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cuisse sur la table. L'opérateur applique une main dans le creux poplité, de l’autre main il presse sur la face postérieure de la jambe dirigée en haut. Autant que possible, la main qui donne l'impulsion doit être placée au niveau des condyles du tibia, c’est-à-dire au-dessus du mollet; si la force de l’opérateur est insuffisante, il appuie un peu plus loin sur la jambe au niveau du mollet ou du tendon d'Achille, Mais dans ce cas il faut agir avec une extrême prudence de peur de fracturer le tibia au-dessous des condyles.

Si, par ce procédé, Max de Langenbeck n'aboutit à rien, il essaye d’abord de rompre les adhérences de l’articulation par une flexion plus forte ; aussitôt que les adhérences sont rompues l’extension à son tour s'exécute avec une facilité beaucoup plus grande. Le membre est ensuite maintenu à l’aide d’un appareil plâtré. (Billroth, Pathologie générale, p. 516.)

Le procédé de Desgranges est longuement décrit dans la thèse que lui a consacrée le docteur Chaboux'. Il est un peu plus compliqué que celui de Langenbeck.

Deux ou trois jours avant l’opération, on fait une bottine silicatée destinée à servir de point d'appui aux tractions extensives. La contre-extension est faite par un lac qui passe dans le pli de l’aine du côté malade. Le lit doit être dirigé selon la ligne de traction, afin que celle-ci ne prenne pas le membre obliquement.

Le malade anesthésié est placé sur le bord du lit. Deux aides immobilisent le bassin. Le chirurgien glisse son coude gauche sous le creux poplité, et saisit vigoureusement la

1 Chaboux, thèse de Paris, 1879.

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jambe de la main droite. Il la fléchit fortement, mais sous une pression égale et continue, puis exécute des mouvements alternatifs de flexion et d’extension.

Dès les premiers craquements, la rotule devient mobile et quitte la face antérieure du condyle externe pour reprendre sa place habituelle. On imprime ensuite à la jointure quelques mouvements de rotation et enfin on finit en ramenant le membredans l’extensioncomplète. C’est àce momentlà que doivent activement intervenir les tractions dans le sens de l’axe du membre. Ces tractions sont portées à 10, 15, 20 kilog., etc., etc., jusqu'à 90 kilog., graduellement, sans saccades. Pendant qu’on les exerce, le chirurgien applique une main sur l’extrémité inférieure du fémur, pendant que de l’autre main 4 pousse en avant l'extrémité supérieure du tibia.

Il importe de remarquer que Langenbeck et Desgranges négligent la section préalable des tendons et des tractus fibreux du creux poplité. Or ce sont là les agents directs d’un accident qu’on trouve souvent consigné dans lesobservations, la luxation du tibia en arrière.

Aussi voyons-nous ces deux chirurgiens s’efforcer de prévenir cette luxation par des manœuvres spéciales qui constituent le point capital de leurs méthodes.

B. Redressement brusque par les machines.

Delpech à inventé la première machine à rompre les ankyloses. Elle était sicompliquée et si peu pratique qu’elle n’eut aucun succès. Il n’en fut pas de même de la machine de Louvrier ; quels que soient ses grands inconvénients, cet appareil doit nous arrêter un instant à cause de l'intérêt historique qui s’y rattache. On le trouvera décrit ei repré-

senté dans la thèse de concours du professeur ÉRichet (1850).

Contentons-nous de rappeler que le membre est ramené dans la rectitude par deux forces, l’une agissant dans le sens de l’axe du membre, l’autre verticale prenant le genou de haut en bas. La force déployée par cette machine est énorme, mais aveugleetdangereuse. Après quelques cas heureux, Louvrier ne tarda pas à essuyer des insuccès qui firent grand bruit. Bérard lui adressa dans son rapport à l'Académie de médecine (1839) des critiques décisives. L’agitation soulevée par cette méthode dans le monde chirurgical tomba rapidement et, de bonne heure, le chirurgien et l’instrument furent relégués dans l’histoire de l’art.

Mais on imagina bientôt des appareils nouveaux.

En 1858, Langenbeck publia quelques observations de rupture de l’ankylose du genou opérée à l’aide d’une machine fixant le membre inférieur et munie d’un appareil à vis pressant sur le genou. Nusbaum (de Munich) a relevé une centaine de cas dans lesquels ce procédé a été employé. Les Allemands se sont servis de l’ostéoclaste de Bruns, tout à fait semblable à celui de Rizzoli et au sujet duquel s’est élevée une question de priorité qui ne nous intéresse pas. Pour appliquer son appareil à la rupture de l’ankylose du genou, Rizzoli lui fit subir quelques modifications et obtint ainsi un arthroclaste qui mérite la description suivante : une solide tige ‘est traversée verticalement par une vis à pression; l'extrémité inférieure de cette vis porte un coussinet qui doit s'appliquer sur l’angle saïllant du genou ; à l’extrémité de latigesetrouvent deux crochets qui suppor-

1 Rizzoli. Clinique chirurgicale, 1869, Bologne.

tent deux anneaux métalliques, l’un de ces anneaux embrasse la cuisse à sa partie inférieure, l’autre la jambe à sa partie supérieure.

Lorsque l'appareil est appliqué, la vis à pression est perpendiculaire, verticale et appuyée sur le sommet antérieur du genou. La tige traversée par la vis de pression est parallèle au membre. Elle peut monter ou descendre, s’éloigner du genou ou s’en rapprocher, selon le mouvement qu’on imprime à la vis. Or, les deux anneaux fémoral et jambier la retiennent en place lorsque le chirurgien manœuvre la vis à pression. Il en résulte une pression très considérable appliquée précisément au niveau de l’interligne articulaire. De là, rupture de l’ankylose.

Pour mesurer la force développée par son appareil, Rizzoli a ajouté à son arthroclaste deux dynamomètres situés aux extrémités de la tige longitudinale et mesurant la force de traction des anneaux sur les crochets de la tige. Pendant que la vis à pression presse sur le coussinet, une aiguille qui sort de chaque dynamomètre parcourt un cadran sur lequel elle indique avec précision le nombre de kilogrammes compris entre 25 et 500.

L'arthroclaste de Rizzoli a été peu employé en France; les Italiens même paraissent en avoir fait une application très modérée au traitement de l’ankylose du genou. Ce n’est point d’ailleurs le seul instrument qui soit à leur disposition, car nous trouvons, dans le Lyon médical de 1871, la description d’une machine destinée au même usage per Buardo-Constantini de Térame. Le principe de cet appareil est absolument le même que celui de l'instrument de Louvrier; ilagit par pression sur le genou et par traction sur la jambe. Il a aussi fourni des succès et ne nous sem-

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ble pas plus mauvais que ceux qui précèdent; mais nous ne perdrons pas notre temps à en faire une pénible description, car nous avons hâte d'arriver aux appareils infiniment supérieurs qui ont été imaginés par le docteur V. Robin, de Lyon, et que le docteur Edouard ‘ a étudiés dans la très

Fig. 8. — Ostéoclaste du docteur Robin.

intéressante thèse qu’il a consacré récemment au sujet qui nous occupe.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de suivre cet auteur dans la description qu'il donne de ces instruments.

1° Ositéoclaste.

L'ostéoclaste (/g. 8) du docteur Robin est le premier

1 Édouard. Du redressement de lankylose du genou par de nouveaux procédés d’'arthroclasie et d'ostéoclasie mécaniques, thèse de Lyon, 1882.

instrument de ce nom qu’on ait appliqué au redressement de l’ankylose vicieuse du genou. Tous les instruments dont nous avons parlé jusqu'ici sont destinés à rompre l’ankylose dans l’interligne articulaire; avec l’appareil que nous allons décrire, on redresse le membre en fracturant le fémur a quelques centimètres au-dessus de l’interligne.

Cet instrument se compose d’une planche, d’une gouttière d'acier, de deux embrasses de même métal, d’un collier de cuir et d’un levier. |

La planche À, destinée àsupporterlacuisse estfixéeau bout de la table d'opération au moyen de serre-joints. On place sur cette planche une lame de cuir C, qui est destinée à adoucir les angles de la planche et à servir de point d’appui au collier. Cette lame de cuir est libre et peut ainsi suivre les mouvements du collier.

La gouttière d’acier Best destinée à embrasser la partie antérieure de la cuisse. Les deux embrasses C et C’ servent à fixer la gouttière et par suite à immobiliser le membre; elles sont reliés à la planche par quatre écrous que l’on peut serrer rapidement à l’aide d’une manivelle creuse I. Le levier vient prendre son point d'appui sur l’embrasse

antérieure.

Grâce à un mécanisme d'échappement très ingénieux

inventé par le docteur Robin, le membre peut être libéré en un instant ; il suffit pour cela de tourner une vis F placée sur le bord de la planche.

Tel est l'appareil de fixation.

L'appareil de redressement se compose d’un collier de cuir et d’un levier,

Le collier O se compose de trois lames de cuir superposées, réunies vers leurs extrémités, libres dans tout ie reste

En) tes

de leur étendue. Chaque extrémité du coliier est percée de trois ou quatre trous garnis d'œillets de cuivre, et servant à recevoir les crochets dont est muni le curseur du levier.

Le levier E est une barre d'acier, longue d’un mètre. Il porte un curseur métallique mobile et qu'on peut fixer solidement en un point quelconque du levier, à l’aide d’une vis qui le traverse.

Le manuel opératoire est facile à comprendre, à l’aide de la figure ci-jointe. « On peut comparer notre appareil, dit le docteur Robin‘, à un étau, et l'os fracturé à un bâton serré dans cet étau. Si l’on dévie fortement le bâton, il se brise toujours nettement, près de l’étau, là où il est serré, etc., etc. ; de même, dans notre appareil, los se brise toujours au niveau de la première embrasse d’acier. »

Les nombreuses expériences qu’a faites cet ingénieux chirurgien lui ont démontré qu'on peut fracturer le fémur très près de l’articulation, car il suffit d’avoir, sur l’extrémité inférieure de cet os, un point d'appui de quelques centimètres.

La fracture produite, on doit veiller à sa consolidation et immobiliser le membre comme dans les fractures simples ordinaires.

Le même appareil, un peu modifié, peut servir à rompre l’ankylose dans l’interligne articulaire; il prend alors le nom d’arthroclaste, mais ne diffère, à proprement parler, ni dans son mécanisme, ni daus la disposition des principales pièces.

La gouttière (fig. 00) est plus grande et déborde en avant la planche de soutien. Sa face externe est munie d’une

1 Robin, thèse de doctorat, Lyon, 1882.

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plaque d'acier M, antéro-postérieure, percée de trous borgnes destinés à recevoir l'extrémité inférieure de la fourchette métallique K. Cette dernière est oblique d'avant en arrière et de haut en bas, et se trouve fixée à l’extrémité d’une tige métallique L, qui la relie à la première embrasse. « Il importe, dit le docteur Edouard, que l’appareil de

Fig. 9, — Arthroclaste du docteur Robin.

fxation s’applique d’une manière exacte sur la cuisse et le senou ankylosé. Comme la forme de ce dernier varie d’un sujet à l’autre, il sera indispensable de garnir de Buttapercha la face interne de la gouttière et de prendre chaque fois le moule du membre sur lequel on opère, » L'opération sera faite ta ntôt en une seule séance, tantôt en plusieurs séances successives, selon l’état du creux

poplité qu’il faudra toujours soigneusement surveiller pendant les manœuvres. Le membre sera ensuite immobilisé, comme dans les procédés ordinaires.

Nous avons maintenant fini l'étude des divers procédés de redressement sous-cutané; nous allons dire des méthodes sanglantes ce qu’il importe d'en connaître pour redresser certaines ankyloses du genou qui échappent aux procédés qui précèdent.