XVI. — 1856. Professeur Gosselin. (Bull, de la Soc. de

chir ., 1856.) — Homme, 27 ans. Hernie inguinale étranglée, gangrénée et opérée. Anus avec éperon avec renversement considérable et irréductible de l’éperon.

Entérotome de Dupuytren : pas d’accident.

- Rétablissement des garde-robes. Persistance de l’orifice et du renversement.

Opération : ] 0 Avivement de l'intestin ; 2° application d’un lambeau pris sur la paroi abdominale. Le lambeau ne prend pas à la partie inférieure.

2e Opération. — Lambeau pris sur la cuisse.

Mort d’érysipèle.

XVII. 1860. — Professeur Richet. [Bull, de la Soc. de chir ., 1861.) — Michel M..., homme, 24 ans. Hernie inguinale gauche congénitale étranglée , gangrénée , opérée. Suture à la peau. Anus avec éperon.

Quinze jours après, pince entérotome de Blandin qui tombe trois jours après. — Deuxième entérotomie.

Passage à l’état de fistule stercorale.

Cautéi-isation au fer rouge.

Guérison en neuf mois.

XVIII. — 1865. Panas. [Bull, de la Soc. de chir., 1865.) — Hernie inguino-scrotale étranglée, opérée. Suture de l’intestin à la peau. Anus avec éperon vertical de 8 centimètres.

Entérotomie avec l’instrument de Laugier pour obtenir une large perte de substance : le chlorure de zinc est enlevé au bout de trois heures. L’instrument est remis en place cinq jours.

Les matières reprennent leur cours : l’orifice cutané reste ce qu’il était.

Opération pour fermer l’orifice cutané : 1° Incision circulaire à 6 millimètres en dehors de l’orifice cutané ; dissection jusqu’à la couche musculaire de l’intestin. Une traction légère permet de faire glisser cette tunique musculaire surles adhérences péritonéales et d’attirer l’intestin au dehors de 2 à 3 centimètres ; 2° affrontement des surfaces saignantes renversées par la suture de Gély; 3 excision des téguments en cupule évasée, décollement des lèvres de la plaie, incision

libératrice et suture. Résultat : réunion presque complète, sauf une fistule guérie par une opération autoplastique.

Guérison complète.

XIX. — 1869. Professeur Ollier. (Communiquée par M. Ollier). — Lorges, homme, 24 ans. Hernie inguinale étranglée, gangrénée, opérée. Résection de 20 centimètres d’intestin. Anus avec éperon.

Application de l’entérotome de Dupuytren. Passage à l’état de fistule stercorale.

Opération pour fermer la fistule : 1° Dissection de la muqueuse, rebroussement et application de 7 points de suture métallique; 2° plan de suture pour la peau.

Guérison complète. Reproduction de la hernie ; le malade vient de temps en temps à l’Hôtel-Dieu faire renouveler son bandage.

XX. — 1869. Professeur Verneuil. [Bull, de la Soc. de Chir ., 1870.) — Femme, 49 ans. Hernie inguinale étranglée et gangrénée quatre ans auparavant.

Invagination 'considérable du bout inférieur qui pend jusqu’au milieu de la cuisse.

En octobre 1869, excision à l’écraseur de l’intestin hernié; points de suture pour retenir l’anse herniée.

Après cette première opération, anus avec éperon. large et épais au sommet.

Cautérisations avec caustique de Vienne et Filhos du bord libre de l’éperon qui est bientôt notablement diminué.

En janvier, l’entérotomie avec simple pansement : 3 applications successives, les èelles passent par l’anus.

La pince n’emportant que quelques millimètres, on fait 3 applications d’un entérotome différent de celui de Dupuy- "tren par l’absence des longues branches extérieures : à chaque application, accidents consistant en douleurs, hoquet, vomissements, oppression épigastrique et ombilicale, qui disparaissent par desserrement de f entérotome. A la suite, anus figurant une commissure de 4 centimètres.

En avril, tentative d’anaplastie simple sans autoplastie:

avivement ne portant que sur la peau dans l’étendue de 15 millimètres, suivant le procédé américain, flexion de la cuisse. Résultat : la suture manque aux deux angles.

Au 30 juin, fistulette de 2 millimètres 1/2 avec suintement.

Guérison définitive probable.

XXI. — 1871. Laugier. (Th. de Goubaut, Nancy. 1881.) — Homme, 24 ans. Hernie inguinale droite, étranglée, incisée par erreur de diagnostic. Anus contre nature ; bout inférieur introuvable.

Laugier se propose d’exécuter l’opération suivante : 1° Mettre à nu le cæcum et établir sur lui un nouvel anus au voisinage du premier ; 2° introduire par l’ancien bout supérieur et le nouvel orifice, faisant fonction de bout inférieur, les branches d’un entérotome spécial. Le premier temps de l’opération est heureusement exécuté. L’application de l’entérotome, construit par Mathieu sur le principe de celui de Laugier et Blandin (deux plaques destinées à produire la mortification portées par deux branches), est bien supporté. A la suite, les matières sortent en minime partie par l’ancien bout supérieur, en majorité par le nouvel orifice cæcal.

Mort de pyohémie, dix jours après l’ablation de l’entérotome.

XXII. — 1872. Gayet, (communiquée par le Dr Cartier). — Bouzé, femme, 20 ans. Hernie inguinale droite étranglée, gangrénée, opérée. Eperon de 3 centimètres.

Entérotome garni de pâte de Ganquoin. 2 applications à 14 jours d’intervalle. Chute au bout de 6 jours.

Le cours des matières est rétabli : reste l’ouverture extérieure.

Dissection de la muqueuse qui est rebroussée en dedans et non suturée. Avivement de la peau dans l’étendue d’un centimètre et suture. Echec de la suture, mais rétrécissement ultérieur.

On fait porter à la malade un bandage inguinal compresseur, grâce auquel les matières ne passent plus par la plaie. Le bandage est à peine sali quand on l’enlève*

h XXIII. — 1873. Fochier. ( Lyon Médical , 1874). — Royer, femme, 72 ans. Hernie crurale gauche étranglée, gangrenée et opérée. Incision sans fixation à la peau. Orifice étroit, éperon.

Entérotome de Dupuytren, chute au bout de 9 jours.

Passage à l’état de fistule stercorale étroite.

Cautérisations au nitrate d’argent et au fer rouge.

Guérison complète onze mois après la herniotomie.

XXIV. — 1873. Fochier. ( Lyon medical , 1874). — Perrin, femme, 58 ans. Hernie crurale droite étranglée, gangrénée, opérée ; fixation avec points de suture. Orifice large avec prolapsus de la muqueuse de 4 à 6 centimètres et éperon.

Entérotome de Dupuytren appliqué un mois et demi après la herniotomie.

Les matières reprennent leur cours; l’orifice cutané persiste.

Deux mois et demi après l’entérotomie, deuxième opération: 1° dissection de la muqueuse prohibée, rebroussement en doigt de gant, cinq points de suture ; 2° dissection de la peau trèsamincie dans l’étendue de 5 centimètres autour de la fistule ; 3° incisions longitudinales faites aux limites du décollement donnant deux lambeaux en pont qu’on adosse par une suture enchevillée. Résultat : la suture de la peau échoue , la suture intestinale tient , sauf suintement passager au niveau d’un point de suture. La cicatrisation superficielle s’effectue très bien. La guérison est complète deux mois et demi après l’opération.

XXV. — 1880. Magnien et Paliard. [Lyon médical, 1882). — Homme, 52 ans. Hernie inguino-scrotale étranglée. Section de 63 centimètres d’intestin. Orifice étroit et éperon.

Cinq applications de l’en téro tome de Dupuytren dans l’année 1880. (Dr Paliard).

Passage à l’état de fistule stercorale.

En 1882, opération pour oblitérer la fistule (Dr Magnien) : 1° dissection de la muqueuse sur un point et de l’intestin faisant bourrelet sur l’autre: rebroussement et suture au catgut; 2° dissection de la peau sur les bords dans l’étendue d’un

centimètre. Adossement et suture. Réussite. Guérison complète.

XXVI. — 1881. Prof. Lefort. (Thèse de Paris. Ivanichevitch, 1882, p. 19). — Femme, 38 ans. Hernie inguinale droite étranglée, gangrenée et opérée. Anus avec éperon.

Entérotome de Dupuytren appliqué quatre mois après la herniotomie.

L’orifice extérieur persiste.

Première tentative en mai 1879: M. Cusco fait des sutures profondes (?), échec. Deuxième tentative en mars 1882, par M. le professeur Le Fort : 1° décollement de l’intestin dans l’étendue d’un cent, et demi, rebroussement de la muqueuse et suture perdue; 2° les bords cutanés de la plaie mobilisés par la première opération sont rapprochés et fixés par quatre points avec suture enchevillée.

Un érysipèle lait échouer la suture.

J’ai dit plus haut pour quelles raisons je pensais que l’entérotomie devait être faite autant que possible en une séance et non à petits coups, pour quelles raisons elle devait être pratiquée avec l’instrument de Dupuytren ou dans des cas spéciaux avec des instruments fondés sur le même principe, de préférence aux autres procédés de section de l’éperon, pour quoi elle devait être pratiquée au moment où les phénomènes inflammatoires locaux étaient tombés plutôt que dans les premiers jours qui suivaient l’établissement de l’anus contre nature. Des observations rapportées ci-dessus, il ne ressort rien de nouveau relativement aux accidents, aux inconvénients qui résultent de l’application de l’instrument, rien qui mérite d’être noté si ce n’est qu’en France les malades supportent

sinon bien , du moins tous l’application de l’entérotome. Parmi les opérés, les uns ne souffrent pas delà pression de l’éperon ; une deuxième catégorie éprouve des douleurs, des vomissements, oppression épigastrique et ombilicale signalée par Cbassaignac et par M. le professeur Yerneuil; mais chez tous, on est arrivé à faire supporter l’instrument au patient. Sans m'arrêter davantage sur ces accidents, sur l’époque où tombe l’instrument, points sur lesquels l’analyse de nos observations ne nous apprend rien de particulier, je vais analyser les résultats obtenus en les comparant à ceux qui nous sont fournis par la statistique de Dupuytren, telle qu’elle est donnée par ce chirurgien :

« 41 opérations d’anus anormal avaient été pratiquées jusqu’en 1824, au moyen de l’entérotome : 21 par nous-même, à l’Hôtel-Dieu, ou dans notre pratique en ville, et 20 par d’autres chirurgiens, au nombre desquels nous nous plaisons à citer M. le professeur Lallemant, de Montpellier, un des collaborateurs de cet ouvrage. Les trois premiers quarts de ces opérations ont été nécessités par des gangrènes d’intestins étranglés, et l’autre par des plaies abdominales, avec perte de substance plus ou moins considérable du canal alimentaire. Trcis sujets ont succombé, l’un à un épanchement présumé de matières stercorales dans le ventre ; le second à la suite d’une indigestion, le dernier à une péritonite intense. Chez tous trois les accidents inflammatoires ont résisté aux moyens de

Pollosson.

traitement les plus énergiques. Des 38 malades restant, le plus grand nombre n'a éprouvé aucun accident fâcheux ; les coliques, les nausées, les vomissements dont quelques-uns furent cependant affectés, ont cédé aux boissons chargées d’acide carbonique, aux sangsues appliquées au fondement, aux fomentations émollientes sur le ventre et à une abstinence rigoureuse des substances alimentaires.

La guérison ne fut pas également parfaite sur chacun de ces 38 individus. Parmi eux, 9 ont conservé des fistules d’étendues variables, qui les ont obligés à porter constamment un bandage compressif, afin de prévenir la sortie plus ou moins abondante de gaz, de mucosités, de liquides biliaires et même de matières stercorales. Les 29 autres, au contraire, ont été complètement et pour toujours délivrés de leur incommodité, dans l’espace de deux à six mois. D’où il résulte, qu’en définitive, la nouvelle opération n’a été mortelle qu’à 1 individu sur 14, et même si l’on écarte le sujet qui périt d’ingestion, qu’à 1 sur 20, proportion de beaucoup plus favorable que celles que présentent la plupart des grandes opérations de la chirurgie. Il est à remarquer aussi que les trois quarts des sujets opérés ont été entièrement et radicalement guéris ; que ceux du dernier quart, quoique obligés encore de porter un bandage obturateur, ont été amenés à une condition incomparablement meilleure que celle dans laquelle ils étaient précédemment, et que, chez les uns comme chez les autres, on pouvait considérer

eommô ayant entièrement cessé une lésion qui rendait leur existence presque insupportable Ou menaçait même de le faire périr. »

Dans l’analyse de nos observations, nous ne tien-' drons pas compte de l’instrument employé : nous nous proposons d’étudier ici d’une façon générale les effets de la section de l’éperon.

Sur 26 observations, 10 fois l’entérotomô ou un autre procédé de section ont été seuls employés ; 16 fois il a fallu recourir plus tard à une opération anaplastique.

Sur ces 10 opérations, une a été suivie de mort; mais elle sort du cadre des interventions ordinaires; c’est celle de l’obs. XX, où Laugier pratiqua l’entérotomie iléo-cæcale après avoir établi un anus contre nature sur le cæcum. Dans une deuxième observation, la malade (obs. XII) est sortie de l’hôpital avant qu’on ait pu juger dn résultat.

Restent 8 cas. 4 fois la guérison a été radicale et complète, constatée directement par le chirurgien. Elle a été obtenue au bout de deux mois (Blandin), de 9 mois (Richet), de 11 mois (Fochier); dans le quatrième cas, la date de la guérison n’est pas donné.

Dans les quatre autre cas, quand les malades furent soustraits à l’observation, il ne restait plus qu’une de ces fiskileltés ( qu’on me passe ce néologisme) qui guérissent spontanément ou par des moyens simples, tels que la cautérisation et la compression.

Seize fois, on pratiqua ultérieurement l’occlusion de l’orifice qui ne se fermait pas et laissait passer

avec ou sans amélioration les matières fécales. Pourquoi, dans deux cas sur trois, les opérations anaplastiques ont-elles été nécessaires, tandis que, dans la statistique de Dupuytren, un quart seulement des malades conservaient un orifice? On ne peut l’attribuer au mode d’application de l’entérotome, la plupart des chirurgiens se sont servis du même instrument et de la même manière, mais en grande partie, je crois, à ce qu’on a moins attendu des efforts de la nature à une époque où les procédés autoplastiques étaien ta l’ordre du jour. C’est ainsi que des opérations, destinées a l’occlusion de l’orifice, ont été pratiquées dans les trois premiers mois qui suivaient l’entérotomie.

Dans la plupart des observations, l’amélioration a été notable, les matières ont repris leur cours normal, l’anus s’est rétréci et transformé en fistule. Dans quelques cas (observations de Chapplain, de Panas, de Velpeau-Reybard), l’ouverture ne parut pas se modifier malgré le rétablissement du cours des matières. Dans quelques observations, on dit simplement que l’orifice persista, sans s’expliquer sur son rétrécissement ou son état stationnaire.

Nous rapporterons plus loin les résultats obtenus par les méthodes autoplastiques appliquées aux fistules; disons seulement que le résultat définitif des deux opérations associées dans 16 cas a été 10 fois une guérison complète, 3 fois le passage à l’état de fîstulette dont on espérait la guérison prochaine ; 1 fois, il y eut un échec par le procédé de Reybard (cas Reybard-Velpeau), 1 fois un érysipèle vint faire man-

quer la réunion et la malade quitta l’hôpital. 1 fois le malade mourut d’érysipèle.

Tels sont les résultats fournis soit par la section de l’éperon seule, soit pour la section de l’éperon associée à une opération autoplastique secondaire. Considérés en bloc, ils n’ont pas une grande importance ; car ils sont peu nombreux et ils répondent à des variétés d’opération très différentes les unes des autres. Mais l’analyse des faits particuliers, de certaines observations bien prises montre que Ton peut compter sur la guérison, si on veut avec persévérance employer ces deux méthodes isolées.

Il serait important de savoir quelle mortalité donne l’entérotome et quelles sont les causes de la mort. C’est une question presque impossible à résoudre avec les observations qui sont publiées : en effet, on ne donne pas les cas de mort. Dupuytren avait observé un cas de mort par péritonite, un cas de mort par perforation due à l’instrument, un cas de mort par indigestion ; nous avons rapporté plus haut un autre cas de Velpeau, où l’issue fatale parait due à une application trop hâtive de l’entérotome.

Foucher, dans sa thèse, rapporte deux cas de mort : l’une due à une perforation intestinale par application de l’entérotome sur un éperon qui n’existait pas; l’autre où on avait pincé la muqueuse, disposée en valvule, et où une perforation avait été pratiquée à la base du faux éperon par l’extrémité de l’instrument. Bien des auteurs nous parlent des dangers de l’entérotome et des cas de mort qu’il a donnés, sans indica-

tions bibliographiques. On incrimine la péritonite et les perforations intestinales.

Des chirurgiens qui ont fait un usage fréquent de l’entérotomie, MM. les professeurs Gosselin, Ollier et Desgranges, MM. Mollière et Fochier, de Lyon, m’ont dit ou fait dire qu’ils n’avaient jamais eu de cas de mort dans leur, propre pratique. Ils ont observé des accidents de pincement intestinal plus ou moins durables; ils considèrent l’application de l’entérotome comme n’offrant pas par elle-même de danger, pourvu que l’instrument soit appliqué en connaissance de cause et non à l’aveugle. Il en est de l’entérotome comme du forceps. De même que l’un ne doit saisir que la tête fœtale, l’autre ne doit comprimer que l’éperon. On doit s’assurer à l’avance qu’il n’y a pas d’intestin interposé : dans les cas où la notion des parties à comprimer viendrait à manquer, il faudrait renoncer à l’entérotomie et recourir à une opération qui permette de savoir ce que l’on fait.