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redressé. — Sept mois après, le malade put marcher. Le raccourcissement est de 13 centimètres.

Le 1°" décembre 1861, le professeur Richet fit une opération analogue à celle de Gordon Buck pour une ankylose angulaire consécutive à une tumeur blanche avec luxation du tibia en arrière, en dehors et en haut. Un fragment cunéiforme comprenant les deux extrémités articulaires du fémur et du tibia fut enlevé. Les os restèrent unis par le ligament postérieur incrusté de tissu osseux servant d’attelle. Le fémur n'étant pas sain au niveau de la première section, une deuxième section fut nécessaire.

Le résultat fut très heureux, une ankylose ferme et solide se constitua. Gordon Buck avait fait une incision en T, Richet fit une incision courbe, mais dans les deux cas la section osseuse fut pratiquée de la même façon, avec cette différence, cependant, que Richet fit la section osseuse complète et n’eut pas besoin de l’achever par ostéoclasie.

Nous ne voulons pas nous étendre outre mesure sur la technique opératoire de la résection du genou, nous dirons seulement, qu’en ce qui concerne l’ankylose, le procédé peut être modifié de différentes façons, sois dans la manière de diviser les parties molles, soit dans la manière de faire les sections osseuses, qu’elles portent au-dessus de l’articulation ou au niveau de l’interligne articulaire.

Rhea Barton, Gibson, Platt-Burr, Malacky Kilgariff taillaient un lambeau triangulaire à base externe. Gordon Buck fit une incision en T. Richet et Schillbach ont fait un lambeau semi-lunaire à convexité inférieure. Ried fait une incision en H, la branche transversale passant au-dessus dela rotule et pénétrant immédiatement jusqu’à l'os, les deux branches verticales ayant cinq centimètres de longueur,

Szymanowski limite le traumatisme extérieur à deux incisions parallèles à l’os, soulève les tissus au niveau du coin à réséquer, puis abaisse le pont cutané qui recouvre la plaie.

Quand les lambeaux ont été disséqués en rasant l'os, on procède à l’excision du coin. Heyfelder{ fait remarquer que souvent les fléchisseurs sont raccourcis et que par suite il faut raccourcir l’os en proportion ; aussi propose-t-il, au lieu d’un coin à sommet tranchant, d’exciser un morceau de forme trapézoïde. Dansles cas où la déviation est considérable et où il est difficile de déterminer la tranche osseuse à exciser, certains chirurgiens ont conseillé de mouler le membre, d’enlever sur ce moule une tranche cunéiforme suffisante pour permeitre le redressement. — On déterminera ainsi d’une façon précise quel volume doit avoir le fragment osseux à exciser.

Rhéa Barton et un certain nombre d’autres opérateurs laissent subsister une lamelle osseuse qu'ils brisent ensuite. Schillbach sectionne cette dernière avec la scie à chaîne. Richet et Malacky Kilgariff font la section complète en protégeant les tissus et les vaisseaux poplités avec la sonde de Blandin ou une spatule métallique courbe. J. Bæckel? recommande aussi de faire la section osseuse complètes il fait remarquer que lorsqu'on brise par la pression des mains la lamelle restante, on risque de produire des éclatements et des esquilles sujettes à se nécroser et à entraîner des complications faciles à éviter par da

section totale.

1 Heyfelder, Traité des résections, trad. de Bæœckel, 1863. 2 J. Bœckel. Nouveaux faits d'ostéotomie (Revue de chirurgie, 1882,

page 463).

Quand la rotule ne se présente pas dans le champ de l'opération, Heyfelder recommande de ne pas y toucher ; quand elle est soudée au coin à réséquer, on doit enlever la partie soudée; quand elle est mobile et à découvert dans l'incision cutanée, on l’enlève tout à fait après section du ligament rotulien et des ligaments latéraux. Cet os n’a plus aucune utilité, l’ankylose osseuse étant le but qu’on se propose d'obtenir.

Nous avons vu que le premiers opérateurs ne pratiquèrent pas le redressement immédiat. Textor, Ried et Schillbach conseillèrent aussi d'attendre quelques jours avant d'étendre le membre. Ils se sont surtout appuyés sur ce fait, qu'après la résection, le redressement se produit souvent spontanément. Certains chirurgiens conseillent d’attendre encore plus longtemps; ils ne font l'extension que lorsque la plaie cutanée est complètement cicatrisée. Von Heine attribue à l’absence de cette précaution une ostéo-myélite qui survint chez un de ses opérés.

Le plus grand nombre des chirurgiens préfèrent pratiquer l'extension immédiate et appliquer séance tenante un appareil définitif; et lorsque la rétraction des muscles fléchisseurs rend impossible la coaptation immédiate ou même tardive des surfaces sectionnées, ils mettent en usage la pratique de Gordon Buck et de Richet: ils sectionnent les Lendons qui résistent et en particulier celui du biceps.

Telles sont les considérations que nous a paru mériter la résection cunéiforme.

Nous pouvons en conclure qu’elle a été pratiquée selon trois procédés principaux :

1° Procédé de Rhéa Barton, — excision du fémur avec conservation d’une lamelle osseuse postérieure ;

PS pes

2 Procédé de Gordon Buck, — excision cunéiforme, au niveau de la soudure osseuse, laissant encore intacte une lamelle postérieure;

3° Procédé de Richet, de Malacky Kilgariff; — excision cunéiforme comprenant la totalité du fémur (M. Kilgariff) ou de l'articulation soudée (Richet).

Lorsqu'on est appelé à intervenir pour les cas d’ankylose fibreuse, alors qu'il reste encore des traces appréciables d’articulation, on est conduit à pratiquer une véritable résection articulaire dont le manuel opératoire ne doit pas nous arrêter.

La résection d’un bloc osseux plus ou moins cunéiforme, ou la résection articulaire proprement dite, conviennent à la plupart des cas qui nécessitent la méthode sanglante, Pour un certain nombre d’entre eux cependant, la diérèse,

la simple section osseuse, l’ostéotomie a suffi au redressement du membre.

Ostéotomie.

L’ostéotomie est stmple, quand la section est pratiquée

avec le ciseau ou la scie, combinée quand la section osseuse est faite incomp lètement, et terminée par ostéoclasie.

Elle est sous-cutanée quand on introduit l'instrument tranchant à travers une incision étroite de la peau faite loin de l’endroit où l'os doit être divisé. Elle est à cie/ ouvert quand l’incision des téguments est large et met l’os en en rapport direct avec l’air extérieur. On se trouve alors dans les conditions d’une fracture ouverte.

Enfin lorsque l’ostéotomie est faite selon les règles de la

méthode de Lister, elle porte le nom d’ostéotomie antiseptique (Macewen, Bæœckel).

On doit ranger à la suite de l’ostéotomie linéaire les opérations pratiquées au niveau même de l’interligne et consistant dans la destruction avec le ciseau des travées osseuses unissant les surfaces articulaires. Langenbeck, Gross de Philadelphie, Wolmann, Stromeyer Little, à London- Hospital, ont fait des opérations de ce genre. Richardson en 4875 ‘, par une opération analogue, dégagea la rotule de ses adhérences osseuses en respectant autant que possible les parties fibreuses qui s’insèrent à cet os.

Le professeur Ollier a fait dans ces dernières années quelques opérations semblables.

C’estune vieille opération que l’ostéotomie, Paul d'Égine, Avicenne et Albucasis la pratiquèrent à l’aide de la scie et des tenailles incisives. Wasserfütt, en 1816, pratiqua la section linéaire à ciel ouvert pour un sal anguleux du fémur chez un enfant. Aujourd’hui l’ostéotomie se fait avec la scie (Langenbeck), avec le ciseau (Billroth, Volkmann, Maunder, Macewen), avec le perforateur ou le foret (Brainard de Chicago). D’autres la commencent avec la scie et la terminent avec le ciseau ou avec la pince de Liston (Smith.)

Les premières opérations furent faites en Amérique, et les succès obtenus étonnèrent d’abord, sans les convaincre, les chirurgiens du continent. Peu à peu cependant l’ostéotomie fut acceptée.

C’est Langenbeck qui contribua le plus à la vulgariser en la pratiquant selon la méthode qu’il appela souscutanée, et cela, non sans déplaire à Malgaigne qui trouva ce terme ambitieux et inexact.

1 Richardson. Med. Times and Gaz., 1815.

Do —

Pendant la guerre du Schleswig-Holstein, Langenbeck se servait déjà de sa petite scie, droite et pointue, pour enlever des portions d'os brisés en l’introduisant à travers les plaies pararmes à feu. Ce fut en 1852 qu’il proposa ses deux premières ostéotomies sous-cutanées pour le redressement de l’ankylose du genou. Son mode opératoire était le suivant: il faisait une incision de 15 à 20 millimètres, dans cette incision il introduisait un perforateur de 6 millim. de diamètre et pratiquait deux ouvertures dans l’os. Dans une des ouvertures, il faisait passer une petite scie de 3 millim. de large et sciaitle pont osseux séparant les deux perforations ; il terminait la section par ostéoclasie et pratiquait le redressement immédiat. Contrairement à ce que rapporte Macewen, les deux malades que Langenbeck {|} voulait opérer refusèrent son intervention, et ce chirurgien appliqua, pour la première fois (1854), son procédé au redressement d’une déviation rachitique. |

Cette manière d'opérer amenait fatalement un certain degré de contusion osseuse, quelquefois des esquilles et toujours la formation d’une bouillie mêlée de sciure d’os, de sang et de graisse qui entraînait Le plus souvent la suppuration et tous les accidents septicémiques.

Mayer de Vurtzbourg, Gross de Philadelphie, Nusbaüm, Walker, Volkmann et Billroth, perfectionnèrent ce procédé, et s’efforcèrent de le faire accepter. Aux premiers instruments de Langenbeck on substitua la scie à chaîne, les tréphines, et enfin le ciseau. et le maillet.

Tout le monde employait alors cette méthode souscutanée, que Delpech, Dupuytren, Stromeyer et surtout

1 Langenheck, Deutsche Klinik., 1854, ne 30,t, 6, p. 327 (29 juill. 1854).

Jules Guérin, avait introduite dans la chirurgie pour un grand nombre d'opérations. En 1859, Pancoast, professeur au Jefferson’s Médical collège, fit avec une forte vrille six perforations dans le fémur à travers une seule ouverture cutanée; malgré une suppuration abondante, la guérison eut lieu.

En 1869, Braïnard fit une opération analogue. Gross essaya du procédé de Brainard , mais il dut se servir du ciseau et du maillet. En 1868 (11 novembre), Stromeyer Little employa ces deux derniers instruments dans des conditions que nous avons déjà mentionnées plus haut ; avec un fort ciseau de charpentier de 7 millimètres de large enfoncé dans différentes directions, il pénétra à travers les os soudés d’une articulation du genou. Billroth vulgarisa l'emploi du ciseau qu'il considère comme le véritable bistouri des os, et qui est actuellement le seul instrument usité. Sans nous arrêter plus longtemps sur cette opération maintenant abandonnée nous pouvonsdire que l’ostéotomie sous-cutanée a été pratiquée selon trois procédés principaux :

4° Celui de Langenbeck: perforation servant à introduire une petite scie ;

2° Procédé de Brainard (4854): pratiqué par Pancoast (59), par Agnews de Pensylvanie (59), consiste à faire plusieurs trous avec une vrille et à fracturer les cloisons amincies qui séparent les trous.

Ce procédé mériterait le nom de procédé du forage ;

3° Procédé de Billroth (1870). Cet auteur met en usage le ciseau du statuaire, il sectionne l’os comme on le fait maintenant dans l’ostéotomie antiseptique.

Avec l'apparition de la méthode de Lister, les conditions de l’ostéotomie changèrent complètement, ses

plus gros dangers disparurent, on l’exécuta à ciel ouvert,

Les premières ostéotomies antiseptiques furent faites par Volkmann' en mars 1875; il les pratiqua avec succès sur deux petites filles âgées de 13 ans, atteintes d’ankylose angulaire du genou à la suite de tumeur blanche.

Au mois d'avril de la même année, Macewen? fit une ostéotomie antiseptique sur une petite fille âgée de six ans, atteinte d'ankylose angulaire du genou, à la suite d’arthrite suppurée.

Depuis, l’ostéotomie antiseptique a fait ses preuves:et son chemin.

Elle a été assez souvent appliquée à l’ankylose angulaire du genou, et il n’est pas douteux que pour cette opération, comme pour le genu valgum,on ne doive en attendre d’excellents résultats. Mais ces résultats sont subordonnés à une exécution habile et régulière, et c’est pourquoi nous croyons devoir entrer dans quelques détails en ce qui concerne son manuel opératoire. Macewen et Bœckel sont les deux chi=« rurgiens qui se sont le mieux appliqués à régler les diffé = rents temps de l’ostéotomie. Aussi prendrons-nous ces deux auteurs pour guide dans la description qui va suivre.

MANUEL OPÉRATOIRE DE L'OSTÉOTOMIE. — Le malade doit être complètement anesthésié avant le début de l’opération et encore après son complet achèvement, c’est-à-dire quand on place le membre dans la position désirée avec un appareil permettant une immobilisation parfaite et absolue,

Certains chirurgiens assurent l’hémostase pendant l’opé-

1 Edimburg medical journal, 1875.

2 The Lancet, 30 mars 1878.

ration avec la bande d’Esmarch ou avec la bande de caoutchouc, suivant le procédé de Lister. D'autres se contentent de la simple compression de l'artère fémorale à l'anneau.

Quelques opérateurs font tenir par des aides le membre en dehors du bord de la table d'opération. Macewen recommande de laisser le membre sur la table, en le plaçant sur un coussin de sable préalablement humecté qui constitue une surface ferme et élastique. Ce sac a de plus l'avantage de prendre la forme du membre, de se mouler sur lui et d'empêcher les mouvements qu'il pourrait faire en rebondissant sous l'influence des chocs du maillet sur le ciseau.

On fait pénétrer rapidement le bistouri jusqu’à l'os, mais sans entamer le périoste, de manière à faire une incision des parties molles, longue de un centimètre et demi à deux centimètres. Cette incision se fait à droite ou à gauche du tendon du droit antérieur de préférence au côté externe, suivant une ligne transversale horizontale, à deux centimètres environ au-dessus de la partie supérieure du condyle, puis on fait une petite incision longitudinale, juste suffisante pour laisser passer le ciseau ou plutôt l’ostéotome, instrument spécial auquel Macewen attribue une grande importance. L’ostéotome est alors introduit longitudinalementlelong du bistouri maintenu en place dans la profondeur de la plaie, puis il est tourné transversalement, c’est-à-dire dans le sens de la section osseuse que l’on veut faire.

Quand l’ostéotome est placé dans la situation convenable pour faire la section projetée, que cette section linéaire soit droite, oblique ou demi-circulaire, on note sa position

par rapport aux parties voisines, afin de la conserver très. exactement tout le temps que durera l'opération. On saisit alors l’instrument de la main gauche, on affermit le bord cubital de la main et même de l’avant-bras sur le membre à opérer, on saisit le maillet de la main droite et on frappe sur l’ostéotome à petits coups secs.

La section osseuse peut donc être droite, oblique ou demi-circulaire. Mais jamais elle ne doit être faite dans une direction se rapprochant trop de l’axe de l'os, car ce dernier risquerait alors d’être fracturé, tordu ou même fendu dans le sens de sa longueur.

Pendant l'opération, il faut savoir se servir de l’ostéotome comme d’un instrument explorateur. Le chirurgien peut être ainsi renseigné sur l’état de l’os, sur sa friabilité, sur le dégré de section qu’il a obtenu ; en consultant les traits gravés sur les bords de la lame, on sera constamment renseigné sur la profondeur de la section. Pour percevoir nettement ces sensations, il sera toujours utile de changer d’instrument et de se servir d’un second ostéotome plus petit.

Bon nombre de chirurgiens, Macewen entre autres, recommandent de ne pas achever la section avec l’ostéotome, mais de conserver quelques lamelles osseuses, que l'on brisera ou rompra ensuite avec la main par flexion du membre.

J. Bœckel‘, au contraire, conseille de faire la section osseuse complète pour éviter de produire des éclatements : de l’os et des esquilles consécutives; il conseille aussi de ne pas s'attaquer d’emblée à toute l'épaisseur de l'os, mais de

1 Bœckel. Nouveaux faits d’ostéotomie (Revue de chirurgie, 1882, page 463.

IN — contourner sa périphérie par des incisions successives de plus en plus profondes.

Contrairement aussi à Macewen, il recommande de faire de grandes incisions (deux à trois centimètres) sous le spray, en coupant du premier coup le périoste , mais sans le décoller, cette pratique étant, dit-il, inutile et même nuisible.

Le redressement obtenu, il ne se sert ni de la suture, ni du drain, il panse avec: un carré ‘de silk, recouvert d’une couche de coton, puis il applique un appareil plâtré. Quant à l'opération, il la fait sans le spray, et sans la bande d'Esmarch.

On est quelquefois conduit à sectionner le tibia en même temps que le fémur. On arrive sur cet os à l’aide d’uneincision partant de la face interne et transversalement dirigée. Quelquefois encore l’opération doit être suivie de la section des tendons du jarret. On fera cette ténotomie par la méthode habituelle.

Après l'opération, le membre sera immobilisé par les appareils ordinaires, — et la plupart du temps, les suites en seront simples et bénignes. Macewen dit avoir pratiqué l’ostéotomie dans six eas d’ankylose du genon et et avoir six fois obtenu la guérison sans formation de pus, avec redressement du membre et soudure solide,

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