XIII. — 1880. 23 juillet. Thiersch (Græfe, Berl. Klin. Wo

(1 ) Obs. communiquée par M. Bouilly.

chens., 1881, n° 8). — Hermann B..., 30 ans. Hernie inguinale gauche étranglée gangrenée. Etablissement d'un anus contre nature portant sur la terminaison de l’iléum; hernie de la muqueuse par le bout inférieur.

Deux mois et demi après la kélotomie, le 23 juillet, le professeur Thiersch proposa au malade de l’opérer.

Six jours avant l’opération, le malade fut mis à la diète; il ne recevait par jour que 1 litre de lait et 1 potage avec 2 œufs. Vingt-quatre heures avant l’opération, il cessa de manger. Les deux orifices intestinaux furent nettoyés par des injections d’eau répétées plusieurs fois. Le tube supérieur fut ainsi complètement vide de matières fécales. Peu après la kélotomie, on avait eu une selle par l’anus ; mais depuis il y avait eu seulement des vents qui s’échappaient par le bout inférieur.

Pendant ces préparatifs, l’eczéma guérit et il persista seulement un peu d’infiltration des parties molles.

Pendant l’anesthésie, on lava de nouveau l’intestin avec de l’eau salicylée , les bords de la fistule furent avivés et toutes les mucosités furent enlevées ; puis, ayant détaché les bouts de l’intestin de leurs adhérences, on le tire en dehors et on place à 10 centimètres environ de leur extrémité libre deux pinces à polypes dont les branches sont garnies de caoutchouc désinfecté, et on opère la fermeture par un fil de fer.

Les adhérences cicatricielles qui lient les deux bouts de l’intestin à la paroi abdominale, nécessitèrent qu’après avoir sectionné la muqueuse on réséquât sur le bout inférieur une bande de 6 centimètres de long , sur le le bout supérieur une bande de 4 centimètres.

La surface de section des deux tubes avait les mêmes dimensions.

Le mésentère fut sectionné en coin : on lia avec du catgut les vaisseaux du mésentère qui donnaient beaucoup de sang; on sutura la section avec du catgut.

Pour réunir les deux bouts de l’intestin, on dut employer une trentaine de sutures qu’on fit avec des fils de soie fin, d’après la méthode de Lambert. Les sutures furent placées sur deux rangs, en se conformant aux indications de Kocher : le

rang intérieur destiné à maintenir les deux surfaces de section de l’intestin, le rang extérieur destiné à étaler et à fixer la séreuse. Pour cette dernière opération on eût soin.de ne pas englober la muqueuse dans les sutures.

On enlève les pinces qui n’ont provoqué aucune déchirure, ni aucun trouble de la circulation ; mais pour rentrer l’intestin sans effort ni traction, on incisa en haut les parties molles et on fit une laparotomie plus étendue; on rentre alors l’intestin qu’on a eu soin de désinfecter de nouveau, on suture le sac herniaire et le péritoine, avec des ligatures de catgut très serrées; les sutures extérieures sont faites avec de la soie. A chaque angle de la plaie, on place un petit drain. Bandage antiseptique, opium, glace.

Le succès arriva sans complication, la température ne s’éleva pas au-dessus de 37,8. Envies de vomir, peu de temps après l’opération. Le malade se plaignit seulement de coliques survenant de temps en temps et facilement soulagées par la morphine. Jusqu’au 28 juillet, six jours après l’opération, le malade ne prit aucune nourriture ; la diète dura sept jours en tout. On lui donna alors des aliments liquides, de la viande crue, puis, peu à peu, des aliments plus consistants. Au bout de trois jours, on eut lespremiers vents ; au neuvième jour, selle liquide de couleur jaune clair, avec quelques coliques et un peu de ténesme. La plaie ne se cicatrisa pas par première intention. Cependant, dès le premier jour, la eavité abdominale a été bien fermée ; jamais de signe de péritonite même localisée.

Le malade fut congédié au commencement de septembre avec un bandage herniaire. Dans les efforts de toux, on sentait très nettement l’intestin qui pressait sur la cicatriee.

Deux mois après, le malade fut revu. Il était en bonne santé et ne présentait aucun signe de rétrécissement du canal intestinal.

XiV. — 21 déc. Baum ( Berl . Klin. Woch., 1881, n° 20). — Françoise H..., 48 ans, femme d’un gardien du chemin de fer de P..., fut reçue, l’an passé, dans l’hospice delà ville. D’après les renseignements, elle ignorait antérieurement l’existence

d’une hernie, quand dix semaines avant son entrée, soulevant un fardeau, elle vit une hernie crurale faire saillie à droite. Le taxis resta sans effet, et quatre jours après l’étranglement, on pratiqua la kélotomie. L’intestin se montra enflammé et le résultat fut un anus contre nature. Les matières et les vents s’échappèrent d’abord par cet anus contre nature, et toute la partie inférieure de l’intestin resta vide, malgré des injections répétées. État présent : la malade est très amaigrie; la fistule située à 2 centimètres au-dessous du ligament de Poupart, est arrondie, a un diamètre de 1/2 centimètre avec des bords légèrement dentelés ; il s’en échappe continuellement des matières liquides. Sur une certaine étendue, la peau qui entoure cette fistule est rouge et excoriée ; elle se dispose en plis radiés et est un peu adhérente aux tissus sous-jacents. Un cathéter métallique peut être enfoncé dans le bout supérieur sur la ligne médiane ; le bout inférieur ne peut pas être trouvé ; latéralement, la sonde ou le cathéter tombent dans une poche sous-cutanée qui s’étend au delà du ligament de Poupart.

Après avoir baigné plusieurs fois la malade, et après avoir vidé l’intestin autant que possible, j’entrepris l’opération le 21 décembre de l’an dernier.

La fistule fut d’abord circonscrite par deux incisions transversales en croissant, et cette surface elliptique fut détachée de la couche sous-jacente.

L’intestin devait être détaché et attiré en dehors avec ce morceau de peau qu’on pouvait aisément fixer. Mais ce fut impraticable, car la peau et l’intestin n’étaient pas adhérents véritablement et ne tenaient l’un à l’autre que par des bourgerons sans consistance, qui se déchirèrent pendant la dissection. La peau fut disséquée et enlevée, et on se trouva en présence d’une poche tapissée de granulations molles ; de là partait un pertuis étroit rempli de pus de mauvaise nature, qui s’étendait à droite et en haut, jusqu’au-dessus du ligament de Poupart. L’anneau crural était comblé par la muqueuse intestinale et laissait voir, un peu à gauche, l’ouverture assez large du bout inférieur; le bout inférieur lui-même n’était pas visible.

Après avoir soigneusement désinfecté la poche, on saisit