OBSERVATIONS

Ces observations sont au nombre de 29. Les unes sont publiées telles qu’elles ont été résumées par M. Bouilly qui, autant que possible, s’est reporté aux documents originaux. Les autres sont exposées avec de plus grands détails : elles me paraissent bonnes à donner une idée exacte de ce genre d’opérations.

I. — 1863. 27 mai, Kinloch (Caroline du Sud). {Amer. Journ. of the mèdic. sciences , vol. L1V, 1867, p. 104. Cité par Madelung) (1). — Anus contre nature après un coup de feu. La balle avait pénétré au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure du côté droit, traversé la paroi péritonéale, et était sortie à gauche, à trois pouces de la ligne médiane et au-dessus de l’ombilic.

Sept mois après la blessure, laparotomie, résection d’un demi-pouce du bout supérieur et de deux pouces du bout inférieur de l’intestin. Une tentative d’invagination par le procédé

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

de Jobert est infructueuse, à cause des adhérences du bout inférieur. Une quantité de sutures en bouton réunissent les deux bouts l'un à l’autre. Trois sutures de soutien (probablement au fil d’argent) faites à la manière de Lembert réunissent les surfaces séreuses. Réduction ; pourtant le lieu de la suture intestinale fut maintenu fixé près de la plaie de l’abdomen au moyen d’un fil à ligature, qui avait été posé sur un point saignant du mésentère.

Au troisième jour, formation d’une fistule stercorale ; au septième jour, selle par l’anus. Par l’application de l’entérotome de Dupuytren et une cautérisation circulaire, on obtint encore plus tard une réelle amélioration.

(Il n’est pas dit si la guérison fut complète.)

II. — 1876. 22. février. Hüter ( Deutsche Zeitsch f. chir., IX, p. 521. Décrit par Schüller) (1). — Homme, 43 ans. Anus contre nature consécutif à une hernie étranglée inguinale droite. Fermeture de l’intestin au moyen de la compression avec les doigts. Il n’est pas fait mention de différence de calibre entre les bouts. Suture de Lembert au catgut. La portion d’intestin suturé n’est pas réduite. Le soir, grandes douleurs. T. 40°. Mort le lendemain d’une péritonite par perforation.

III. — 1878. 13 juin, Schede ( Verh. der Deut. Zes. f. ch. 1879). — Femme de 43 ans, délicate et très aflaiblie. Hernie crurale gauche, étranglée, gangrenée, opérée. Etablissement d’un anus contre nature par où s’échappent toutes les matières.

Impossible d’atteindre avec le doigt ou la sonde le bout intestinal qui charrie les matières ; aussi on ne peut recourir qu’à une laparotomie. Préparation de deux jours, consistant en dégorgement du bout supérieur par légers laxatifs, alimentation par lavements, opium à la fin.

Opération , le 13 juin 1878. Abdomen ouvert par une incision de 8 centimètres, commençant un peu au-dessus de l’ouverture intestinale. Le bout supérieur, trouvé sans grande peine, fut tiré hors de la plaie et lié temporairement avec un

(l) Obs. communiquée par M. Bouilly.

fort ül de catgut modérément serré. La portion d’intestin comprise entre le siège de la ligature et l’orifice fut lavé et désinfecté soigneusement avec une solution phéniquée à 5 O/O. L’abdomen fut alors incisé au niveau de l’orifice inférieur qui fut libéré complètement. L’orifice du bout afférent fut ensuite libéré de ses adhérences. Les deux bouts rafraîchis furent réunis par la suture de Lembert, avec catgut n° 0 et une deuxième rangée de points sur la séreuse. Une portion cunéiforme du mésentère avait été excisée: réunion par suture. Les ligatures provisoires purent alors être supprimées. L’intestin ne fut pas réduit, mais laissé dans la plaie réunie sur une étendue telle qu’il n'y eut pas d’étranglement. Une longue épingle fut passée entre les deux lèvres de l’incision abdominale et le mésentère de l’intestin hernié; les bouts de l’épingle furent coudés à angle droit. Protective et compresses de gaz froissées, maintenues sans compression.

A la suite, pas de fièvre. Le soir seulement du jour de l’opération, un vomissement. Le premier pansement fut fait deux jours après ; le deuxième après six jours. Ce jour, une très petite quantité de matière stercorale se montra sur un point ; néanmoins, deux jours après, huitième à partir de l’opération, l’occlusion était complète, l’intestin s’était recouvert de granulations.

Les selles avaient été empêchées par une diète liquide stricte et l’emploi de l’opium. Le cinquième jour, abondante évacuation de matières fécales molles, et depuis lors évacuations par les voies naturelles. Le dixième jour l’épingle est retirée et l’intestin rentre spontanément deux jours après.

Cinq semaines après l’opération, cicatrisation complète. La malade sort avec un bandage herniaire.

Dix mois après l’opération, la malade se porte entièrement bien.

IV. — 1878. Schede ( Loc . cit.). — Femme. 62 ans. Hernie ombilicale irréductible, de la grosseur d’une tête d’enfant, datant de dix ans. La peau était amincie, lisse, luisante, avec une ulcération large comme la paume de la main et un orifice de la dimension d’un mark conduisant dans l’intestin

grêle, plus deux petites fistules. Prolapsus de l’intestin. Les anamnestiques démontrèrent que la peau s’était d’abord ulcérée et que l’ulcération avait ouvert l’intestin. La plus grande partie des fèces sortaient par la fistule.

En raison de l’amincissement de la peau, de l’ulcération, de la forme labiée de l’anus, on ne pouvait songer à une guérison spontanée.

Opération. — Excision de la peau amincie. Dissection difficile des adhérences intestinales autour de l’ulcération. Excision de 12 cent, d’intestin, du segment mésentérique correspondant et d’une grosse portion d’épiploon. Suture de Lembert. La partie suturée de l’intestin fut fixée par une suture de matelassier passant par le mésentère et les lèvres de la plaie. Cette suture transformait l’ouverture herniaire en une mince incision, que l’opérateur se proposait de fermer ultérieurement pour la cure radicale après avoir réduit l’intestin.

La malade paraissait à l’abri de toute complication septique, lorsque le quatrième jour elle mourut d’une embolie de l’artère pulmonaire, provenant d’une ancienne thrombose de la yeine crurale.

L’autopsie montra l’absence de toute péritonite, la réunion des bouts de l’intestin et des adhérences de l’intestin avec le pourtour de l’orifice herniaire si complètes que l’occlusion de la cavité abdominale était assurée.

V. —1878. Dittel ( Wiener Med. Woch ; 1878. N° 48). (Résumée). — Hartig (Anna), 47 ans. 15 septembre 1878. Ancienne hernie crurale droite étranglée et opérée heureusement il y a quatre ans, étranglée de nouveau le 1er juillet 1878 et terminée par anus contre nature. A l’entrée, on constate ouverture de 7 centimètres dans son grand axe, 3 centimètres et demi dans le petit axe, avec prolapsus intestinal gros comme une pomme dans la station horizontale, long de 12 à 13 centimètres dans la position debout. Au sommet du prolapsus, deux orifices, appartenant, l’un supéro-externe au bout inférieur, l’autre inféro-interne au bout supérieur. Tout sort par l’anus anormal. La position horizontale, les bandages compressifs ne donnent aucun résultat.

Les doigts introduits dans les deux bouts ne sentent que peu de substance entre les deux bouts, ce qui permet de supposer qu’il n’y a pas d’anse interposée ; il n’y a pas d’éperon, mais un pont entre les deux bouts. L’auteur ne croit pas devoir recourir à l’entérotome, se fondant sur la possibilité de la sténose intestinale à la suite de la perte de substance que subirait l’intestin et la difficulté de fermer l’orifice par un lambeau, à cause des mauvaises conditions de la peau.

Opération le 8 octobre 1878. — Parallèlement au rebord cicatriciel oval de l’anus, à 5 millimètres de lui, incision circulaire comprenant peau, muscle, péritoine, de sorte que le bord de l’ouverture abdominale reste adhérent à l’intestin.' Les deux branches de l’anse sont libérées circulairemcnt des adhérences péritonéales et de leurs adhérences mutuelles tirées hors de l’abdomen et décroisées, Perte de substance si grande, qu’il ne reste plus qu’une languette de la paroi postérieure de l’intestin grêle, à 3 centimètres de la valvule de Bauliin. Pus dans l’appendice vermieulaire qui est lié au catgut et enlevé. Résection de 3 centimètres des deux bouts avec le rebord cicatriciel. Invagination du bout supérieur dans l’inférieur, suture du pelletier avec catgut n° 1. Réduction de l’intestin, la suture mise en face du milieu de l’ouverture abdominale, Pansement de Lister.

La nuit après l’opération, issue de gaz et de matières fécales par le rectum.

Les premiers jours, pas de fièvre, un peu de ballonnement, éructations, passage de quelques gaz entre les sutures.

Neuf jours après l’opération, la plaie ne laisse plus passer de gaz et la plaie diminue.

Un mois après l’opération, la plaie est presque cicatrisée, et la malade peut être considérée comme complètement guérie; les selles sont quotidiennes, spontanées, normales*

VI, — 1878. Esmarcli ( Verh. cl. D. Zes. f. chir. 1879 p. 83). — Fistule intestinale dans une grosse hernie scçotale.

Résection de 5 centimètres d’intestin; suture. Réduction.

Le sixième jour, mort par péritonite par perforation au niveau du mésentère: épanchement stercoral dans le péri-

toine. Sur toute la périphérie les deux bouts de l’intestin étaient solidement unis.

Le chirurgien avait été amené à une opération aussi radicale pour une simple fistule, parce que, après libération de la fistule, il avait trouvé au-dessous de la fistule une portion d’intestin si rétrécie, qu’elle admettait à peine l’extrémité du petit doigt.

VIL — 1878.5 nov. Billroth. (Wien. Med. I Voch., 1879, n° 1, p. 1). — Marie P..., 33 ans. Hernie crurale droite étranglée. Abcès stercoral suivi d’anus contre nature. A la suite, phénomènes d’obstruction intestinale due à un rétrécissement du bout supérieur qu’on dilate à l’aide de cathéters, d’où soulagement.

Le lendemain, anesthésie avec projet d’employer l’entérotome de Dupuytren.

Section de la peau amincie, ablation avec la curette des fongosités de la plaie. Le bout inférieur fut facilement trouvé, mais dans la recherche du bout supérieur on tombe dans une cavité pelvienne profonde renfermant du pus. Une autre sonde dirigée dans le même sens pénétra dans le bout supérieur inaccessible au doigt et par suite à l’entérotome.

Incision de bas en haut sur l’arcade crurale pour donner issue au pus. Section d’une bride cicatricielle qui fixait et serrait le bout supérieur de l’intestin, qui devient tout-à-fait libre et peut être retiré en dehors. Ayant à choisir entre l’établissement d’un anus contre nature et l’entérorrhaphie, Billroth choisit ce dernier moyen. Pendant que deux aides lavaient soigneusement avec une solution thymique les extrémités intestinales et empêchaient l’issue des matières, il sectionna les bouts ulcérés de l’intestin et une partie du mésentère.

Le bout supérieur, notablement plus large, fut rétréci au moyen d’un pli qui fut dévié latéralement et fixé par une suture du côté de la lumière de l’intestin. Suture du mésentère et de l’intestin avec des fils de soie phéniquée, suivant la méthode ordinaire, les aiguilles traversant la couche musculeuse seulement, sans toucher à la muqueuse.

Réduction de l’intestin. Drainage de l'abcès pelvien, On ne

pouvait songer à fermer la plaie par la suture, la peau faisant défaut. Pansement avec boulettes de gaze de spermaceti.

Les phénomènes d'iléus qui existaient encore avant l'opération, la complication d’un abcès pelvien, le plissement nécessaire de l’intestin, tout cela laissait peu d’espoir dans un organisme affaibli. Pourtant tout alla bien. La malade se remit lentement du sommeil anesthésique, vomit plusieurs fois le lendemain, eut le 3e jour une selle abondante. La nourriture d’abord liquide fit place peu à peu à des aliments solides. La plaie cutanée retint la malade au lit et h l’hôpital, circonstance favorable à la bonne consolidation de la suture intestinale. Enfin la malade s’est complètement rétablie.

VIII. — 1879. Billroth ( Arch . fur Klin. chir.,t. XXIV, 1879. Observ. par Richard Wittelshœfer). — Garçon de 16 ans. Hernie inguinale droite, étranglée. Abcès stercoral, incision. Établissement d’un anus contre nature.

Deux mois après, 23 février 1879, amaigrissement extrême malgré appétit vorace. Plaie considérable ; hernie de la muqueuse du bout inférieur. Le bout supérieur est situé plus bas au milieu des granulations de la plaie.

Injection de peptones dans le bout inférieur, mal supportée. Affaiblissement se prononce ; nécessité d’une prompte intervention.

Le 3 mars, opération. Raclage des bourgeons charnus de la plaie qui est large comme la main. Incision cutanée circonscrivant les deux ouvertures intestinales qu’on dégage. Résection de 1 cent. 1/2 du bout supérieur, de 3 centimètres du bout inférieur. Bouts maintenus par les mains des aides. L’égalité de diamètre des deux bouts est rétablie par la dilatation mécanique du bout inférieur. Suture avec fils de soie adossant les séreuses et ne comprenant pas la muqueuse. Réduction de l'intestin. Impossibilité de réunir la peau : suture de l’anneau inguinal pour empêcher la hernie de l'intestin suturé.

A la suite, pas de fièvre. Repos, café et lait.

Le 4e jour, première selle par l’anus.

Au bout de quatre semaines, le malade peut être’ considéré

Follosson. 8

comme guéri ; il ne reste plus qu’une petite plaie. Guérison définitive complète.

IX. — 1879. 8 avril. Schede (Inc. cit. p. 81). — Femme, 58 ans. Fistule stercorale, après hernie étranglée et gangrenée, opérée de la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic. Rapide diminution du poids du corps qui fut arrêtée avec un succès brillant par l’emploi des injections depeptone. Passage d’une grande partie des matières par l’anus ; néanmoins persistance d’un infundibulum fistuleux, donnant issue à une grande quantité de liquide biliaire.

Echec des cautérisations au fer rouge et d’une autoplastie. L’éperon n’étant pas évident, on n’a pour obtenir la guérison qu’une ressource, la laparotomie.

Au dessous et à droite de l’ombilic, section sur les deux côtés de la fistule entourée de tissu cicatriciel dur et incision verticale de la paroi abdominale sur une étendue de 10 centimètres. Libération difficile de l’intestin. Résection des deux bouts. Ligature temporaire au moyen d’un fort fil de catgut modérément serré. Suture de Lembert. Réduction. Suture complète de l’abdomen.

Le lendemain, vomissements dus aune anesthésie de deux heures; deux points de suture cèdent. Selle le quatrième jour; depuis défécation normale. Au huitième jour et huitième pansement, guérison presque complète ; petit infundibulum couvert de granulations là où les sutures avaient lâché. Partout ailleurs réunion par première intention. La température atteignit une fois seulement 38°, 5 et resta normal depuis lors. La malade a repris sa corpulence et jouit d’une bonne santé.

X. — 1878-79, Schônborn (Lievin et Falkson, Deutsche Zeischr., f. chir., XIII, p. 410) (1). Anus contre nature du côlon descendant. Le jour suivant symptômes d’iléus. Le troisième jour, réouverture de la plaie et de l’intestin. Mort le quatrième jour; pas de péritonite.

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

XI. — 1880. 1er février. Bardenhener [Die Drainimng der Peritoneal-hohle. Stuttgart, 1881, p. 219) (1). — Hernie inguinale étranglée gangrenée depuis 14 jours.

Perforation de l'intestin par gangrène de la grandeur d’une pièce de dix pfennings. Il se forme un anus contre nature complet. Laparotomie; résection d’un morceau considérable des deux bouts et du mésentère correspondant. Suture en étages.

Mort, le neuvième jour de péritonite généralisée. La suture s’était relâchée près du mésentère ; grande quantité de matières fécales épanchées dans la fosse iliaque.

XII. — 1880. 23 juin. Billroth (Wittelshœfer, Wien. Medic. Wochensch., 1881, n° 3). — Homme; anus consécutif à une hernie inguinale droite étranglée, gangrenée et opérée.

Trois mois après, 13 juin 1880, amaigrissement, peau pâle, muscles affaiblis, fièvre, organes thoraciques normaux. Au-dessus du scrotum droit, cicatrice de 7 centimètres avec 3 fistules, entourées de tissu calleux. Au-dessous du ligament de Poupart, autre cicatrice avec fistule. Toutes les fistules communiquent entre elles et livrent passage aux fèces.

23 juin, opération. Nettoyage soigneux du champ opératoire, section de la peau amincie, excision des bords. Incision commençant vis-à-vis l’épine iliaque antérieure et supérieure, à 3 centimètres au-devant d’elle, s'étendant sur une longueur de 13 centimètres jusqu’à la racine de la verge et le scrotum. Libération du bout supérieur qui est tiré hors de l’abdomen ; puis du bout inférieur qui est difficile à trouver. Résection de 1 cent. 1/2 des deux bouts. Suture au moyen de 13 points de fil de soie comprenant séreuse et musculaire. Réduction. Drainage de la plaie et de l’abdomen ; suture superficielle, On administre tannin et opium. A la suite, pas de fièvre. Première selle quatre jours après.

Le 7 août, le malade est guéri et rentre chez lui.