ET CONTRE-INDICATIONS

Nous nous sommes efforcé, en décrivant les procédés thérapeutiques qui précèdent, de les grouper par ordre d'importance en allant de ceux qui suffisent au traitement de l’ankylose incomplète vers ceux qui sont applicables au traitement de l’ankylose osseuse. En étudiant leur valeur et leur importance clinique, nous suivrons le même ordre, Nous devrons même serrer de plus près l’anatomie pathologique, et nous rappeler les trois degrés d’ankylose que nqus ayons acceptés dans notre chapitre deuxième, savoir : ankylose incomplètes, non serrées, serrées, et complètes ou fibro-osseuses ; dans chacun de ces trois cas l’ankylose peut être rectiligne ou angulaire. Cette dernière division, qui est d’une très grande importance, nous impose la nécessité de deux paragraphes distincts. Dans le premier, nous parlerons de l’ankylose rectiligne du genou qu’elle soit &, incomplète non serrée ; b, incomplète serrée; c, complète fibro-osseuse.

Dans le deuxième paragraphe nous parlerons des ankyloses angulaires, à propos desquelles nous retrouverons la

même subdivision.

Obs

$ Ier. — ANKYLOSE RECTILIGNE.

Il n’est pas nécessaire que le membre soit dans une extension complète ; la marche s'exécute très bien avec une flexion légère, et lorsque cette flexion ne dépasse pas quelques degrés, on doit regarder comme favorable la position dans laquelle l’infirmité s’est établie.

À, — Ankylose rectiligne non serrée.

Lorsque l’ankylose rectiligne est lâche, qu'on a affaire à une simple raideur articulaire, on doit chercher à rétablir les mouvements et à donner au membre l'intégrité de ses fonctions. Les douches, le massage, l’électricité, les exercices d’assouplissement joueront le principal rôle. Nous ne nous arrêterons pas sur le mode d’action de ces divers moyens qui n’intéressent pas spécialement l'articulation du genou. Le massage et les exercices d’assouplissement nous paraissent cependant mériter une mention spéciale.

Le massage agit sur les parties molles péri-articulaires, les assouplit, active leur nutrition ; mais son action ne se limite pas aux tissus qui subissent l'influence directe des manœuvres ; elle s'étend plus profondément et la cavité articulaire du genou n'échappe pas à son influence. On comprend que les adhérences lâches et molles intra-articulaires puissent être ainsi détruites et finalement résorbées!, Si l’on ajoute à ces manipulations l’action des douches, de l'électricité, de tout ce qui peut faciliter la nutrition des

1 Mossengeilt. Arch. für Klinik chirurg., XIX, 1876, pages 498, 594.

Je

tissus, l’action du massage deviendra très efficace et ses bons effets rapidement sensibles. Il est rare, cependant, qu’on puisse obtenir une guérison complète sans se servir des exercices d’assouplissement; et c’est surtout grâce aux mouvements passifs ou provoqués qu’on redonnera progressivement au membre son jeu normal.

La grande utilité, nous allions dire la nécessité de ces mouvements, s'impose et doublement; d’abord, parce qu'ils permettent de guérir définitivement une ankylose incomplète et lâche, et, en second lieu parce qu’ils préviennent la formation d’un ankylose plus complète, plus serrée.

Ici cependant les meilleurs chirurgiens diffèrent, et nous devons discuter leurs diverses manières de voir. Le point en litige est celui-ci: Quand et dans quelle mesure faut-il s’efforcer de vaincre les adhérences lâches des ankyloses incomplètes? On comprendra que la question du moment ait son importance, en songeant que ces raideurs sont la plupart du temps consécutives à des affections articulaires ou péri-articulaires. Dans son intervention le chirurgien devra tenir grand compte de la maladie causale, originelle. C’est ce qu’a bien vu Boyer qui, reprenant les idées de J, L. Petit, a donné un précepte fort juste en disant que, dans toutes les maladies articulaires susceptibles de se terminer par ankylose, il faut faire tous les jours des mouvements gradués et ménagés, aussitôt que la maladie le permet.

Ce sage conseil résume encore aujourd’hui la pratique des chirurgiens les plus autorisés, malheureusement il est un peu vague. L’appréciation du moment où la maladie articulaire permet de mobiliser a beaucoup varié, les uns mobilisant trop tôt, les autres trop tard; et souvent il arrive

ui VERS

que la mobilisation forcée, cet excellent moyen à la fois curatif et préventif, produit des résultats précisément contraires à ceux que l’on recherchait.

Bonnet est un de ceux qui s’en sont le plus et le mieux servi. Il croyait, comme Teissier, que l’immobilisation trop prolongée détermine, dans une articulation saine, des lésions suffisantes, pour en abolir les mouvements !; aussi suffirait-il de combattre le plus tôt possible les effets de l’immobilisation nécessaire dans les maladies du genou. « Dès qu'un malade, dont le genou est altéré, se lève et essaye de marcher, ses douleurs augmentent. Cependant si, au lieu de débuter par la marche, exercice complexe dans lequel la station verticale est associée aux contractions musculaires, on fait exécuter des mouvements artificiels dans la position horizontale, ceux-ci ne produisent qu’une douleur passagère, chaque jour décroissante, et, après leur emploi plus ou moins prolongé, la marche devient moins pénible ? »,

C’est pour faire exécuter ces mouvements, que Bonnet a construit plusieurs machines dont il confiait la manœuvre aux malades eux-mêmes *.

La crainte exagérée de l’ankylose a conduit quelques chirurgiens à imprimer des mouvements au genou avant

1 Teissier. Gazette médicale, Paris. 1841, pages 284, 394. — Bonnet. Traité des maladies des articulations, page 61.

Des recherches plus récentes, confirmant en partie les observations de Teiïssier, ont démontré que l’immobilisation prolongée des articulations saines n'est point aussi innocente qu’on l’avait prétendu depuis.

Voir A. Neuzel. Archw. für Klinische chirurgie, de Langenbech, 1871, page 990.— Volkmann. Berliner Klinische Wochenschrift, 1810. — Reyher. Deutsche Zeitschrift für chirurgie, tome Ilt.

? Bonnet. Trailé de thérapeutique des maladies articulaires, 1853, page 349.

3 Id., page 350.

Cat C'opes

que l’inflammation locale fût éteinte. Il en est résulté le plus souvent une recrudescence de la maladie, parfois assez grave pour compromettre le membre ou la vie du malade. M. Verneuil s’est vivement élevé contre cette pratique mauvaise !, IL a montré que l’immobilisation rigoureuse est le meilleur antiphlogistique, au lieu que des mouvements intempestifs ne servent qu’à entretenir l’inflammation, laquelle, par ses exsudats plastiques, produit directement l’ankylose.

Jusqu'ici tous les chirurgiens sont d’accord ; mais M. Verneuil va plus loin. Il croit que l’immobilisation, même très prolongée, n’a pas d’inconvénients pour la restauration fonctionnelle ultérieure, et, quand il s’est décidé à supprimer les appareils inamovibles, pourvu que le membre soit dans une bonne position, il ne s’en occupe plus, laissant au malade, à la nature et au temps le soin de rétablir les mouvements du genou. D'ailleurs, le libre jeu des muscles, ce que M. Verneuil appelle la mobilisation naturelle, doit suffire à ce soin. Cette doctrine du laissez-faire a été vivement combattue.

MM. Duplay, Trélat, Tillaux, Lucas-Championnière, Desprès, Lefort, que nous citons dans l’ordre de leurs communications à la Société de chirurgie (1879-1880), reconnaissent tous, comme Boyer, l’utilité ou même la nécessité « d'imprimer au genou des mouvements gradués et ménagés aussitôt que la maladie le permet ».

Pour M. Duplay, lorsque les lésions, qui déterminent la raideur, siègent en dehors du genou, la gymnastique de la jointure est capable de guérir les raideurs consécutives ?.

1 Verneuil. Bulletin de la Société de chirurgie, 1819, page 500. 2 Duplay. Bulletin de la Société de chirurgie, 1819, page 832.

Oh

M. Tillaux veut que, dans la période de réparation des arthropathies aiguës , l'inflammation étant éteinte, on mobilise artificiellement le genou, mais en procédant avec beaucoup de précaution et de lenteur *.

Pour M. Lucas-Championnière, lorsque l'articulation du genou à été ouverte, il y a grand avantage à la mobiliser rapidement (au moins lorsqu'on se sert de la méthode antiseptique). Il cite, à l’appui de son opinion, cinq cas d’arthrite suppurée du genou, très grave. Dans deux cas, une immobilisation rigoureuse a été maintenue; la maladie a guéri, mais le genou est resté très raide. Dans un troisième cas où la mobilisation, essayée timidement, aété faite d’une façon très insuffisante, la raideur consécutive a été cependant bien moins considérable. Enfin, dans un quatrième cas de mobilisation très précoce et, dans un cinquième, où le membre n’a jamais été immobilisé, la guérison a eu lieu, et les malades, au sortir de l'hôpital, marchaient sans aucune gêne ?.

M. Lefort estime que l’ankylophobie, condamnée par M. Verneuil, conduit à une thérapeutique très utile, quand on la dégage de ses imprudences et de ses exagérations.

Dans les cas de fracture de cuisse, M. Lefort, après avoir immobilisé pendant quarante-cinq à cinquante jours, imprime au genou de très légers mouvements de flexion qu'il accentue bientôt et il renvoie ses malades avec une légère claudication qui disparaît vite, tandis que d’autres blessés, pour lesquels on n’a pas eu les mêmes soins, sont

1 Tillaux. Bulletin de la Société de chirurgie, 1819, page 856.

? Delthil. Du traitement des fractures de la cuisse et des accidents consécutifs, thèse de Paris, 1869.

= fie

des mois, des années même, sans recouvrer l'intégrité de leurs mouvements articulaires.

En général, la mobilisation naturelle, faite par le malade, reste insuffisante, le malade manquant de courage ou de persévérance. Faite par les mains du chirurgien, elle rend d'excellents services, elle en rend de meilleurs encore lorsqu'on sert des appareils qui permettent d'exercer une action parfaitement régulière et graduée. (Voir page 53.)

La conclusion de ce débat est tout entière dans ces paroles de M. le professeur Lefort. «La mobilisation est la règle, lorsqu'elle peut s'effectuer sans autre douleur que celle qui est due à l’extension des parties rétractées; l’immobilisation est la règle, lorsque la continuité de la douleur, son réveil à la pression font croire à une permanence de l’inflammation !.»

Le conseil donné par Boyer se trouve ainsi précisé et acquiert une véritable valeur pratique, car maintenant nous savons non seulement qu’il faut mobiliser dans les ankyloses incomplètes et lâches, mais encore le moment où il faut mobiliser.

B. — Ankylose incomplète serrée.

Dans les ankyloses du genou encore incomplètes, mais très serrées, constituées par de solides adhérences fibreuses intra-articulaires, faut-il mobiliser, ou bien faut-il se contenter de la bonne position du membre? En d’autres termes, faut-il considérer l’ankylose comme une affection

1 Lefort. Bulletin de la Société de chirurgie, 1880, pages 109 et suiv.

curable ou comme une infirmité terminant heureusement l'affection articulaire antérieure.

Ici encore s’ouvre une intéressante discussion :

Il ne s’agit plus de choisir le moment où l’on doit intervenir; nous supposons l’ankylose pleinement constituée, arrivée à sa période d'état; la question à résoudre est la question même de l'intervention ou de l’abstention.

D'une façon générale, il vaut mieux s'abstenir. Tous les maîtres que nous avons consultés ont été unanimes sur ce point.

Sans doute on a pu, dans certains cas d’ankyloses très serrées, obtenir le retour à peu près complet des mouvements ; mais ces cas-là sont vraiment rares et doivent prendre en clinique la place toujours effacée des exceptions.

Pour être juste, il faut cependant les signaler plus explicitement.

Tout d’abord, nous pouvons ranger dans cette catégorie le fait célèbre de Verduc. Bien que l'articulation eût à peu près perdu tous ses mouvements, Verduc, à l’aide de son procédé spécial, obtint et le redressement et le rétablissement des mouvements. « La malade est, dit-il, si complètement guérie qu’elle marche sans boiter et sans ressentir aucune incommodité, »

Mayor ! a rapporté deux cas très curieux d’ankylose rectiligne, guérie avec retour complet des mouvements. Le premier cas concerne une femme atteinte d’une ankylose du genou datant de trois mois. L'opérateur lui rompit brusquement et par surprise son articulation, après quoi la jambe reprit peu à peu toutes ses fonctions.

1 Mayor. Excentricilés chirurgicales, page 350.