PSE

Le deuxième fait est rapporté, par l’auteur, en ces termes. « Je me souviens avoir vu, dans mon enfance, un grossier paysan, qui faisait pour ainsi dire instinctivement le métier de rebouteur, s’y prendre comme il suit chez un jeune homme, pour ramener forcément les mouvements articulaires du genou, dans une ankylose complète, avec extension parfaite de la jambe sur la cuisse, et qui résultait d’une cause traumatique.

« Après avoir fait tenir vigoureusement la cuisse et placé le jarret en travers sur une pièce cylindrique de bois, le médicastre se mit lourdement et brusquement à cheval sur la partie inférieure et antérieure de la jambe et parvint ainsi à faire craquer et fléchir sur-le-champ l'articulation tibio-fémorale ef à rétablir impunément le jeu de cette dernière. »

A côté de ces maneuvres de rebouteur, il convient de placer certains accidents heureux. On a vu des ankyloses se rompre dans une chute et les mouvements articulaires se rétablir complètement. V. Duval ! cite le fait d’une dame de 48 ans, atteinte d’une ankylose très ancienne du genou avec adhérence de la rotule sur le condyle externe. La malade fit une chute sur le genou, les douleurs furent atroces, il y eut une ecchymose et une tuméfaction très prononcée; à la suite d’un traitement approprié, les mouvements se rétablirent.

Dans le tome IV du Journal des connaissances médicochirurgicales, Cazenave ? a rapporté un cas encore plus curieux, À la suite d’une arthrite traumatique, un malade fut

4 V, Duval, Loc. cit.

2 Cazenave. Journal des connaissances médicales chirurgicales, mai 1837, pages 201-203.

atteint d’une ankylose vicieuse du genou. Cazenave ne put redresser cette ankylose. Il considérait que l’affection était incurable, lorque son malade, tombant accidentellement, non seulement redressa son ankylose, mais encore obtint le retour complet des mouvements.

Niebs, de Mâcon, a publié un cas semblable, peut-être en existe-t-il d’autres, mais nous n’avons pas cherché à les rassembler, car nous goûtons médiocrement les invraisemblances de la pathologie. Les faits que nous venons de rapporter sont d’ailleurs tous passibles de deux objections capitales, c’est que d’une part le degré de l’ankylose y est mal précisé, et que d’autre part les malades ont été peu ou point suivis.

Il n’est pas illogique d’admettre que la plupart de ces ankyloses étaient constituées non point par des adhérences intra-articulaires, mais par des brides péri-articulaires, par la contracture des muscles, etc., etc.

Dans ces conditions, les mouvements peuvent paraître très limités au premier abord, presque abolis, alors que la cavité articulaire est presque intacte et la synoviale à peu près indemne.

Le cas suivant qui nous a été communiqué par M. Poncet, médecin principal de l'hôpital Saint-Martin, nous paraît passible de cette interprétation :

OBSERVATION |. — Madame $S. fut atteinte, il y a deux ans, de fièvre typhoïde à forme adynamique extrêmement grave. Il se produisit à la région sacrée une eschare dont la guérison fut longue. Pendant la maladie les deux jambes se fléchirent peu à peu au point que les talons vinrent presque toucher les fesses, Quand la fièvre typhoïde eut complètement disparu, on se trouva en présence de deux ankyloses du

genou avec perte complète des mouvements. Une première tentative de redressement forcé amena une subluxation en arrière du tibia des deux côtés.

Quinze jours après on fit une nouvelle tentative de redressement. On fait ensuite de l'extension continue, du massage, de l’électrisation, et peu à peu les mouvements se sont, sinon complètement au moins en grande partie, rétablis.

Dans ce cas de M. Poncet, comme dans ceux qui précèdent, iln’y a pas eu d’arthrite, rien ne prouve qu'il ait existé des adhérences intra-articulaires, et nous croyons pouvoir poser en règle générale que, lorsqu'une ankylose fibreuse a été détruite au genou, la mobilité de la jointure ne peut être rétablie. Après les séances de mobilisation forcée, on voit pour quelque temps les mouvements se rétablir, mais on ne tarde pas à les voir disparaître et souvent l’on est surpris de voir combien vite on perd ce que l’on avait gagné.

Faut-il conclure de ces considérations que, dans les cas d’ankylose rectiligne, incomplète mais très serrée avec lésions de l'articulation, il ne faudra jamais chercher à rétablir les mouvements et que, par suite, après le redressement d’une ankylose angulaire, il faudra toujours se contenter d’une ankylose rectiligne. Nous sommes tenté de répondre par l’affirmative, et nous l’aurions fait si nous n'avions trouvé dans les travaux de Billroth, et si l’on ne nous avait signalé certains faits qui nous imposent des réserves.

Billroth ! rapporte l'observation suivante que nous résumons :

OBsERVATION Il. — Joh. M., de Saint-Pétershourg, âgé de 22 ans, a été atteint, il y a six ans, d'accidents rhumatismaux

{ Billroth. Chirurgische Klinik, Zurich, 1860-67; Berlin, 1869.

dans les deux genoux ; la jambe droite s’ankylosa dans l’extension et la gauche dans la flexion. On tenta vainement de redresser ce membre avec des appareils. À son entrée à l'hôpital, ce jeune homme, vigoureux du reste, avait les deux genoux complètement ankylosés, le gauche à 120°, le droit dans la rectitude. Bien que l'affection du genou eût déjà disparu complètement depuis cinq ans, je pensai que grâce à la brièveté relative de sa durée et à son étiologie manifestement rhumatismale, il serait possible d'obtenir et de conserver par la rupture de l’ankylose un certain degré de mobilité, sans doute faible, de cette articulation. Je supposai que cette ankylose était essentiellement constituée par des adhérences des culs-de-sac synoviaux.

La rupture de l’ankylose réussit complètement des deux côtés. Il y eut une réaction assez vive réprimée par la glace et l’immobilisation, puis gymnastique, mouvements passifs, hydrothérapie. Trois mois après, les genoux pouvaient se fléchir activement presque jusqu’à l’angle droit et s'étendre complètement. La guérison fut durable.

De ce fait de Billroth doit être rapprochée l’observation suivante de Williams Adam !,

OBsERVATION III. (Résumée). — Un jeune homme de 22 ans entre à l'hôpital pour une ankylose rectiligne des deux genoux, consécutive à un rhumatisme blennorrhagique. Le malade est soumis au redressement successif. Il ne fut pas fait moins de quatorze séances; un an après son entrée à l'hôpital, le malade sortit guéri, jouissant d’une assez grande mobilité dans deux les articulations. Depuis, la guérison s'est

maintenue ; des deux côtés le malade peut s’agenouiller.

Le docteur Davezac, médecin des hôpitaux de Bordeaux, a bien voulu nous communiquer une observation inédite

1 W. Adam. The medical mirror, avril 4865. Sur le rétablissement des mouvements dans les cas d’ankylose partielle du genou.

qui présente le même intérêt que les deux faits qui précèdent.

OBsERvATION IV. (Résumée). — M'° M., 28 ans, lisseuse, eut, en 1871, une arthrile rhumatismale subaiguë qui resta longtemps localisée au genou gauche. Lorsque l’arthrite fut dissipée, on put constater une ankylose assez marquée pour empêcher la malade de s’agenouiller. Quelque temps après, la malade fit une chute qui réveilla l’inflammation articulaire et augmenta le degré de l’ankylose qui devint presque complète. Le docteur Davezac mit en usage les procédés de douceur, les exercices d’assouplissement, la gymnastique articulaire, ete., et bien que son traitement ait été contrarié par deux nouvelles chutes sur le genou malade, il a obtenu un degré très appréciable de mobilisation.

Nous ne voudrions point sur ces trois faits baser une appréciation positive et absolue, mais nous avons cru devoir les rapprocher. Ils montrent nettement que, dans les cas d’arthrite rhumatismale, il y a beaucoup à espérer. Billroth n’a pas craint d'en tirer une conclusion plus formelle ; il déclare qu’on peut à priori savoir si l’articulation ankylosée est susceptible de reprendre quelque mobilité. Il oppose à ce sujet les arthrites rhumatismales aux tumeurs blanches, et regarde comme particulièrement favorable les cas où l'inflammation articulaire a été de courte durée.

La fréquence relative du retour de la mobilité après la rupture des ankyloses consécutives aux rhumatismes ne nous paraît pas facile à expliquer. Il est clair que, dans ces cas-là, comme dans tous les autres, on déchire des adhérences intra-articulaires et qu’on s’expose à réveiller l’inflammation disparue ou la diathèse endormie. Peut-être pourrait-on admettre que dans les cas heureux le rhumatisme aigu

est remplacé par du rhumatisme chronique et spécialement par l’arthrite sèche, qui, ne s’accompagnant pas d’exsudats plastiques, laisse aux mouvements la plus grande liberté. Cette explication, très hypothétique d’ailleurs, s’accorde bien avec le fait qui se trouve mentionné dans la note suivante qu’a bien voulu nous remettre M. Charvot, professeur agrégé au Val-de-Grâce.

« Voici, mon cher camarade, la note que vous me demandez au sujet du malade dont je vous ai parlé et dont l'observation, fort instructive, intéresse tout particulièrement le sujet que vous traitez. Je regrette vivement aujourd’hui de n'avoir pas pris cette observation dans tous ses détails et d’être forcé de vous la transcrire de mémoire ; mais le cas m’a si vivement frappé que je revois encore le sujet et que je puis vous retracer les traits saillants de son histoire. C'était, il y a trois ou quatre ans, un homme d’une quarantaine d’années fut évacué dansle service de chirurgie pouruneankylose du genou; il venait du service de médecine où il avait été soigné pour un rhumatisme articulaire. L’ankylose était presque complète, le membre inférieur maintenu dans la rectitude, et il n’était presque pas possible de faire fléchir le genou. Le malade était d’une extrême maigreur ; le membre inférieur correspondant à l’ankylose, et surtout la cuisse, avaient subi une telle atrophie que le triceps avait complètement disparu et que l’on ne sentait au-devant du fémur qu’une mince couche de parties molles ; notez bien ce point qui a grande importance dans le cas que nous étudions. On diagnostiqua une ankylose suite d’arthrite plastique rhumatismale, et l’on ne fut pas étonné de ce résultat relativement rare dans cette affection, quand on sut que le rhumatisme avait pris la forme monoarticulaire et qu’il s'était localisé dans le genou en question.

« L’on ne fit pas tout d’abord de traitement actif et le malade resta plusieurs mois dans la salle, se levant toute la

journée et se promenant dans le jardin; certes il marchait avec une certaine difficulté, car il traînait la jambe et fauchait ; mais son membre inférieur était solide, et, s’aidant d’une canne, il pouvait encore aller quelque temps. L'état général s’améliorait sensiblement, mais l’atrophie de la cuisse malade persistait aussi prononcée malgré les frictions, les massages et l’électrisation par les courants intermittents et continus.

« Malgré cela, le chirurgien songea à une intervention opératoire et pratiqua la rupture forcée de l’ankylose. Le malade fut endormi par le chloroforme et je n’assistai pas à l'opération; aussi je ne sais pas ce qui se passa pendant ce temps. Ce que je sais bien c’est que, quelques semaines après, je trouvai notre homme avec un genou complètement libre ; mais dans un triste état, avec un véritable genou de polichinelle; une luxation de la jambe en arrière s'accentuant dans les efforts de flexion; mouvements de latéralité très étendus; frottement des surfaces articulaires déjà dénudées. Ce genou n'avait plus la moindre solidité et dès que le malade voulait appuyer sur son membre, il se dérobait sous lui; aussi il ne pouvait plus marcher, même avec sa canne et gardait le lit. Ce résultat déplorable tenait à l’altération profonde de l’article, sorte d’arthrite sèche qui ne fit que s’accentuer par la suite, et à l’atrophie irrémédiable du triceps que l’électrisation prolongée ne parvint même pas à améliorer. On dut faire construire un appareil prothétique pour rendre au genou la solidité que la rupture de l’ankylose lui avait fait perdre. »

Le fait observé par M. Charvot présente un double intérêt ; en premier lieu, il démontre une fois de plus la facilité avec laquelle les mouvements se rétablissent après l’arthrite rhumatismale, et il est par ce côté bien d'accord avec les observations de Billroth et de Williams Adam. Mais il contient un autre enseignement très précieux. Il fait sentir d’une façon saisissante le danger qu’il y a à mobiliser une

articulation qui, de ,enue libre, aura perdu par l’atrophie les puissances musculaires qui servent à ses mouvements.

Que conclure de cette discussion sur /a mobilisation des ankyloses fibreuses très serrées? La non-intervention reste encore la règle, si les faits de Billroth, de Williams Adam, de Charvot et quelques autres, sommairement rapportés dans le livre de Barwell paraissent protester ; en les groupant et en les analysant, nous avons vu que tous avaient la même origine et constituaient en somme une exception unique à la règle précise qui précède,

Nous ne dirons rien de la troisième variété d’ankylose ou ankylose fibro-osseuse, car nous avons déjà établi que lorsque cette ankylose était en bonne position il n'était en aucune façon indiqué d'intervenir.