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Fig. 4. — Schema de Wolkmann.

Des tractus fibreux peuvent exister entre les deux extrémités articulaires ; leur consistance est variable; tantôt ils sont mous et friables (Richet), tantôt au contraire très résistants. Ils sont alors formés par un tissu fibreux très dense.

A un degré plus avancé, l’union du tibia et du fémur est encore plus intime : il y a soudure complète des deux os. Ces soudures osseuses par fusion, ou, comme le disait Cruveilhier, par intermède, figurent en grand nombre dans les collections du Musée Dupuytren. Lacroix !, dans les Annales

1 Lacroix. Annales de la chirurgie française et étrangère, tome TX , 1849.

de la chirurgie française et étrangère, a très bien décrit les différentes modifications que subissent les os qui se fusionnent. D’après lui, le travail pathologique marche ordinairement de la périphérie vers le centre, et, si l’articulation ankylosée forme un coude, le travail, qui débute généralement par la convexité, semble plus tard concentrer toute son action sur la concavité ; de sorte, qu’en défiaitive, lorsque les lésions sont complètement développées, le tissu osseux est plus compact dans la concavité que dans la convexité de la courbe. Le tissu spongieux des épiphyses ne présente plus le même aspect; on dirait que les lamelles osseuses se sont portées vers la périphérie et qu’elles s’y sont accumulées en une lame compacte joignant les diaphyses des os soudés. Dans quelques cas, par suite de la raréfaction du tissu central, les deux canaux médullaires ont de la tendance à se réunir ; mais c’est là l'exception. Le plus souvent, en effet, il reste encore des traces de démarcation entre les deux os. On peut du reste ne rencontrer que quelques tractus osseux allant du fémur au tibia,

Quant à la rotule, elle peut être déplacée ou adhérer plus ou moins intimement aux condyles. Elle est soudée tantôt au condyle interne, le plus souvent à la face externe du condyle externe, quelquefois enfin elle est immobilisée dans la gorge de la poulie fémorale. Dans une observation de Foucher‘ (luxation spontanée du genou avec ankylose), on a trouvé la rotule fixée sur le condyle externe par un pont osseux assez large pour recouvrir Ja moitié supérieure de sa face articulaire ; la pointe de la rotule était elle-même soudée au tibia par un pont ostéo-

1 Foucher. Bulletins de la Société anatomique, 1855, p. 4173,

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cartilagineux. Parfois la rotule a subi un véritable mouvement de rotation ; elle peut se présenter par un de ses bords et sa face articulaire tend à devenir antérieure. Les adhérences qui unissent la rotule aux deux autres os du membre sont tantôt fibreuses, tantôt osseuses, comme celles que nous avons décrites plus haut. Il semble aussi que dans quelques cas la lésion s’est localisée autour de la rotule et que les adhérences qui se sont développées autour de l'os sont la cause principale de l’abolition des mouvements.

C’est l'opinion de M. Ollier. « On peut voir, nous écrit-il, des ankyloses dues uniquement à une soudure de la rotule ; on les observe surtout à la suite de traumatismes ayant porté sur cet os et après l’arthrite blennorrhagique. » En résumé, le genou peut présenter trois variétés principales d’ankyloses : ankyloses fémoro-rotulienne, tibio-fémorale complexe ; dans cette dernière variété, qui est la plus fréquente, les trois os sont plus ou moins étroitement soudés.

Nous insisterons peu sur les modifications que peut présenter le tissu osseux dans ces ankyloses. Dans les arthri tes scrofuleuses et certaines formes d’arthrites rhumatismales on peut chserver une friabilité ou une flexibilité du tissu osseux qui seront de la plus grande importance au moment de l'intervention (Ollier‘}. Dans quelques cas, les cavités du tissu spougieux se sont agrandies, dans d’autres il existe de l’ostéite condensante.

La séreuse articulaire est toujours plus ou moins altérée, Le plus souvent, elle est épaissie ; cet épaississement se retrouve d’ailleurs dans toutes les inflammations chroniques du genou (hydarthrose chronique). Il est plus ou moins consi-

1 Ollier. Ankylose, in Dict. des sciences médicales, p. 191.

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dérable ; quelquefois, comme l’a indiqué M. le professeur Richet, il n’existe plus qu'un véritable manchon fibreux, collé contre les os et les fixant intimement l’un à l’autre. Ou peut ne trouver que des plaques indurées, faisant saillie à la face interne de la synoviale. Les culs-de-sac et plus particulièrement le cul-de-sac sous-tricipital se plissent, des adhérences se forment et diminuent encore l’étendue de la séreuse. On trouve une bonne description de ces lésions dans Billroth! : « Un obstacle assez important à la mobilité et qui constitue la raison pour laquelle, après des arthrites fongueuses très étendues, la mobilité parfois ne peut plus être rétablie, consiste en ce que les parois nécessairement mobiles des prolongements accessoires de la synoviale articulaire adhèrent entre eux et se ratatinent. » M. Campenon? a montré, lui aussi, l'importance de ces altérations : «Nous pouvons affirmer que la synovite adhésive des culs-de-sac, lorsqu'elle est ancienne, lorsque les adhérences sont solides et la fusion complète, constitue par elle-même, et en dehors de toute autre altération prononcée, un obstacle absolu à la plénitude des mouvements, »

Les ligaments sont modifiés soit dans leur structure, soit dans leur direction, et ils jouent un rôle considérabie dans la production de l’immobilité permanente de l'articulation du genou,

Les altérations qu'ils subissent ont été très bien décrites par M. Hénocque *; le début est marqué par une infiltration séro-gélatineuse qui porte tout d’abord sur le tissu cellu-

1 Billroth. Éléments de pathologie chirurgicale. ? Campenon. Loco citato, page 35.

$ Hénocque. Art, Ligament. Diction. des sciences médicales, p, 564.