CHAPITRE II

Les scarifications, comme nous venons de le voir, n'ont pas été autant employées que les-autres modes d'émission sanguine. Cela tient en grande partie aux difficultés qu’on éprouve dans l'application de ce traitement.

Dans les cas où elles sont indiquées, les malades éprouvent une grande difficulté à ouvrir suffisamment la bouche pour permettre l'introduction d’un bistouri. L’instrument employé pour pratiquer cette opération a été soit le bistouri, dont la lame est entourée de diachylon jusqu'à un centimètre de la pointe, soit la lancette ordinaire.

Pour opérer avec le bistouri, on a très souvent de sérieuses difficultés. Les malades n’ouvrent pas assez la bouche, en outre le manche de l'instrument empêche de voir ce qu’on fait au fond de la bouche. De plus. par ce moyen, on ne peut faire que des ponctions qui ne donneraient qu’une petite quantité de sang. |

Aussi trouvons-nous de grands avantages au scarificateur des amygdales qu'a fait construire M. le docteur Maurel. Cet

instrument se compose d'une tige fine en acier, longue de

12 centimètres, portée sur un manche de 10 centimètres de longueur et terminée par un losange de 2 centimètres de long sur 1 de large. |

La partie antérieure du losange est coupante des deux côtés et constitue un triangle de 1 centimètre de hauteur. Elle est séparée du reste du losange par un ressaut qui arrête

: U li instrument quand on en e usage par ponction. La Ras, de la partie coupante n’a que 8 millimètres.

La longueur totale de l'instrument est donc de 24 centimètres. Grâce à cette longueur, ce scarificateur peut être porté sur l’amygdale, sans qüe la main qui le tient masque le champ de l'opération ; le manche étant délié, le plus léger écartement des mâchoires permet son introduction.

Pour opérer les scarifications, le malade doit être assis en face du ; jour. Le médecin se met en face de lui, mais un peu du côté opposé à l' amygdale qu’il veut opérer. La main gauche abaisse la langue, soit directement, soit à l’aide d’un abaisse-langue ; de la main droite, il porte le scarificateur sur l'amygdale, sans perdre sa partie tranchante de vue. Du reste, si la langue est bien abaissée, on peut aller sûrement devant soi, sans craindre de blesser les parties qui ne sont pas malades. Mais quelque simple que soit l’opération, on ne saurait trop insister sur ce point : 1l faut suivre de l'œil ce qu'on fait avec la main.

Arrivé sur l’amygdale, grâce à la forme de l'instrument, il suffira de faire un mouvement d'avant en arrière pour pénétrer par ponction dans le tissu de cet organe. On comprend facilement qu'on fait non-seulement une ponction, mais encore une IncisiOn.

On peut, du reste, imprimer au scarificateur un mouvement permettant d'agrandir cette incision, ce qu'on ne peut faire avec le bistouri : ce mouvement est surtout possible dans le sens horizontal. |

Pour pratiquer cette opération, il y a quelques précautions à prendre. Il faut commencer les incisions par la partie inférieure de l'organe malade ; sans cela, le sang viendrait immédiatement masquer le champ de l'opération. On fait ainsi trois ou quatre scarifications, puis on laisse reposer le malade. On

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le fait gargariser pour débarrasser la bouche du sang qui coule : des incisions et, après quelques instants, on recommence l’opération. On peut faire ainsi, dans divers sens. de 10 à 12 scarifications dans une seule séance.

On peut recommencer le lendemain et les jours suivants sans aucun inconvénient, si les premières incisions ont été insuffisantes. Généralement, deux séances à deux jours d’intervalle suffisent. )

Après avoir fait trois ou quatre scarifications, il faut avoir soin de favoriser l'écoulement du sang. Il faut débarrasser la surface de l'organe des caillots qui s'y forment et qui empêchent l'écoulement sanguin. Pour cela, on fait gargariser le malade avec des lotions émollientes chaudes, et mieux on presse l’organe malade avec le doigt ; on enlève ainsi les taillots qui tendent à se former et on active la sortie du sang.

Les garanties données par le scarificateur, dont nous: venons de donner la description, rendent l’opération sans danger et facile. On peut la pratiquer sans qu'il soit nécessaire d’avoir une grande habileté chirurgicale. Le manuel opératoire est des plus simples, et le résultat qu’on en obtient en est des plus avantageux. Les bénéfices qu'on peut en tirer sont tels que nous pensons que les scarifications directes sur l’amygdale doivent remplacer tout autre mode d'emploi des émissions sanguines. Nous croyons, en outre, qu’étant donné la facilité de cette opération, elles rendent de véritables services.

Les indications des scarifications se tirent surtout du caractère franchement inflammatoire de l'affection. C’est dans la forme profonde de l’amygdalite qu’on doit les effectuer. Quand on se trouve en présence d’une amygdalite double avec un gonflement des deux amygdales rendant la respiration difficile, et qu’en même temps les ganglions sous-

maxillaires sont engorgés, nous croyons qu'on peut faire hardiment des scarifications sur l'organe malade. L’écoulement sanguin atténue. immédiatement la violence des symptômes. | ae

On doit d'autant moins hésiter que quelques médecins, nous l'avons dit plus haut, n’ont pas reculé devant des opérations plus sérieuses. Simyan, Liégeard pratiquaient l’amygdalotomie. Cette opération n’est pas toujours sans danger, et on trouve de nombreuses observations d’hémorragies graves survenues après l'ablation des amygdales. Nous croyons qu'ilest préférable de s'abstenir de cette opération ; à plus forte raison de la trachéotomie. Dans le cas cité par Puech, la suffocation était imminente par suite du gonflement énorme des amygdales. Nous avons vu que les scarifications ‘étaient suivies d’une diminution de volume des amygdales très appréciable. Il vaut mieux, suivant nous, employer ee moyen de traitement, qui amène une sensible amélioration de l’état général du malade, plutôt que d’en venir à la trachéotomie, qui ne répond qu’à une indication, l’imminence de la suffocation. Le traitement de la maladie reste d’ailleurs toujours à faire.

La cautérisation ignée à été introduite par M. le professeur Bouchard dans le traitement des amygdalites. Se fondant sur la nature infectieuse de la maladie, M. le professeur Bouchard propose de pratiquer l’ignipuncture et d'employer un traitement antiseptique.

Nous croyons que l'ignipuncture, soit avec le thermocautère, soit avec le galvanocautère, est difficile à employer. L'écartement des mâchoires est trop limité pour permettre l'introduction du thermocautère. Le médecin s’exposerait à toucher soit les piliers antérieurs, soit la luette, et effrayer ainsi le malade. Le galvanocautère est un instrument d’un transport peu facile; aussi croyons-nous qu'il vaut mieux employer les scarifications, et le scarificateur employé par

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quiavait tout particulièrement attiré mon attention, les dou- : Aou être aussitôt atténuées. | a

» Tout d’abord, , j'avais pu croire que ces heureux résultats, ence qui concerne l'évolution plus rapidede la maladie, étaient À dus à J'action des vomitifs sur l'embarras gastrique qui. accompagne souvent les amygdalites. Je pensais que les évacuants remédiaient seulement à cet état; et que l'embarras gastrique disparu, l’amygdalite qui en de endaie ou qui tout au moins lui était liée d’une manière quelconque, tendait lors tout naturellement vers la guérison.

» Mais l'emploi de cette A dans quelques cas où l'embarras gastrique n'existait pas, tels que ceux, par exemple, que représentent les retours aigus de certaines amygdalites chroniques, et qui fut suivi de résultats tout aussi avantageux, surtout au point de vue de l’atténuation des dou-

leurs, me força à renoncer à cette explication ; et je dus en chercher une autre.

J'en vins alors à penser qu'il se pourrait que le bénéfice retiré par le malade de l'emploi des vomitifs, bénéfice qui au moins au point de vue de la douleur est immédiat,-ne fût dû qu'aux efforts de vomissements et à l’action mécanique qui les accompagne. En effet, on peut se rendre compte de ces efforts quandon provoque une contraction du pharynx, ne serait-ce qu'en examinant cet organe chez les malades. Ces efforts ont pour résultat de rater les amygdales. Les heureux résultats des vomitifs n’auraient été dus ainsi ‘ à la ee de ces organes.

» Ce qui vint, en outre, ajouter à la FAO babITte de cette de était que J'avais souvent constaté que les douleurs de l’amygdalite, très vives pendant les premières déglutitions d’un repas, s’atténuent ensuite.

» Or, la déglutition, comme le vomissement, ne se fait qu’en exerçant une certaine compression de l’amygdale, surtout lorsque le volume de cet organe est augmenté par l’inflammation. Ensuite, cette action, toute mécanique, était la seule que je trouvasse commune à ces deux phénomènes, vomissement et déglutition ; c'était par conséquent la seule qui pût expliquer leurs résultats identiques.

» Du reste, la vérification de cette hypothèse était des plus faciles. Si réellement l’atténuation immédiate de la douleur, et la diminution rapide du volume des amygdales étaient dues seulement à l’action mécanique des vomitifs, à la compression des amygdales, je devais arriver au même résultat en provoquant des vomissements mécaniquement.

Choisissant donc un malade atteint d’une amygdalite aiguë légère sans complication d’embarras gastrique, j’essayai de provoquer les vomissements par des attouchements de

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l'isthme du gosier. Je pensais en agissant ainsi, que tout au moins Je ne pourrais pas lui nuire.

» Comme on le voit, dans ma pensée, il ne s'agissait pas encore de massage. Ce que j'allais pratiquer, c'était seulement des allouchements destinés à provoquer des vomissements. Tenant à préciser, j'ajoute que tout d’abord je tentai d'exercer ces attouchements avec une barbe de plume, et que ce fut après avoir vu ce procédé rester sans résultat et voulant vérifier mon hypothèse, que j'en vins à pratiquer les attouchements avec le doigt. Or, à quelque manœuvre que je me livrasse en ce moment elles furent vaines. Il n’y eut pas de vomissement.

» Mais ces tentatives m'avaient montré plusieurs faits des plus importants.

» D'abord je fus étonné de voir avec quelle facilité le malade avait supporté ces manœuvres, qu’intentionnellement j'avais faites sans trop de ménagements. La douleur avait été presque nulle. Ensuite, les organes enflammés s'étaient montrés d’une tolérance que j'étais loin de leur soupçonner. J'avais pu à plusieurs reprises toucher les amygdales, les presser même, sans provoquer de vomissements. Enfin, particularité qui me surprit encore davantage, ces manœuvres loin d’exaspérer les douleurs, comme on aurait pu le craindre, les avaient diminuées de la manière la plus manifeste.

» Ainsi se trouvait confirmée mon hypothèse d’une manière encore plus probante. Si, en effet, je n'avais pu obtenir des vomissements par ce procédé mécanique, j'avais exercé directement les pressions que je voulais obtenir de ces vomissements. Le résultat était des plus convaincants. Ces pressions avaient suffi pour diminuer la douleur.

» Ce qui, dans l’acte du vomissement, atténuait les douleurs de l’amygdale, c'était donc l'acte mécanique, les pres-

— 98 — sions qu'il entraine. La preuve était qu'en exerçant des pressions sans amener des vomissements, le résultat était le même.

» On comprendra que de ces manœuvres directes exercées avec le doigt sur l'organe lui-même, au massage méthodique, il n’y avait qu’un pas; et quelques malades me suffrent pour le franchir. |

» Ainsi est né le massage des amygdales. Parti de cette hypothèse que, dans les vomissements, c’est surtout la pression qn'ils provoquent sur les organes malades qui atténue les douleurs, j'en suis venu à pratiquer ces pressions directement, et ces pressions mont enfin conduit aux manœuvres méthodiques.

» Une fois ces faits constatés, les amygdalites aiguës étant fréquentes dans mon service, je fis souvent application du massage. Peu à peu, j'arrêtai les détails de ces manœuvres, les cas qui relèvent le plus directement de ce moyen de traitement, et ceux qui l’excluent. |

» Puis après avoir constaté les avantages du massage isolé, j'en vins tout naturellement à le combiner avec les scarifications. Enfin les heureux résultats que J'avais obtenus de l'ignipuncture dans l’amygdalite chronique, me donnèrent l'idée de substituer les scarifications à la cautérisation en les aidant du massage dans le traitement de cette maladie ; et c’est ainsi que le cadre des applications du massage au traitement des amygdalites a été agrandi. »

Avant de donner la description du massage tel que le pratique M. le D° Maurel, il nous paraït utile de donner le procédé employé par Velpeau pour appliquer la poudre d’alun sur les amygdales. On pourra voir ainsi la similitude des manœuvres employées.

« En se bornant à employer les gargarismes, beaucoup d’angines ne céderaient point. En portant la poudre d’alun

Ho

à l’aide d’un insufflateur, on manque de RÉUSSIE. Le meilleur. moyen consiste à se servir du doigt. Le chirurgien porte fi doigt chargé de médicament | jusque derrière le voile du palais, en ayant soin de ne pas laisser la poudre dans l’intérieur de la bouche. 1/ faut que le doigt presse et frotte, pour ainsi dire, la glande sur tous les Poe de sa surface, qu'en le courbant on le descende jusqu'’auprès de la glotte pour le ramener derrière chaque amygdale, puis à la surface supérieure, à la partie interne. Pour cela, il suffit de recourber le doigt en crochet et d'appuyer sur les surfaces. (1) »

Ainsi qu'on pourra le voir dans la suite, ces manœuvres sont identiques à celles que nous allons décrire sous le nom de massage. Pour nous, les effets obtenus étaient dus surtout à ce procédé.

Nous donnerons d’abord la position du médecine et celle du malade.

Pour donner plus de facilité au médecin, le malade doit être assis sur un siège permettant de circuler autour de lui et de l’approcher d’aussi près que possible. Il doit, en outre, être placé en face d’une fenêtre où tout au moins être disposé d’une façon telle que le fond de la gorge soit fortement éclairé. La tête doit être soutenue par un aide ou au besoin par le médecin lui-même |

Le médecin se place en face du malade. [1 opère de la main droite pour l’amygdale droite, et de la main gauche pour celle du côté gauche. La main qui reste libre s'appuie sur la tète du malade qui peut être ainsi maintenu.

Un aide peut être utile pour maintenir la tête du malade afin d'empêcher qu'il n'essaie de se dérober.

(1)Velpeau, Traitement des angines tonsilläires par l'alun en poudre et le nitrate d'argent. Bull. génér. de thérap., 1836.

sus

Le malade etle médecin étant ainsi placés, le malade est invité à ouvrir la bouche autant que possible, l’écartement obtenu ainsi indique si le massage peut être pratiqué avec un ou deux doigts.

Si l’écartement des mâchoires malgré les efforts du malade

reste très limité, le médecin introduit l'index du même côté que l’amygdale sur laquelle il veut agir, et sans brusquerie il pénètre jusque sur cet organe. Pendant cette introduction, l'important est d'appuyer sur la langue dans la première moitié du trajet, puis de l’abandonner dans la seconde partie. Les attouchements de la partie postérieure de la face dorsale de la langue auraient presque sûrement pour résultat de provoquer des efforts de vomissements qui forceraient à suspendre l’opération. En outre, ces efforts en éveillant les craintes du malade, rendraient ensuite les manœuvres plus difficiles. Le doigt étant ainsi introduit, et souvent on est étonné de la facilité avec laquelle on peut le faire, on en dirige la pulpe sur l’amygdale, et on commence le massage par la partie supérieure de l'organe malade. On effectue les pressions avec lenteur mais avec une certaine force, en les faisant de haut en bas.

Cette recommandation est des plus importantes. Ce n'est, en effet, qu’en ayant soin de faire les pressions dans ce sens, que l’on évite les vomissements. On les provoquerait sûrement en faisant des pressions dans le sens contraire.

Les pressions de bas en haut impriment au pharynx un léger mouvement d’élévation, et cette élévation constitue le premier temps du vomissement.

C’est donc là un point capital des manœuvres, et cela aussi bien quand elles sont pratiquées avec deux doigts ou avec un seul. Il faut donc éviter de ne pas toucher la base de la langue,et en second lieu de ne pas exercer des pressions de bas en haut ; nous en avons donné la raison.