan de l’incision au-dessus et au-dessous.

Les suites opératoires de ce premier temps furent des plus simples. Cette colostomie, à elle seule, a donné des résultats remarquables. Les selles deviennent parfaitement :régulières, quotidiennes, démontrant d’une manière très claire qu’il n’y avait pas de stase droite autonome. L’état général de la malade se modifie rapidement, appétit meilleur, gaieté remarquable, malgré les inconvénients de l’anus contre nsture. Enfin, l’albumine disparaît presque complètement des urines.

Deuxième intervention, 16 novembre 1933 :

Protoxyde. Incision circonscrivant les deux orifices de colostomie accolés, ouvrant largement le ventre, de l’ombilic au pubis. Résection d’une partie du mégarectum, puis colorectostomie termino-terminale. Fermeture de la paroi en un plan, à la soie, sur tamponnement à la Mikulicz et un drain.

Les suites opératoires furent excellentes. A partir du dixième jour environ, s’installèrent des selles normales et quotidiennes, et à part quelques journées troublées, à la suite d’une absorption de baryte pour contrôle, cette malade n’a pas eu, jusqu’à aujourd’hui, besoin d'utiliser aucun laxatif ou lavement. Depuis son intervention, pendant deux longs mois, malgré un régime varié, l’albumine est restée absente des urines. Une dose de 1 gr. 20 est reparue à l’occasion de la reprise d’une vie normale et active. Mais, sans change-

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ment de régime, aux dernières nouvelles reçues de notre malade, les urines ne contiennent pas d’albumine. »

Nous avons revu cette malade en janvier 1935. Voici son état actuel : une selle chaque jour. Précisons que pendant les deux années qui ont précédé la colectomie, la malade restait fréquemment 15 jours sans aller à la selle (une fois 18 jours). Aucun trouble de la défécation. Excellent état général.

Examen radiologique : pratiqué 6 heures, 12 heures, 24 heures et 48 heures après repas opaque (fig. 12): les transits sont rigoureusement normaux. 24 heures après le repas opaque, il y a à peine quelques petites traces de bismuth dans le côlon pelvien. 48 heures après, tout est évacué. Calibre normal du côlon sigmoïde, du transverse et de l’ascendant. Aucun arrêt, aucun point douloureux.

Retenons de cette observation : 1° son intérêt étiologique, le syndrome de Hirschsprung semble se rattacher à une cause précise : l’atrésie anale; 2° son intérêt thérapeutique, sur lequel nous avons déjà insisté (voir suites opératoires).

Obs. IX. — Mme Na. G., 33 ans. Dolichocôlon sigmoiïde avec séquelles adhérentielles consécutives à une hystérectomie. Dolichocélon ascendant. Résection du côlon sigmoïde en deux temps.

Entre à Beaujon le 3 juillet 1934. Cette malade, toujours bien portante jusqu’alors (aucun trouble intestinal, selles régulières), est prise brusquement, vers midi, de douleurs abdominales si violentes (flancs droit et gauche) qu’elles déterminent un état syncopal de quelques instants. Les douleurs se calment puis, vers 21 heures, reparaissent avec la même intensité : douleurs à type de coliques, de torsion, intermittentes, au niveau des flancs droit et gauche, mais surtout à droite. Pas de vomissements.

Le lendemain, rétention d’urines. Examen histo-bactériologique des urines : absence de pus, absence de microbes.

Du 4 au 23 juillet, les douleurs abdominales persistent : douleurs sourdes en permanente et par instants, presque chaque jour, pendant plusieurs heures, crises douloureuses

paroxystiques, à type de torsion ; siège : flancs droit et gauche ; intolérance gastrique (la malade ne peut absorber que des liquides). Pendant cette période, selles très rares. Quelques gaz.

Examen : ventre météorisé; douleurs surtout vives à la fosse iliaque droite. Toucher vaginal: tuméfaction douloureuse.

Antécédents: hystérectomie en 1932, suites fébriles, rétention purulente évacuée par la paroi,

Première intervention, 23 juillet 1934 : colectomie segmentaire pour dolichocôlon et adhérences épiploïques au sigmoide,

Ether. Incision médiane sous-ombilicale. Le côlon sigmoide, à la suite d’une intervention antérieure, est pris dans des adhérences épiploïques qui le fixent à la paroi. Entre le côlon et la paroi, se sont développés deux kystes épiploïques assez volumineux. Je libère le côlon, résèque l’épiploon, enlève les kystes, puis constate que le côlon forme une longue boucle dénudée et que l'intervention antérieure, cause de ces adhérences, a été une hystérectomie avec castration bilatérale. Je fais une colectomie en portant toute la partie dépéritonisée du côlon et mets les deux bouts à la peau, le supérieur sur tube de Paul. Fermeture de la paroi en un plan à la soie.

Suites opératoires : température entre 38°-39° pendant quelques jours, puis s’abaisse progressivement pour devenir normale. Emission rapide et facile des gaz. Le tube de Paul tombe le troisième jour. Première selle le deuxième jour, ensuite selle chaque jour (le pansement est changé plusieurs fois par jour). Suppuration pariétale pendant quelques jours. Après l’opération, selles régulières, aucune douleur abdominale, augmentation de poids de 2 kgs.

Deuxième opération, 2 octobre 1934 : colorraphie.

Protoxyde et éther. Incision circonscrivant les deux orifices d’abouchement du côlon à la peau, libération des deux bouts du gros intestin, puis suture termino-terminale. Fermeture de la paroi en un plan sur un Mikulicz.

Suites opératoires: malade plus fatiguée qu’après la pre-

mière intervention. Température ne dépasse pas 38°4. Coliques de gaz assez violentes, mais soulagées facilement par la sonde rectale. Première selle le cinquième jour, ensuite selles quotidiennes avec lavement ou spontanées, douloureuses pendant quelques jours. Mikulicz enlevé le quinzième jour. Ensuite cicatrisation rapide de la plaie. Quitte le service de chirurgie le 22 novembre.

Le 23 décembre, entre de nouveau à l’hôpital parce qu’elle souffre constamment de l’abdomen depuis vingt jours. Douleurs permanentes avec coliques violentes à la fosse iliaque droite et à la région épigastrique, en barre, apparaissant quelques heures après les repas. En outre, constipation ; les selles ne sont obtenues qu’à l’aide de lavements, d’ailleurs très mal supportés. Le 17 décembre, selles glaireuses et sanglantes.

Examen, le 4 janvier 1935 : palpation très douloureuse surtout du flanc droit et de la région péri-ombilicale. Ballonnement du flanc droit.

Examen radioscopique après ingestion barytée: montre un dolichocôlon ascendant qui forme une très longue boucle à concavité supérieure. Le fond de cette boucle est très ptosé, descend en dedans et en dessous du cæcum. Il est douloureux. 18 heures après ingestion, persistance de substance opaque dans l’ascendant et le transverse.

Lavement baryté : le liquide monte sans aucune dififculté jusqu’à l’angle hépatique. Aucun arrêt au niveau de l’anastomose qui n’est pas visible.

Troisième intervention : iléo-transversostomie, le 8 mars 1935, premier temps d’une hémicolectomie droite.

Incision médiane sous et para-ombilicale. Il n’existe aucune adhérence de l’épiploon ou de l'intestin à la paroi. Le grèle comme le gros intestin sont entièrement libres et la trace de la colorraphie sigmoïdienne basse est difficilement reconnue. Le côlon droit présente un allongement très important. Le cæcum est fixé sous le foie. Le côlon droit, qui en part, et qui n’est pas accolé, descend d’abord dans la fosse iliaque droite où il vient former une boucle, puis remonte en avant et en dedans, pour venir faire un cou-

de sous le foie, avant de se continuer avec le côlon transverse. J’exclus cette anse dolichocôlique par une implantation iléo-transverse. Fermeture en trois plans sans drainage.

Obs. X. — Mme B... L., 74 ans. Dolichocôlon. Torsion partielle. Colectomie en deux temps.

Constipation chronique depuis l’enfance. Les selles (tous les 2 jours) ne sont obtenues qu’avec lavemernts, laxatifs. Matières dures. Cette constipation n’entraîne aucune douleur, aucun trouble digestif. Puis, brusquement, le 25 décembre, arrêt des matières qui persiste pendant 10 jours (jusqu’au jour de l’opération), malgré purges et lavements. Quelques gaz. Ballonnement abdominal.

Radioscopie après lavement baryté, le 31 décembre : elle montre un dolichocôlon avec distension de l’anse.

Première intervention, le 5 janvier 1935 :

Protoxyde. Incision médiane sous-ombilicale. Anse sigmoiïde longue, à long méso. Résection de 30 cm. avec mise des deux bouts à la peau, le supérieur sur tube de Paul.

Suites opératoires : gaz rendus le deuxième jour, matières le troisième jour. Ablation du tube de Paul le quatrième. Du sixième au huitième jour, bronchite (toux, crachats), température entre 38° et 39°). Lever le douzième jour, sortie de la clinique le 26 janvier 1935. Fonctions intestinales normales.

Deuxième intervention, 21 mars 1935 :

Protoxyde. Incision médiane sous-ombilicale, circonscrivant les deux orifices côliques. Libération des deux extrémités côliques incluses dans la paroi. Résection des parties dépéritonisées. Colorraphie termino-terminale, Drain dans le Douglas. Mèche de Mikulicz à droite et à gauche du côlon dans le bassin. Lame de caoutchouc ondulé, formant toit pardessus le tout et fermant le bassin.

Suites opératoires: congestion de la base droite. Mort le 26 mars.

Examen histologique: sclérose de la sous-muqueuse. Légère hypertrophie de la musculaire interne, mais les cellules musculaires paraissent normales; pas de lésions inflamma= toires visibles.

Obs. XI. — M. E… Mégacôlon. Résection avec mise à la peau des deux bouts.

Très constipé depuis son enfance. Crise de subocclusion au début de 1934.

Intervention le 18 juin 1934. Protoxyde. Incision médiane sous-ombilicale. Enorme anse sigmoïde, grosse comme une cuisse d’adulte, occupant le bassin, les fosses iliaques et tout le flanc gauche jusque sous le diaphragme, méso très long. Résection de 70 cm. de côlon avec mise des deux bouts à la peau, le supérieur sur tube de Paul.

Phénomène d’occlusion débutant cliniquement le troisième jour, s’accentuant progressivement avec ballonnement du ventre, bruits hydro-aériques et vomissements.

Je réinterviens le 22 juin, à 19 heures. Protoxyde. Incision sus et para-ombilicale. Des anses grèles apparaissent extrémement dilatées. Le cæcum est plat. Une anse grèle vide et contractée en part; je la suis; à 35 cm. environ du cæcum, elle passe sur la branche supérieure du côlon fixé à la paroi comme sur un chevalet et retombe à gauche dans le bassin. La dilatation commence au croisement et devient immédiatement considérable. Le poids de tout le grèle qui s’est logé dans le bassin, à gauche du côlon fixé à la paroi, a coudé le grèle sur la corde formée par la branche supérieure du côlon ; coude qui est à angle aigu et qui a déterminé l’occlusion. J’attire le grèle qui est à gauche. Je redresse le coude qu’il forme et qui n’est fixé par aucune bride ni aucune adhérence. Je vide le grèle par aspiration et referme en un plan à la soie. Le malade meurt à 20 h. 30.