CHAPITRE V

DE L’ENTÉRORRHAPHIE CIRCULAIRE APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES ANUS CONTRE NATURE ET DES FISTULES STERCORALES.

[Entérectomie secondaire .)

L’opération que nous allons maintenant décrire a été, dans ces dernières années, appliquée assez souvent au traitement de l’anus contre nature, plus rarement au traitement des fistules stercorales.

Pour la pratiquer, il est généralement nécessaire de pénétrer dans la cavité abdominale. On détache alors les adhérences que l'intestin a contractées avec les parties constituantes de la région ; on résèque ou on avive de façon à avoir deux bouts propres à la coaptation, et on réunit les deux bouts ainsi préparés par une suture qui porte sur toute leur circonférence.

Cette opération a pour but l’occlusion parfaite des pertes de substance portant sur L’intestin et le rétablissement immédiat de la continuité du tube alimentaire, pour moyen la suture circulaire des deux bouts isolés et régularisés par le chirurgien.

Les auteurs, qui nous l’ont décrite, la désignent sous des noms différents répondant à un ou plusieurs des divers actes opératoires qu’elle comprend : entérectomie’, gastro-entérectomie , gastro-entérotomie , la.paro-

Pollosson. 7

entérectomie , entérorrliaphie , entérectomie circulaire arec enter or rhaphic consécutive , résection circulaire et suture de l'intestin , entérectomie secondaire.

Quelques-unes de ces dénominations sont trop longues pour entrer dans le langage usuel ? d’autres ne se rapportent qu’à un des temps de l’opération, pas toujours au plus important d’entre eux.

L’acte principal, celui qui est indispensable et constant, celui que visent tous les autres temps de l’opération, consiste en la suture circulaire de l’intestin, A ce point de vue, l’expression d’entérorrhaphie circulaire est celle qui me paraît préférable. Le qualificatif de circulaire élimine les sutures ne portant que sur un des points de la paroi, les opérations ayant pour but la fermeture d’une simple fisLule stercorale par affrontement de ses bords.

Le mot de gastro-entérotomie, employé par Roux et Gendrin, ne fait pas mention de la suture ; il a, de plus, l'inconvénient, de prendre le mot entérotomie dans un sens différent de celui où il est employé quand on parle d’anus contre nature. Dans l’espèce, en effet, entérotomie signifie opération pratiquée avec l’entérotomc. Enfin, la gastrotomie n’est pas un temps indispensable de l’opération. Cette appellation n’est donc pas applicable à tous les cas.

Entérectomie suppose résection, excision d’une certaine longueur d’intestin. Comme à la rigueur un simple avivement peut suffire, entérectomie n’est pas parfait. Il est pourtant employé avec avantage si on lui ajoute l’épitbète de secondaire.

M. Julliard, de Genève, distingue deux espèces d’entérectomie, l’une primitive, l’autre secondaire. L’entérectomie primitive consiste, dans la hernie gangrenée, à exciser la partie mortifiée et à réunir par suture les deux bouts de l’intestin; c’est un traitement préventif de l’anus contre nature. L’entérectomie secondaire consiste à exécuter l’opération dont nous traitons ici ; c’est un traitement curatif de l’anus contre nature. Cette dernière dénomination a pour avantage de rappeler une distinction importante, d’indiquer les rapports et les différences qui existent entre deux opérations dont on discute actuellement les indications réciproques, enfin de s’appliquer sans mention spéciale à une affection déterminée, l’anus anormal constitué à l’état de difformité permanente.

Je me servirai indistinctement, dans le cours de ce chapitre, des expressions entérorrhaphie circulaire, résection circulaire, entérectomie secondaire.

Historique. — Il y a deux périodes dans l’histoire de cette opération. Dans la première, on n’y fait allusion que pour la rejeter, ou bien on la réserve pour les cas où toute autre intervention est impossible et où le traitement palliatif lui-même est impuissant à conserver la vie d’un malade dont les forces s’épuisent.

Dans la deuxième, elle entre dans la pratique courante des chirurgiens, tend à se substituer à tout autre moyen et à devenir le mode de traitement classique de tout anus contre nature.

Réunir par la suture les deux bouts d’un intestin

divisé est 3a première idée qui puisse se présenter à l’esprit du chirurgien ; aussi elle n’est pas nouvelle. Dans le traitement de la hernie étranglée, elle fut mise en pratique pour la première fois par Ramdhor qui, en 1727, lit avec succès la première entérectomie primitive. De là à l’application de cette même opération à l’anus contre nature, il n’y avait qu’un pas. On y songea sans doute, mais l’entreprise parut trop périlleuse aux chirurgiens du siècle dernier.

CJ

Dupuytren rrconte qu’au moment où il dirigea ses travaux du côté du traitement de l’anus anormal, une première idée se présenta à lui : « Pouvait-on, en détruisant les adhérences des deux extrémités de l’intestin abouchées à l’anus et en les rendant entièrement libres, les invaginer, ou provoquer entre elles des adhérences, de manière à rétablir immédiatement la continuité du tube digestif? Mais une telle opération serait accompagnée de trop de difficultés et de dangers pour jamais être entreprise par un chirurgien prudent; elle remettrait évidemment en question, non seulement la guérison de la maladie, mais la vie même des malades. » (Dict. de méd. et de chir. prat p. 148.)

A plus forte raison cette opération fut-elle laissée de côté lorsque les chirurgiens eurent à leur disposition un moyen efficace de traitement, l’entérotomie.

Lorsque, en 1827, Casamayor publia sa fameuse observation d’anus iléo -vaginal, il raconta que des médecins avaient conseillé à sa malade de se faire ouvrir le ventre et coudre les deux bouts d intestin.

« Mais, dit Dupuytren, Casamayor était trop habile pour adopter un pareil système. » L’entérotome pouvait. être appliqué, il le fut avec une rare ingéniosité.

C’est Roux qui, le premier, fit une laparotomie pour aller à la recherche des deux bouts de l’intestin dans un cas d’anus iléo- vaginal. L’observation fut communiquée par lui à l’Académie de médecine en 1828. Ce chirurgien avait commis de nombreuses erreurs opératoires que nous résumerons plus loin dans le chapitre consacré à l’anus iléo-vaginal. Son insuccès ne contribua pas à vulgariser l’opération (1).

La même année, et à la suite de cette communication, Gendrin publia dans le Journal de médecine (2) un travail dans lequel il traite de l’entérorrhaphie et de la gastro- entérotomie comme moyen de guérir les anus contre nature. Il considère ces opérations comme indiquées seulement par l’insuccès des autres moyens, le dépérissement du malade et le danger de mort, par le tnelius anceps quam nullum. En 1 857, Maisonneuve pratiqua, dans un cas d’anus contre nature où le bout inférieur était introuvable, une opération qui diffère de celles que nous étudions ici en ce que, au lieu de suturer le bout supérieur à l’inférieur, il le réunit aux bords d’une ouverture pratiquée sur le cæcum. La malade mourut.

L’observation a été publiée dans la thèse de Foucher (3). Nous en donnons ici le résumé.

(1) Journal gén. de méd., 1828, p. 282.

(2) Ibid, p. 296.

(3) Foucher. Thèse d’agrég., p. 181.

Observation I (résumée) recueillie à l’hôpital de la Pitié, service de M. Maisonneuve.

Anus contre nature ; impossibilité de trouver le bout inférieur de l’intestin ; traitement : inosculation de l’intestin grêle avec le gros intes- , tin ; mort.

Trinotte (Françoise), 40 ans, journalière, entrée le 5 septembre 1856. Hernie crurale droite, datant de vingt ans, étranglée en février 1855. Cinq jours après le début des accidents, établissement d’un anus contre nature.

A l'entrée, à la partie antéro-internede la cuisse, au-dessous de l’arcade, au milieu de fongosités, orifice irrégulièrement rond, permettant l’introduction d’une grosse sonde de gomme élastique, par où s’échappent les matières alimentaires non encore digérées, les légumes presque intacts.

Maigreur, débilitation générale. Plus de selle par l’anus.

Impossibilité d’introduire une sonde par le bout inférieur.

Le 3 octobre, Maisonneuve fit au niveau de la fosse iliaque droite, à 2 cent, au-dessus de l’arcade, une incision de 8 à 10 cent, de longueur et divisa successivement peau, muscles et péritoine. Il attira au dehors une anse d’intestin grêle distendue par des gaz appartenant au bout supérieur, la fixa avec un fil, puis fit au cæcum, au-dessous de la valvule iléo-cæcale une incision verticale de 4 à 5 cent. Une ouverture semblable fut faite sur le bord convexe de l’intestin grêle : les deux intestins furent réunis par la suture de Gély.

On mit sur la plaie extérieure des serre-fines, et on fit un pansement simple.

Le lendemain et les jours suivants, symptômes de péritonite. La plaie cutanéejne se ferma pas.

Le premier jour de l’opération, la malade eut une selle liquide et jaunâtre; mais le troisième jour, la suppression des selles par] l’anus était de nouveau complète, et toutes les matières intestinales coulaient par l’anus contre nature.

La malade ^s’éteignit peu à peu, un mois après l’opération.

L’autopsie montra un éperon très saillant, oblitérant presque complètement le bout inférieur. Dans la fosse iliaque, énorme

abcès en dehors du cæcum. Il y a des adhérences très visibles entre les deux intestins ; seulement il est facile de voir que l’ouverture pratiquée par le chirurgien est trop peu considérable, qu’elle se trouve en dehors du passage des matières alimentaires, et qu’il faut attribuer à ces deux conditions le peu de succès de l’opération, eu égard au cours des matières. Si l’opération devait être de nouveau pratiquée, il faudrait obtenir une inosculation plus complète.

« Ce sont là, dit Foucher, des circonstances graves dans lesquelles le chirurgien, n’ayant plus pour s’éclairer ni les préceptes de l’art, ni les conseils des maîtres, se trouve en face de sa conscience, qui devient dès lors son seul guide. » Grâce aux progrès de la chirurgie contemporaine, le chirurgien trouverait aujourd’hui et des préceptes et des exemples. Parmi les observations que nous rapportons plus loin, il en est qui sont calquées sur celle de Maisonneuve, où l’entérorrhaphie circulaire a amené de rapides guérisons.

Cependant les travaux de Johert (1) et deLembert(2) avaient fait faire un pas immense à l’entérorrhaphie en donnant des procédés fondés sur le principe de l’adossement des séreuses, cependant la belle opération de Reybard avait montré qu’on peut avec succès ouvrir l'abdomen, exciser un morceau d’intestin et rétablir par la -suture la continuité du canal alimentaire.

Pour que çes hardiesses opératoires entrassent dans la pratique, il fallait quelque chose de plus aux cbi-

(1) Arch. gén. de méd., 1824.

(2) Id., 1826.

rurgiens, la confiance en leurs moyens d’action, la sécurité au point de vue des suites. La pratique de l’ovariotomie, l’extension de plus en plus grande donnée aux opérations qui se pratiquent dans la cavité abdominale, et encore, et surtout l’introduction de la méthode antiseptique leur ont donné cette confiance et cette sécurité.

Aussi, dans ces dernières années, la « première idée » qui était venue à l’esprit de Dupuytren a été reprise et mise en pratique. C’est presque exclusivement en Allemagne que les opérations d’entérorrhaphie circulaire ont été faites pour anus contre nature. De même que l’opération de Ramdhor avait précédé la tentative de Roux, de même aussi, dans l’ère nouvelle, la pratique de l’entérectomie primitive, de la résection et suture pour hernie étranglée, a précédé la pratique de l’entérectomie secondaire. La première observation allemande d’éntérorrhaphie pour anus contre nature que nous possédons date de 1876 : elle est de Hüter et a été suivie de mort. Madelung(l) cite dans son mémoire une observation plus ancienne due à un chirurgien américain, Kinloch ; elle est de 1863.

Mais ce sont les faits de Schede, de Dittel et de Billroth qui ont contribué à vulgariser l’opération, dont les chirurgiens allemands se sont beaucoup occupés dans les trois derniers congrès de chirurgie. Sur la question de savoir s’il faut préférer dans tous les cas les nouvelles aux anciennes méthodes, les opinions

(1) Areh. f. Klin, Chir. 1881.

sont indécises ou partagées : on tend à adopt.êr l’entérectomie comme méthode générale de traitement.

Schede (8e congrès), après avoir accordé à la résection les cas où l’application de l’entérotome est impossible, ajoute que l’emploi de l’entérotome, moyen ennuyeux et incertain, ne paraît pas plus dangereux, 'provisoirement du moins, qu’une résection antiseptique de l’intestin.

Billroth considère que la question est laborieuse et exige des documents précis sur l’emploi de l’entérotome. Souvent il est inapplicable, si on ne veut pas agir aveuglément. Son impression est la suivante : les malades s’habituent à la longue à l’incarcération de l’intestin par les branches de la pince, qui, tolérée par beaucoup, est à peine possible pour quelques autres. Il croit que l’entérectomie faite avec précaution est non seulement plus sûre, mais encore plus inoffensive.

Pour Vittelshœfer, l’excision intestinale est le traitement de l’anus contre nature.

Wilms est le seul à plaider la cause de l’entérotome deDupuytren; il l’a appliqué un peu moins de trois mois après l’établissement de l’anus ; il a obtenu 5 succès.

En dehors des discussions des 7e, 8* et 9e congrès, les matériaux sur la question ont été réunis dans les mémoires de Jaffé (1), Rydvgier(2), Madelung (3).

M. le professeur Julliard (de Genève) a publié l’an-

(1) Volkmann’s Sammlung Klin. Voit, n° 201.

(2) Berlin Klin. Wodh., 1881.

(3) Arch. f. Klin. Ckir. 1881.

née dernière deux intéressantes observations de résection d’intestin pour anus contre nature, terminées par la guérison. Il les a fait suivre d’une note dans laquelle il se déclare partisan de l’entérectomie secondaire, qu’il considère comme « certainement et de beaucoup le procédé le plus sûr et le plus prompt pour guérir l’anus contre nature » et qu’il croit « plutôt moins dangereux » que l’entérotomie (1) par l’instrument de Dupuytren.

En France, ces opérations sont restées peu connues. Indiquées dans une revue critique de M. Bouilly (2) et dans de courtes analyses de la Revue des Sciences médicales , elles ne sont même pas mentionnées dans les ouvrages classiques les plus récents.

Deux thèses ont été publiées dernièrement sur le traitement des anus contre nature, l’une de M. Goubaut (3), l’autre de M. Ivanichevitcb (4). Elles signalent ces nouvelles tentatives, mais elles n’en font pas la critique et n’en précisent pas les indications.

Nous ne possédons actuellement aucun travail d’ensemble sur la question de l’entérectomie secondaire. M. Bouilly qui, le premier et, je crois, le seul en France, a pratiqué cette opération, publie en ce moment dans la Revue de chirurgie une revue critique intitulée : « De la résection circulaire et de la suture de l’intestin dans la cure des hernies étranglées gan-

(1) Revue méd. de la Suisse romande, 15 août 1882.

(2) De l’entérectomie et de l’entérorrhaphie, par Bouilly. Revue de chirurgie, 10 janvier 1881.

(3) Goubaut. Th. de Nancy, 1881.

(4) Ivanichevitch, Th. de Paris, 1882.

grenées et de l'anus contre nature. » Ce qui est relatif à l’anus contre nature n’a pas encore paru au moment où j’écris ces lignes. Toutefois M. Bouilly a bien voulu mettre à ma disposition les observations qu’il avait recueillies sur ce sujet. Quelques-unes m’étaient déjà connues par les traductions qui m’en avaient été faites. Celles qu’a réunies M , Bouilly sont plus nombreuses, classées avec soin dans leur ordre chronologique et pourvues de leurs indications bibliographiques.