DES MÉTHODES AYANT POUR BUT L’OCCLUSION DE L’ORIFICE EXTÉRIEUR

[Traitement chirurgical des fistules stercorales.)

Elles sont an nombre de trois : la compression, la cautérisation, les procédés autoplastiques.

De la Compression.

L’usage de la compression remonte au temps de l’Académie de chirurgie. La Peyronie la conseille pour la cure des anus contre nature. Son procédé consiste à placer sur l'orifice une compresse pliée en plusieurs doubles ou mieux un tampon de charpie.

Desault en faisait un des temps de son procédé de traitement : il l’employait après que les mèches avaient refoulé l’éperon et dilaté le bout inférieur.

Paris, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1824), en a fait l’apologie, et la croit excellente pour les anus sans éperon.

Pelletan, au contraire ( Clinique chirurgicale , t. III), frappé de ses inconvénients, des accidents de rétention auxquels elle expose quand elle est appliquée hors de propos, prétend qu’il n’y a rien de plus absurde que ce moyen.

Depuis, on la trouve employée dans un grand

nombre d’observations, ordinairement associée à la cautérisation et au traitement médical. Il est alors difficile de faire la part qui lui revient dans le résultat définitif. La règle est qu’elle échoue quand l’anus est un peu compliqué. Elle est indiquée à deux périodes du traitement.

Lorsque l’anus accidentel est nouvellement établi, il est bon, au bout de quelques jours, de tenter par ce moyen de faire passer les selles par la voie naturelle. On peut se servir dans ce but d’une plaque de guttapercha, qui a l’avantage d’empêcher le malade d’être incessamment souillé par les excréments. Mais elle amène dans quelques cas des accidents de rétention qui forcent à y renoncer.

Plus tard, quand l’anus est définitivement constitué, elle échoue régulièrement, pour peu que l’ouverture soit large.

Au contraire, elle joue un rôle important comme adjuvant des autres moyens dans le cas de fistule stercorale. Alors même quelle ne contribue pas à une guérison rapide, elle est extrêmement utile en permettant au malade de supporter son infirmité. Une simple compresse, maintenue par un bandage herniaire, empêche tout écoulement, par la fistule, et le sujet peut vaquer à ses occupations et laisser, sans être trop incommodé, à la nature le temps d’achever elle-même la guérison.

Mais, ce serait une faute de compter sur elle quand l’ouverture est large, tapissée de sa muqueuse, et surtout quand il y a un éperon.

C’est un adjuvant et un palliatif, plutôt qu’un moyen curatif proprement dit.

Patry a conseillé de la mettre en usage pour déterminer l’opportunité d’une opération occlusive en s’assurant que le cours des matières est rétabli. S’il survient, à la suite de son application, des coliques, de la tension du ventre, des vomissements, ce serait une faute grave que de tenter l’occlusion.

De la Cautérisation.

On sait quel rôle joue l’application des caustiques dans la fermeture des orifices fistuleux en général, quelle était son importance avant la vulgarisation de l’autoplastie. La cautérisation est journellement employée dans la cure des fistules stercorales. Détruire la muqueuse du trajet, exciter les bourgeons charnus, tel est son mode d’action. Comme la compression, elle est inefficace dans un anus de quelque étendue; mais elle est le mode de traitement par excellence des fistulettes stercorales. 11 arrive fréquemment dans le cours de la cure spontanée, ou après l’application de l’entérotome, ou même d’une méthode autoplastique, qu’il reste un ou deux orifices fistuleux de quelques millimètres de diamètre qui laissent suinter quelques matières jaunâtres qui incommodent le malade et dont il demande à être débarrassé. C’est à cette période ultime de traitement de l’anus anormal que convient surtout la cautérisation.

Reybard ( loc . cit.) dit avoir constaté, dès 1822, l’efficacité du nitrate d’argent dans la cure des fistules stereorales. Plus tard, peu partisan encore des méthodes autoplastiques, il conseillait la cautérisation au nitrate, même dans le cas de fistule plus étendue; et il l’associait à l’avivement de la manière suivante. Il excisait le contour de la fistule de manière à donner aux parties cruentées la forme de deux lèvres susceptibles de se rapprocher par la position : il touchait de temps en temps au crayon les bourgeons qui se portaient à la rencontre les uns des autres et se réunissaient par seconde intention.

On a employé encore le fer rouge (Laugier) et le thermo-cautère, la potasse ; on pourrait rapprocher de ces moyens la teinture d’iode, conseillée par Chassaignac.

Les cautérisations au nitrate d’argent, ou, si elles échouent, avec le bec d’un petit cautère ou avec le thermo-cautère, sont des moyens précieux et journellement employés pour achever la guérisondes fistules.

Procédés anaplastiques.

L’entérotome n’avait pas tenu tout ce qu'il avait promis. On s’aperçut bientôt, et Dupuytren fut un des premiers à le reconnaître, que le cours des matières une fois rétabli par la destruction de l’éperon, il restait dans un grand nombre de cas des fistules intarissables. Il semble même, à en juger par le nombre

de faits de cette nature, dont nous possédons l’observation, que la guérison définitive soit moins fréquente après entérotomie que Dupuytren ne l'avait prétendu, et que cela ne ressort de sa statistique. Il est difficile d’expliquer ce fait, car le mode d’application de l’entérotome n’a guère été modifié depuis Dupuytren. Peut-être faut-il attribuer l’augmentation du nombre d’anus contre nature jugés dignes d’une opération complémentaire à ce fait, qu’ après l’application de l’entérotome, on attend moins longtemps le résultat que pourraient fournir les seuls efforts de la nature. Dans quelques observations, on voit tenter une autoplastie deux ou trois mois après la section de l’éperon ; temps inférieur à celui où on peut espérer l’occlusion spontanée. Cette intervention hâtive est certainement légitime dans certaines conditions d’âge et déposition sociale, ainsi que l’a bien établi M. le professeur Gosselin. Il est rationnel d’épargner par une opération bâtive, à un malade, un an ou deux de fistule stercorale.

L’attention était donc appelée sur cette catégorie de faits, lorsque Velpeau vint insister sur le traitement de ces fistules dans son Mémoire sur les anus contre nature dépourvus d’éperon, nom sous lequel il englobe et ces ouvertures dépourvues d’éperon, quoique laissant passer la plus grande partie du contenu de l’intestin, et les fistules qui persistent après l’entérotomie et celles qui semontrent primitivement après le pincement herniaire, après les traumatismes ou l’ouverture

simultanée d’un abcès, et à l’extérieur et dans l’intestin.

Au siècle dernier, Lecat avait déjà conseillé la suture dans les cas de cette nature'; mais sa proposition avait été mal accueillie. Car Sabatier, dans son Mémoire sur les anus contre nature, s’exprime à cet égard de la façon suivante : « Je ne parle pas du dessein de rafraîchir les bords de la fistule pour les rapprocher ensuite par une suture ; je ne sais si cela eût été praticable dans le cas que M. Le Cat avait sous les yeux.... Quand il serait facile de réduire les portions d’intestin déplacées qui compliquent les anus contre nature, et que celle qui répond au rectum conserverait une partie de son calibre ordinaire, la prudence ne permettrait pas de les affronter l’un à l’autre pour rétablir la continuité de leur canal. Le nombre et la profondeur des adhérences qu’ils pourraient avoir contractées entre eux et avec les parties voisines, rendrait peut-être cette opération impossible, et il serait affreux de l’avoir tentée sans y réussir... »

Dupuytren y eut quelquefois recours, ainsi qu’on peut en juger par la lecture de ses observations. Chez le premier entérotomisê , Ménage, il fît l”excision des bords formés par la peau et la muqueuse, et la fistule guérit. Dans l’observation de Trubert, la fistule persistante fut traitée d’abord sans succès par la compression, et fermée définitivement au moyen d’un lambeau triangulaire situé au pourtour de la fistule, et dont les bords excisés par le nitrate d’argent furent mis en rapport avec ceux de l’orifice.

Velpeau essaya successivement et vainement sur un malade atteint de fistule pyo-stercorale l’autopiastie par suture après décollement des téguments, par transport de lambeau et par le bouchon cutané qu’il avait employé pour les fistules laryngiennes. Plus tard il pratiqua l’avivement du trajet et du contour suivi de suture.

On peut diviser les méthodes anaplastiques en deux grandes catégories, suivant qu’on fait ou non un temps spécial de l’occlusion de l’orifice intestinal. Dans la première manière de faire, on bouche un trou par rapprochement de surfaces avivées ou par un lambeau : il faut que cette suture, ce lambeau résistent au contact des matières fécales.

Dans la deuxième, on ferme par inflexion des tuniques l’orifice de l’intestin de façon à ce que les matières ne puissent aborder la suture extérieure.

Malgaigne, en instituant ce procédé, avait en vue et la destruction de la muqueuse du trajet, et l’occlusion directe de l’orifice, réalisant l'indication d’empècher l’abord des liquides intestinaux, dont tous les chirurgiens connaissent l’influence délétère, indication formulée par Guy de Chauliac, quand il parle à propos des sutures de l’intestin, de moyens employés « ad custodiendum ne fæces putrefaciant suturam. »

Nous donnons ici le résumé de neuf observations qui se rapportent au traitement îles fistules stercorales ou d’anus contre nature sans éperon par les procédés modernes d’anaplastie. Dans les 26 observations rapportées plus haut, où la section de l’éperon a été pra-

tiquée, il y en a 16 qui ont nécessité l’emploi secondaires des méthodes anapiastiques, de sorte que nous réunissons en réalité 25 cas d’application des méthodes anapiastiques par les procédés modernes. Nous donnerons plus loin quatre cas où les procédés contemporains, consistant à ouvrir le péritoine, ont été mis en usage : en tout 29 cas d'opérations anapiastiques.

XXVII. — 1835. Velpeau. [Mémoire sur les anus contre nature sans éperon .) — Martin Hilaire, 37 ans. Hernie inguinale étranglée réduite; formation d’une fistule siégeant sur le gros intestin

Garde-robes toujours possibles.

Opération le 15 novembre : 1° avivement des bords de là plaie ; 2° suture de Reybaud ; 3° deux incisions latérales libératrices. Trois jours après, les matières s’étaient tellement accumulées qu’elles forcèrent à couper les fils. L’opération semblait donc avoir échoué. Le lor décembre, la plaie ne donne plus passage qu’à une très petite quantité de matières purulentes. — Le 4 janvier, guérison.

XXVIII. — 1848 ? Blandin. [Gaz. med. Paris, 1838, p. 479.) — Anus contre nature, suite de hernie gangrenée. Invagination d’une portion considérable d’intestin à travers la solution de continuité ; guérison à l’aide de f autoplastie. (Résumée.)

Homme, 52 ans, hernie inguinale droite gangrénée. Établissement, sans intervention opératoire, dans la région inguinale droite, d’un vaste orifice par lequel on aperçoit tout l’intérieur du cæcum, dont la paroi antérieure a été détruite, et donnant passage à la plus grande partie, mais non à la totalité des matières fécales. Le malade supporta trois ans soninfirmité : il se produisit alors une invagination considérable qui l’amena à l’hôpital. A ce moment, aucune matière ne sortait par les voies naturelles. Par une pression soutenue, on fit rentrer la partie invaginée, comprenant tout le côlon ascendant, l'extrémité inférieure de l’iléon et la partie du cæcum qui avait

échappé à la gangrène. Sous l’influence de cette réduction et de l’application d’un brayer, les matières reprirent leur voie naturelle, l’ouverture se rétrécit ; mais, comme elle conservait les dimensions d’une pièce de 5 francs, et ne paraissait pas susceptible de se rétrécir davantage, à cause de la perte de substance subie par les muscles et les aponévroses de la paroi, Blandin songea à une opération. Vu l’absence d’éperon, il ne pouvait songer à l’entérotomie. Deux fois, il fit, sans succès, l’avivement des bords avec Suture emplumée, après avoir eu la précaution d’introduire, du côté de l’intestin, un morceau de vessie natatoire de poisson pour empêcher les ; fèces de se porter vers la plaie. Il songea alors à l’autoplastie.

Un lambeau quadrilatère, formé de la peau et d’une couche épaisse de tissu cellulaire sous-cutané, fut taillé au-dessous de l’ouverture anormale. Trois incisions la circonscriront : le lambeau fut laissé adhérent à la région inguino- crurale par un de ses bords. Ce lambeau fut suturé aux bords avivés de l’ouverture. La réunion ne se fit pas au niveau du bord supérieur, ce qui nécessita une nouvelle suture après avivement à ce niveau. Dcüx fistulettes furent guéries par le nitrate d’argent.

Aujourd’hui, le malade a son anus contre nature entièrement fermé par le lambeau. On sent très bien, en passant sur celui-ci, la perte de substance considérable de la paroi, qui aura besoin d’être soutenue par la pelote d’argent d’un brayer.

XXIX. — 1853. Chassaignac. [Traite' des opér. chir., t. II.) — Homme, 51 ans. Hernie adombilicale étranglée, gangrenée, opérée.

Fistule ou anus à écoulement intermittent : irruptions soudaines de la totalité des matières quand les Selles ne sont pas évacuées régulièrement.

Pas d’injections de teinture d’iodé : fermeture. Un mois après, poussées phlegmasiques, rupture do la cicatrice, récidive.

Neuf mois après l’étranglement, tentative d’autoplastie : 1° avivement des téguments jusqu’à la fistule qui correspond à une éraillure de la ligne blanche, et y compris les bords de l’ouverture aponévrotique ; 2° décollement delà paroi, qUj né-

cessité une double suture spéciale, l’une destinée à condenser la paroi abdominale, l’autre à réunir les surfaces elliptiques avivées. Résultat : réunion, sauf suintement fécal correspondant à un point de suture et spontanément guéri.

Guérison complète, constatée sept ans après l’opération.

XXX. — 1859. Professeur Desgranges (inédite). — Vinay, femme, 20 ans. Coup de corne de bœuf ayant perforé la paroi abdominale et l’intestin au voisinage de l’épine iliaque antérosupérieure. Établissement par un médecin d’un anus contre nature. Anus contre nature complet avec légère hernie de la muqueuse. 2 jours.

Premières tentatives de traitement, vingt-deux mois après l’accident. Sous l’influence de cautérisations répétées au nitrate, la plaie se rétrécit et les matières s’échappent en partie parles voies naturelles, sauf le cas où la malade est constipée. L’amélioration étant peu marquée, tentatives d’avivement de la cicatrice et suture, trois fois répétées : échec.

Sous les influences des cautérisations répétées au nitrate d’argent, la fistule se rétrécit, et, quand la malade sort, l’orifice, réduit aux dimensions d’un petit crayon, ne laisse passer que des gaz et un peu de liquide stercoral.

XXXI. — 1866. Thomas [Bull. Soc. chir., 1869). — Femme de 48 ans. Hernie ombilicale étranglée, réduite. Abcès stercoral et établissement de deux orifices. Deux orifices, dont un seul important.

Insuccès de la compression. Huit ou neuf mois après l’accident, opération occlusive : 1° dissection des parois de l’entonnoir dans l’étendue des parois de l’abdomen et de cinq centimètres de peau autour de l’orifice ; cette peau fut, après incision en haut et en bas, retroussée sous forme de deux lambeaux latéraux ; trois points de suture ; 2ü réunion des lèvres de la plaie extérieure. Résultat : réunion imparfaite, deux fistulettes aux deux extrémités qui se ferment par cautérisations au nitrate.

Réouverture à la suite de vomissements et guérison spontanée.

Guérison définitive après deux ans de traitement.

XXXII. — 1867. Patry. (Bull. Soc. de chir., 1867.) — Enfant de 8 mois. Hernie ombilicale étranglée par ligature du cordon. Anus ombilical admettant sonde de femme, laissant passer la moitié des matières.

Incision circulaire autour de l’anus, dissection du bourrelet muqueux et du trajet. Rebroussement en dedans et suture entortillée. Pas de suture de la 'peau.

Guérison complète. La plaie cutanée s’est guérie facilement après ablation des fils.

Mort, à l’âge de 19 ans, d’étranglement interne.

XXXIII. — 1867. Patry. (Bail. Soc. de chir., 1867.) — Femme, 54 ans. Hernie crurale étranglée, gangrenée et opérée. Ouverture admettant le petit doigt, sans éperon; selles par l’anus : bourrelet muqueux.

Cinq mois après l’accident, incision circulaire de la peau à sa jonction avec le bourrelet muqueux. Le canal muqueux est détaché jusqu’aux aponévroses, rebroussé. Suture entortillée. Huit jours après, les épingles sont enlevées. Anus parfaitement fermé.

Un an après l’opération, la guérison est maintenue.

XXXIV. — 1869. Professeur Desgranges. (Inédite.) — Benoit, femme, 48 ans. Hernie crurale étranglée, gangrénée, ouverte spontanément. Fistule stercorale du diamètre de 50 centimes : selles par le rectum.

Six mois après la hernie, tentative de suture : 1° avivement de la peau, du trajet et du bord de roi’ifice intestinal; 2° rapprochement des surfaces avivées par quatre points de suture : échec.

L’orifice diminue peu à peu spontanément et se fenne trois mois après l’intervention.

XXXV. — 1879. Heydeinreich. (Revue mèd. de l'Est , 1880. — Femme, 50 ans. Hernie inguinale étranglée, gangrenée^ ouverte spontanément. Anus contre nature ou mieux fistule avec hernie de la muqueuse. La majeure partie des matières passe par l’anus; par moments, faible suintement par l’orifice

Pollosson. 6

Operation : 1° avivement de la muqueuse et de la peau; 2° dissection d’un lambeau cutané au-dessous de l’orifice, aux dépens de la peau de la cuisse. On fléchit la cuisse pour supprimer la tension et on le fixe sur la surface avivée. Résultat : insuccès, les matières font irruption et le lambeau se rétracte.

Ultérieurement, on rapproche les lèvres de la plaie par la ponction et par des bandelettes ; cautérisations au Paquelin. Résultat : fermeture de la plaie au bout de sept semaines. Guérison complète.

§ 1 . — Procédés fermant la fistule sans agir directement sur l'orifice intestinal.

A. — L' avivement porte sur la peau autour et à dis tance de ï orifice anal et la réunion se fait par inflexion des surfaces cruentées. — C'est F autoplastie par inflexion de Jobert qu’il a mise une fois en pratique (Obs. VJ). M. Verneuil l’a également employée (obs. XX).

Dans les deux cas, la réunion a eu lieu, sauf aux deux angles où se sont formées deux petites fistules qui ont guéri spontanément, dans le cas de Jobert, et dont la guérison n’est pas indiquée dans l’observation deM. Verneuil.

Ce procède parut applicable aux cas où les deux bords de la plaie se présentent en forme de lèvres qu’on peut amener au contact par la position du membre.

B. — - L' avivement porte sur l' infundibulum cutané et son pourtour , et la réunion se fait par rapprochement des surfaces cruentées. C'est le procédé de Velpeau, qui a obtenu une guérison, mais par deuxième intention (observât. XXV II) : ce chirurgien, avait pratiqué deux

incisions libératrices. Il a élé exécuté par Chassaignac obs. XXIII) pour une fistule ombilicale, avec guérison complète après léger suintement fécal. Il a échoué deux fois entre les mains deM. Desgranges (obs. XXX et XXXIV).

Il paraît applicable au cas où il existe une cupule, un infundibulum cutané profond.

C. — Autoplastie à lambeaux après avivement du pourtour. — On avive le pourtour de la fistule et on y fixe un lambeau pris dans le voisinage.

Blandin (obs, XXIII) s’est servi d’un lambeau quadrilatère inférieur pour fermer un vaste anus sans éperon portant sur le cæcum.. Guérison après deux fistulettes au niveau du bord supérieur du lambeau qui a lâché.

Nélaton (obs. VIII) a pris un lambeau supérieur en pont : la réunion ne s’est pas faite, mais la guérison s’est faite ultérieurement par rétrécissement de l’ouverture et traction secondaire du lambeau.

Ce procédé convient aux. vastes pertes de substance,

D. — A vivement portant sur la peau et sur la muqueuse de l'intestin renversé et suture par inflexion. — C’est le premier procédé de M. le professeur Gosselin (observât. XIII). Il y eut réunion après deux fistulettes spontanément guéries. M. Gosselin fit l’inflexion parce qu’il existait une dépression très prononcée de la paroi abdominale, qui permettait un rapprochement facile.

E. — - Avivement portant sur la peau et sur la mu-

queuse de T intestin renversé recouvert par un lambeau pris au pourtour de l'orifice. — C’est le deuxième procédé de M. Gosselin, qui l’a employé deux fois (obs. XV et XVI): dans un cas guérison, dans l’autre mort par érysipèle.

Dans ces deux cas Pintestin était renversé et l’anus contre nature était de niveau avec le reste de la paroi abdominale, ce qui ne permettait pas la simple inflexion.

Je n’insiste pas sur les détails de ces diverses opérations qui sont exposés dans les observations. Je signale seulement la nécessité de relâcher la suture par la position, la flexion du membre inférieur, ou par des débridements cutanés faits dans les points convenables.

§ 2. — Procédés ayant pour but l' occlusion directe de T orifice intestinal.

Il est d’une importance de premier ordre de les diviser en deux classes. Les uns profitent des adhérences intestinales, et sont combinés de façon à ne pas ouvrir la cavité péritonéale. Les autres ouvrent le péritoine, libèrent l’intestin et adossent les tuniques séreuses.

Les uns et les autres s’associent à des moyens propres à fermer l’ouverture et la perte de substance cutanée, par des sutures après avivement portant sur le trajet, la peau, ou par l’application de lambeaux taillés

en pont et amenés par glissement suivant la méthode française ou bien taillés suivant les procédés de la méthode indienne. Je ne m’arrêterai pas sur cette seconde partie de l’opération, non plus que sur le mode de suture. On se comportera, à cet égard, suivant les principes généraux des opérations autoplastiques ; il n’y a là rien de particulier à la difformité qui nous occupe, tandis que la fermeture de l’orifice profond est tout à fait caractéristique.

1° Procédés qui ferment I orifice intestinal sans ouvrir le 'péritoine. — a. Procédé de Malgaigne. — Voici comment Malgaigne décrit son procédé : « Je commence par aviver le trajet anormal dans toute son épaisseur, jusqu’à l’intestin exclusivement, en détachant avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures, et prenant garde cependant que ces adhérences sont quelquefois fort peu étendues, et qu’en les décollant au delà d’un demi-centimètre, on risquerait d’ouvrir le péritoine. Je renverse alors en dedans, sans les aviver, les deux lèvres de J’intestin, et je les réunis par la suture en piqué, de manière à les adosser par leur surface externe. Par-dessus cette première suture, il ne reste qu’à aviver et réunir les chairs et téguments par la suture entortillée ou la suture enchevillée, en prenant d’ailleurs toutes les précautions nécessaires pour éviter le tiraillement des parties, et recourant, au besoin, aux divers procédés autoplasliques. » ( Manuel de médecine opératoire , par Malgaigne, 8“* édition, revue par Léon Le Fort, t. II, p. 415.)

On voit, d’après cette description, que Malgaigne ne s’explique pas nettement sur quelle partie des tuniques intestinales doit porter la dissection, et qu’il insiste seulement sur la nécessité de ne pas ouvrir le péritoine.

Nélaton pratiqua, en 1849, une opération suivant le principe indiqué par Malgaigne. Il disséqua le cloaque de l’anus par sa partie externe jusqu’au péritoine, et le reploya en dedans et le fixa par une suture de Gély; il recouvrit la plaie d’un peu de parties molles empruntées aux régions voisines (Th. Foucher, p. 145). Guérison après fistulette qui dura deux mois.

Denonvilliers, tout en suivant le procédé de Malgaigne, y a apporté une modification d’une grande importance pratique.

b. Procédé de Denonvilliers . — Il s’était proposé de disséquer le goulot jusqu’au péritoine. Pour cela, il circonscrivit l’orifice par deux incisions courbes et disséqua tout autour du goulot; ayant la partie disséquée entre le pouce et l’index, pour faciliter la dissection, il sentit le cloaque cédera la traction, et put le tirer de deux centimètres. Il crut avoir ouvert le péritoine, mais l’exploration digitale lui fit constater l’existence d’un cul-de-sac. La dissection avait porté dans l’interstice des deux tuniques musculaires. (Pour les autres délai1 s de l’opération nous renvoyons à l’observation VII.) Le malade guérit en un mois.

c. Procédé de Reybard. — Reybard procéda dans un cas à la fermeture de l’intestin par la ligature avec un fil (obs. X) de la muqueuse attirée au dehors avec l’érigne à développement de Chassaignac. Il fit pardessus une opération autoplastique, consistant en l’affrontement des surfaces cruentées de la peau disséquée au pourtour de l’orifice dans 3 centimètres de largeur. L’opération échoua.

L’opération de clôture, faite suivant le principe de Malgaigne, a été assez souvent employée et a donné d’excellents résultats. Il n’est pas toujours facile de dire sur quelle partie des tuniques a porté au juste la dissection.

Fleurot (obs. IX) a obtenu, par le procédé de Malgaigne, une guérison ; ou, du moins, il ne persistait après deux mois qu’une fistulette insignifiante.

Chapplain (obs. XIV) a guéri une fistule de la région crurale par dissection de l’intestin et rebroussement des tuniques. D’après ce chirurgien, la séparation aurait porté sur la face externe de la surface séreuse, et la cavité péritonéale n’aurait pas été ouverte grâce à l’étendue des adhérences. M. le professeur Gosselin [Bull. Soc. cliir ., 1859) exprima des doutes sur le siège exact de la dissection dans des parties modifiées par l’inflammation.

M. Panas (obs. XVIII) a eu une guérison dans un cas où la dissection aurait été faite entre les tuniques séreuse et musculaire. M. Ollier (obs. XIX) a eu un succès immédiat par la dissection de la muqueuse et une suture superficielle. M. Fochier (obs. XXIV) fit

l’opération de Malgaigne : une suture superficielle et des incisions libératrices. La suture superficielle échoua, la suture profonde tint bon et la plaie cutanée guérit rapidement.

Succès complet entre les mains de M. Magnien (obs. XXV) qui dissèque la muqueuse.

M. le professeur Lefort (obs. XXVI) a eu un échec ; mais à la suite d’un érysipèle.

M. Patry avait eu deux succès complets et rapides par dissection delà muqueuse (obs. XXXII et XXXIII). Dans le premier cas, il s’agissait d’un anus ombilical par ligature du cordon ; le chirurgien n’avait pas fait de suture superficielle ; la plaie extérieure guérit facilement.

C’est chose remarquable, en effet, qu’une fois l’orifice intestinal fermé, ces pertes de substance extérieure dont l’occlusion est si difficile par les procédés de suture ou autoplastie en un temps se ferment avec rapidité; nous trouverons d’autres exemples du même fait dans des observations d’entérorrbapbie circulaire de l’intestin, où la réunion des parties molles n’avait pu être pratiquée à cause de l’étendue de la perte de substance.

De l’analyse des observations de suture et autoplastie citées plus haut, il résulte que les opérations fondées sur le principe de Malgaigne ont donné les résultats le plus constamment favorables, les plus rapides et les plus souvent exempts de ces petites fistules qui font traîner la guérison en longueur.

2° Procédés qui ferment l'orifice intestinal après oaver'ture de la cavité péritonéale. — La préoccupation constante des chirurgiens qui pratiquent l’opération par inflexion de Malgaigne est d’éviter le péritoine : c’est là l’écueil qui empêche de se porter trop en dehors, D’autre part, en se rapprochant par trop de la muqueuse, on n’est pas sur d’avoir un lambeau suffisamment épais. De plus, cette dissection du goulot et le rebroussement des tuniques faite dans un espace limité, dont on redoute extrêmement de dépasser les limites, présente de sérieuses difficultés. La suture n’est pas commode, elle peut porter sur des lambeaux minces et imparfaitement adossés ; toutes causes d’insuccès : aussi, voyons-nous notée dans quelques observations la persistance de pertuis fistuleux.

Dans ces dernières années, on s’est quelque peu affranchi de l’ancienne terreur que causait l’ouverture du péritoine, et l’on a songé à se mettre à son aise, à donner plus de sécurité à la suture en s’avançant de propos délibéré vers la surface séreuse de façon à l’adosser à elle-même par inflexion. Ce sont là des garanties incontestables de succès au point de vue de la fermeture de l’orifice, de la guérison rapide et définitive de la fistule. Dans une leçon clinique du 13 mars 1883, M. le professeur Trélat a insisté sur les avantages de cette manière de faire, à propos d’une malade atteinte de fistule stercorale, dont il a bien voulu nous confier l'observation. Nous en avons recueilli trois autres se rapportant à des opérations de même nature. La première, déjà ancienne, puisqu’elle remonte à

1853, est de Polano, de Leyde, qui la publia à l’époque dans un journal de Rotterdam. Il la ressuscita vingtquatre ans après pour la publier dans le Centrablatt , afin d’établir sa priorité, à la suite d’un travail de Czerny d’Heidelberg, qui croyait avoir pratiqué cette opération pour la première fois. Les observations de Czerny sont au nombre de deux. Nous allons donner les quatre observations résumées, avant d’en discuter le manuel opératoire et la valeur.

XXXVI. — 1853. Polano (Centralblatt f. Chir., 1877, p. 545). — Homme de 38 ans. Hernie inguinale scrotale droite étranglée, gangrenée et perforée. Guérison spontanée, puis réouverture. Fistule stercorale.

Sept mois après l’étranglement, opération : 1° dilatation de l’orifice ; 2° anse intestinale libérée de ses adhérences avec le pourtour de l’orifice et retenue avec un fil pour qu’elle n’échappe pas pendant l’opération ; 3° anse tirée au dehors d’une longueur d’un cent, et demi à deux centimètres et débarrassée du tissu cellulaire qui recouvre la séreuse ; 4° suture de Lembert, disposée de façon à replier en dedans les bords de l’orifice; 5° réduction de l’anse au voisinage de l’ouverture.

Traitement consécutif : opium, 8 jours après ablation des fils. Résultat : réunion saufune petite ouverture qui est fermée par un point de suture. 15 jours à 3 semaines après l’opération, guérison complète qui s’est maintenue.

XXXVII. — 1876. Czerny (Boit, fiir oper. Chir., 1877). — Homme de 48 ans. Hernie inguinale droite étranglée, gangrenée et opérée. Anus contre nature en 1867. Pendant deux ans applications répétées de l’entérotome et cautérisations: échec; hernie de la muqueuse.

Tentative de suture de Simon : avivement des bords, décollement de la muqueuse et réunion par des sutures superficielles et profondes, incisions latérales pour diminuer la ten~

sion. Résultat : réunion partielle, restent deux fistulettes aux extrémités, qui guérissent par des cautérisations répétées.

9 mois après la plaie se rouvrit sans cause déterminée. Fistule sur le tiers inférieur du scrotum sur une hernie saillante, partiellemen t réductible .

Operation de Czerny. — 1° Occlusion provisoire delà fistule par la suture du pelletier, 2° incision de 10 centimètres à travers l’ancienne cicatrice et ouverture du sac ; 3° libération de l’anse qui n’est adhérente qu’au voisinage de la fistule ; 4° résection des bords de la fistule; 5° réunion au moyen de trois 'fils de catgut adossant les séreuses et d’un deuxième système de suture réunissant les pseudo-membranes ; 6° réduction et ligature au catgut du col du sac herniaire, après section d’une portion d’épiploon; 7° réunion de la plaie cutanée.

La nuit ou les jours suivants, vomissements sans signe de péritonite. Selle, le deuxième jour. Ablation des sutures, six jours après l’opération. 16 jours après l’opération, plaie presque cicatrisée.

Guérison complète au bout d’un mois.

XXXVIII. — 1876. Czerny ( loc . cit.). — Homme, 40 ans. Hernie inguinale droite, étranglée et opérée. Anus contre nature qui, après quelques cautérisations, passe à l’état de fistule stercorale. Reproduction de la hernie et issue de presque tout le contenu intestinal par la fistule agrandie avec hernie de la muqueuse.

A l’entrée, fistule des dimensions du pouce, siégeant sur une énorme hernie scrotale. Quand on comprime la fistule, issue de la plus grande partie des fèces par les voies naturelles.

Opérations : 1° occlusion préliminaire par la suture du pelletier; 2° incision de 10 centimètres partant de la fistule et se dirigeant en dehors et ouvrant le sac; étendue en bas jusqu’au fond du scrotum, en haut jusqu’à l’anneau pour arriver sur une partie non adhérente de l’intestin ; 3° dissection des adhérences au bistouri; 4° suture au catgut, à trois étages (le calibre de l’intestin était réduit de moitié). Hémorrhagie en nappe d’assez longue durée ; 5° ligature du collet du sac herniaire ;

6° drain et suture de la peau. Durée de l’opération, deux heures et demie.

Ballonnement du ventre et coliques les premiers jours.

Lavements pour faciliter les selles. Après 10 jours selles régulières. Après 12, le malade mange et se lève. Après 5 semaines, sortie.

XXXIX. — 13 mars 1883. Prof. Trélat. Observation inédite (résumée). — Magny (Marie), 68 ans. Fistule stercorale. Découverte et suture de l’intestin; suture de la peau.

Hernie crurale étranglée depuis six jours. Adhérence complète avec le sac herniaire. Opérée par M. X..., interne du service, qui établit un anus contre nature : fixation du pourtour de l’ orifice à la peau par des points de suture.

Opération le 9 octobre 1882; premières selles par le rectum le 3 novembre après administration d’un purgatif.

Lavements quotidiens : l'orifice se rétrécit et le 25 novembre plus d’écoulement par cet orifice.

Dans une clinique du 27 novembre, M. Trélat annonçait comme probable la guérison spontanée de cette fistule.

Au sortir de la clinique, deux élèves sont allés vers la malade, ont tourmenté la fistule, arraché un petit bourdonnet de coton qui adhérait. Immédiatement les matières fécales recommencèrent à couler. Elles étaient très abondantes le 29 et restèrent telles jusqu’en mars.

On se décide alors aune intervention.

Opération le 13 mars 1883. — Purgatifs, le 10; repos le 11, diète absolue le 12, sauf eau sucrée ; bain tous les jours depuis le 9. Précautions antiseptiques.

La fistule stercorale est circonscrite par une incision qui se termine en haut et en bas par deux incisions de six centimètres en tout. A moins de un centimètre, on trouve la surface séreuse de l’intestin libre. Le fait bien constaté, résection de l’entonnoir fistuleux. Suture de Lembert avec la soie phéniquée fine. La suture est irréprochable ; lavage soigné avec eau phéniquée à 5 0/0. L’anse est laissée en place à cause de ses adhérences à l’anneau crural.

Tube et suture de la peau et des parties molles. Lister, Opium à l’intérieur.

Sutures enlevées le 16 ; très bon état. Selle le T7. Très bien le 19; un petit point de la plaie cutanée en haut reste à cicatriser. Guérison parfaite le 21 mars.

Ces opérations peuvent servir d'intermédiaire entre les procédés de Malgaigne et Denonvillers et les opérations d’entérorrliaphie circulaire que nous allons bientôt décrire. Elles se rapprochent des premiers en ce quelles obstruent dans un premier temps l’orifice intestinal par le rebroussement des tuniques, des secondes en ce que, connues elles, elles ouvrent la cavité péritonéale et libèrent l’intestin de ses adhérences.

On peut décrire trois temps à l’opération.

1er TEMPS. — Ouverture du sac péritonéal et libération de l'intestin. — L’incision cutanée peut être faite de trois façons différentes. Polano paraît avoir agi à l’ intérieur même du trajet qu’il dilata préalablement : il arriva par cette voie sur l’anse qu’il libéra et retint avec un fil.

M. le professeur Trélat circonscrivit l’ouverture cutanée par une incision ovalaire prolongée par deux petites incisions dans le grand axe de l’ovale; cela représentait comme une raquette à deux queues. La libération fut des plus simples, les adhérences ne dépassant pas 1 centimètre. Quand elle fut complète, M. Trélat réséqua l’entonnoir.

Czerny opérait pour des fistules siégeant sur d’énormes hernies scrotales. Il ferma la fistule par la suture

du pelletier, ouvrit le sac herniaire par une longue incision passant à côté de la fistule, libéra l’intestin, dont les adhérences étaient dans un cas très étendues, puis réséqua les bords de l’orifice fistuleux.

2e temps. • — Suture. — Dans tous les cas, on a eu recours à la suture de Lembert. Polano et M. Trélat ne firent qu’un plan de suture. Ce dernier chirurgien estime qu'un seul plan est suffisant, pourvu qu’il soit soigné et parfait. Czerny fit des sutures à deux ou trois étages. Par un de ces étages il réunit les pseudomembranes. Il se servit de catgut ; M. Trélat avait employé la soie phéniquée.

3e TEMPS. — Réduction et suture de ta peau. — M. Trélat ne fit pas de réduction ; l’anse était adhérente à l’anneau crural. Polano et Czerny réduisirent. Ce dernier, après réduction lia le collet du sac herniaire.

Après ou sans réduction, on fait la suture de la peau ; un drain est placé à l’angle inférieur de la plaie.

Comme complication opératoire, signalons l’hémorrhagie en nappe due à la dissection des adhérences qui fut abondante dans un des cas de Czerny. La perte de substance était si grande qu’après suture le calibre de l’intestin était réduit de moitié ; Czerny pensa un moment à faire l’entérectomie. L’opération dura deux heures et demie.

Je ne parlerai pas ici des précautions préliminaires

et des soins consécutifs; ils ne diffèrent pas de ceux que nécessite l’entérectomie.

Les résultats de ces opérations ont été parfaits. Polano a eu une fistulette insignifiante, puisque trois semaines après l’opération son malade était guéri. La malade de M. Trélat avait sa plaie cicatrisée neuf jours après l’opération. Le cas si compliqué de Gzerny guérit en cinq semaines ; il serait intéressant de savoir ce que deviendront ou sont devenues les hernies.

Ces résultats sont supérieurs comme rapidité de guérison et absence de complication à tous les procédés mis en usage pour la fermeture de l’orifice intestinal. Ils montrent bien que cette occlusion est la meilleure condition de succès et que l’adossement des séreuses est le procédé de choix dans l’anaplastie intestinale. Les précautions antiseptiques ont écarté la terreur qu’inspirait l’ouverture péritonéale ; notons du reste que ces opérations ont été pratiquées dant les régions herniaires et non dans la grande cavité abdominale, comme cela arrive dans la généralité des cas pour l’entérorrbapbie circulaire avec laquelle on ne saurait les comparer au point de vue de la gravité.

Est ce h dire que, s’il existe autour de la fistule des adhérences très étendues, il soit bon de faire une large ouverture péritonéale pour en opérer la dissection et réduire ensuite la hernie ? Je ne le crois pas. La ligature du sac après réduction n'empêchera pas plus la récidive qu’elle ne l’empêche après l’opération de la hernie étranglée et il n’est pas sans danger de créer une vaste surface cruentée qu’on rentre ensuite dans

la cavité abdominale. En revanche, il est inutile de se créer des embarras de dissection, d’adosser des lambeaux insuffisants, de faire une suture sinon imparfaite, du moins inférieure. L’ouverture du péritoine dans une région herniaire avec une bonne antisepsie est une opération permise au chirurgien. En résumé, je crois qu'au lieu de faire une longue incision indépendante de la fistule pour entrer dans le sac herniaire et disséquer les adhérences, si étendues soient-elles, de la périphérie au centre, il est préférable de procéder, comme l’a fait M. le professeur Trélat, à une dissection périfistulaire au moyen de laquelle on arrive à la surface externe de l’intestin que l’on dissèque, en se donnant le jour convenable pour faire une bonne suture par adossement des séreuses. Si les adhérences sont peu étendues, on ouvrira le péritoine sans trembler ; si elles sont très étendues, au lieu de disséquer toute une région herniaire, on procédera à l’inflexion sans chercher à dépasser la limite des adhérences.

La dissection périfistulaire, comme l’a pratiquée M. TréJat, comme l’avait pratiquée Denonvillers, me paraît préférable à la dissection intra-fistulaire de Polano, parce qu’elle donne bientôt une prise facile aux doigts ou aux pinces pour achever la dissection.