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l’orifice intestinal dans une grosse pince à crémaillère, on incisa les ligaments de Poupart et de Gimbernat. et on tira l’intestin en dehors à travers ces ouverture. On vit alors qu’on avait eu affaire à une hernie de Littré ; la partie intermédiaire de la paroi mésentérique de l’intestin grêle, longue de 2 centimètres, haute de 1 centimètre, ne laissa voir aucune formation d'éperon; elle s’étalait au contraire complètement sur l'orifice du bout inférieur, dont les parois .accolées dans le sens de leur diamètre frontal se continuaient derrière le pubis. D’après la méthode de Rocher [Centralblatt chirurgie , 1880, n° 2), le mésentère fût entouré d’une ligature solide, et la résection fut pratiquée d’un coup de ciseau. Le morceau d’intestin coupé mesurait 5 centimètres 1/2 sur son bord concave; le bord convexe complet mesurait 11 centimètres. Le diamètre du bout inférieur était à celui du bout supérieur dans le rapport de 2 à 3. On enleva alors la pince à crémaillère et l'intestin fut maintenu pincé entre les doigts d’un assistant.

Je fis la suture double de l’intestin d’après la méthode de Czerny (Journal hebdomadaire, 80, n° 45). Les points de suture se trouvant plus rapprochés au bout supérieur qu'au bout inférieur, il en résultait une série de plissement sur le bout supérieur qui dépassait l’autre sur toute sa péripthérie. La suture terminée, l’intestin se présenta à nous comme s’il y avait une invagination du bout supérieur dans le supérieur, et je mentirais en n’avouant pas que .j’eus des craintes au sujet du calibre futur du tube intestinal ainsi reconstitué. Ces craintes, d’ailleurs, ne furent pas vérifiées.

Le mésentère fut encore réuni en haut et en bas à l’intestin par quelques points de sutures. Pour les sutures, on employa les fils de soie phéniquée de Czerny.

L’opération se termina très proprement, car il n’y eut issue d’aucune matière fécale. Pour faciliter la rentrée de l’intestin, on incisa plus largement encore le ligament de Gimbernat; l’intestin rentra saris peine, et après l’introduction d’un drain on sutura la plaie autant que le permit la perte de substance. Ni fièvre ni douleurs après l’opération; la plaie se cicatrisa d’abord lentement, puis bientôt plus vite en sécrétant très peu et pas de pus. Au 2e jour, des vents s’échappèrent par l’anus;

le 4e jour, une selle liquide; le 6e, la première selle normale sortit par la voie naturelle. Le 26 janvier, la malade guérie quitta le lit, pourvue d’un bandage. Sortie le 31 janvier, six semaines après l’opération.

L’auteur signale alors que la malade eut à subir une complication : dix jours après l’opération, il se déclara une parotidite suppurée; cette affection était à ce moment épidémique à Dantzig; elle évolua d’ailleurs normalement sans influer sur la plaie, avec qui elle n’avait sans doute aucune relation.

XV. — 1880. Weinlechner ( Wien. Merve. Wocchensc., 1881, n° 3). — Femme de 50 ans; anus contre nature; résection et suture intestinales. Guérison.

XVI. — 1880, 15 juillet. Weiss (in Mém. de Rydygier)( 1). — Femme de 23 ans ; an us contre nature consécutif à une hernie étranglée. Fermeture des bouts de l’intestin au moyen d’une constriction lâche ; résection de 2 centimètres de ehaque extrémité. Invagination du bout afférent dans l’efférent. Suture de Lembert, à la soie phéniquée très fine ; 20 points. Intestin rentré : météorisme. Mort au bout de quatre jours par péritonite par perforation.

• XVII. — 1881. 15 février. Rydygier [Deutsch. Zeisch. Journ, Chirurgie, XV) (2). — Homme de 46 ans. Anus contre nature consécutif à un traumatisme ayant porté sur la région inguinale droite ; compresseurs élastiques de l’auteur. Incision d’une anse mesurant 4 centimètres le long du bord concave, 6 centimètres le long du bord convexe. Division du mésentère entre ligatures; pas de différence de calibre. Suture de Czemy au catgut ; 40 points. La partie suturée est rentrée ; marche aseptique. Le deuxième jour, gaz par l’anus ; selle le huitième jour. Marche troublée par une pneumonie. Guérison. Plus tard bandage.

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

(2) Obs. communiquée par M. Bouilly.

XVIII. — 1881, mars. Albert ( Wien. Medic. Presse , 1881, n° 17, 19 ; Centralb. Journ. Chir., 1881, n° 28) (1). — Deux fistules stercorales existant depuis seize ans à la suite de l’ouverture d’un abcès communiquant avec l’intestin. En 1879, on avait fait une opération autoplastique. Une des fistules siège à égale distance entre la symphyse et l’ombilic, un peu à gauche de la ligne blanche, l’autre à droite au-dessous de l’ombilic. Résection d’une portion de 5 centimètres d’intestin et d’un coin de mésentère correspondant. Un pli fut fait sur le bout supérieur. Suture à deux rangées; sutures intérieures placées à une grande distance les unes des autres et comprenant toute l’épaisseur de l’intestin, faite à la soie. Suture extérieure ne comprenant que la séreuse, faite avec un catgut. On rentre la portion herniée. Le quinzième jour, fistule stercorale suivie peu après de la production d’une seconde; elles se terminent bientôt par fermeture spontanée. Guérison.

XIX. — 1881. 1er avril, Gussenbauer (in Mém. de Madelung) (2). — Anus contre nature après hernie étranglée , gangrenée; quinze jours avant la suture intestinale, la kélotomie avait été pratiquée sur la malade en état decollapsus, et un anus con tre nature établi. Résection de 4 centimètres du bout afférent, de 5 centimètres du bout efférent et d’une portion du mésentère. Suture en 8 de chiffres d’après Czerny, avec 14 fils de catgut. Suture de la plaie du mésentère. Guérison.

XX. — 1881, 16 avril. Schinzinger [Wien. Med. Woch ., n° 37, 1881) (3). — - Femme de 47 ans; anus contre nature à droite, consécutif à une hernie inguinale étranglée et opérée trois mois auparavant. Grand affaiblissement. Le bout supérieur réuni par un tissu de granulations à la paroi abdominale antérieure et largement dilaté est facile à trouver, tandis que le bout inférieur, perdu dans la fosse iliaque, très rétréci, est dificile à reconnaître. Résection de 3 centimètres du boutsupé-

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

(2) Obs. communiquée par M. Bouilly.

(3) Obs. communiquée par M. Bouilly.

rieur, de 1 centimètre du bout inférieur ; excision d’une portion du mésentère. Suture de Lembertavec. 12 fils de soie phéniquée ; suture de la plaie du mésentère avec 4 catguts. Réduction de l’intestin. Mort douze heures après l’opération avec des phénomènes de collapsus. Pas de péritonite. Pas d’épanchement fécal. Matières fécales dans le bout inférieur.

XXI. ■ — 24 mai 1881 ( Madelung , Mém. cité). — Anus contre nature après gangrène et kélotomie d’une hernie inguinale étranglée. Tentative sans succès de cure par une application del’entérotome de Dupuytren. Laparotomie; résection d’environ 15 centimètres d’intestin et d’un morceau de mésentère en forme de coin. Double rangée de sutures, l’interne avec 35 fils de soie phéniquée ; l’externe avec 3 plaques de cartilage. Réduction. Au quatrième jour, issue d’une quantité insignifiante de matières par l’anus ; vomissements et météorisme de plus en plus prononcés, pendant que le malade reste apyrétique ; la plaie abdominale s’ouvre; la portion intestinale suturée se montre à l’extérieur et paraît tout à fait réunie.

Formation d’un anus contre nature par une incision dans le point de la suture dans le sens de la longueur de l’intestin. Mort sept heures plus tard.'

La réunion intestinale paraît sur une section tout à fait réussie. A 5 centimètres au-dessous du point où a été faite la suture, s’étend du mésentère à l’orifice inguinal une bride fibreuse solide (datant sans doute du moment de l'étranglement herniaire, qui remonte à 9 mois), qui tient le cylindre intestinal appliqué contre la paroi abdominale et s’oppose • absolument au cours des matières. Faible quantité de matières récentes dans le côlon. Péritonite de moyenne intensité.

XXII. — 1881,10 juin. Schinzinger ( Wien. Med. Wochensch., 1881, n° 37) (2), — Femme de 37 ans. Fistule stercorale dans la région inguinale droite produite trois semaines auparavant à la suite d’un pincement d’intestin. Laparotomie. Résection

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

(2) Obs. communiquée par M. Bouilly.

d’une portion de 6 cent, d’intestin, qui comprend la fistule. Excision d’une partie du mésentère. Suture de l’intestin avec 12 catguts fins ; suture au catgut de la plaie du mésentère. Guérison.

XXIII. — 1881. Novaro (Giornale dell' Accad. di Med. di Torino. 1881, n° 12) (1). — • Homme de 40 ans. Anus inguinal contre nature. Intestin attiré au dehors, résection do 2 centimètres sur chaque bout. Suture de Czerny au catgut. Occlusion de la plaie avec fixation de l'intestin à son niveau par 3 fils de catgut. Suture de l’orifice anormal, drainage, pansement de Lister. Durée de l’opération : 1 h. 3/4.

Mort le troisième jour avec une forte fièvre et signes de péritonite.

Aulopsis. — Pneumonie; péritonite circonscrite au voisinage de l’opération. Écartement de la suture au niveau du point d’insertion du mésentère. Novaro pense que cet écartement se produisit post mortem, et que la mort est due à la pneumonie.

XXIV. — 1882, 30 janvier. G. Bouilly (observation inédite). — Homme de 45 ans. Hernie inguinale droite étranglée, gangrenée, opérée le 7 janvier 1882 (c’est un malade qui a déjà subi l’entérectomie primitive avec entérorrhaphie, suivie d’insuccès et d’anus contre nature). Le malade est très affaibli par l’écoulement incessant de matières intestinales et par les douleurs qui lui ont causées des eschares siégeant sur divers points du corps. Il ne présente pas grande résistance ; mais son affaiblissement étant surtout dû à l'inanition causée par l’anus contre nature, je ne crois pas devoir retarder davantage l’opération. Résection de 3 centimètres sur le bout inférieur, de 1 cent. 1/2 sur le bout supérieur. Désinsertion du mésentère sans excision au niveau des tronçons d’intestin réséqué; fils de catgut sur les vaisseaux qui donnent du sang. Suture de l'intestin avec 26 fils de catgut fin par le procédé de Lembert. Réduction de l’anse suturée. La journée et la nuit qui

(1) Obs. communiquée par M, Bouilly.

suivirent l’opération furent très bonnes ; dans cette même nuit à 3 heures du matin, selle involontaire par l’anus, liquide, assez abondante. Le lendemain, grande pâleur, faiblesse extrême ; ventre plat, non douloureux. Le surlendemain, la faiblesse s’exagère; faciès hippocratique; dans la nuit deux régurgitations. De temps en temps petit hoquet; pouls très faible et fréquent ; ventre légèrement ballonné et douloureux à la pression au niveau de l’épigastre. Pas de nouvelles selles ni d’émission de gaz par l’anus. Mort la nuit suivante à 3 heures du matin, sans agonie, 63 heures après l’opération.

Autopsie. — Péritonite aiguë généralisée. L’anse sur laquelle a porté l’opération est perdue dans ses adhérences récentes ; elle est reconnue à sa couleur plus foncée et à l’intensité plus grande de la péritonite dont elle est le siège. Adhérences péritonéales plus anciennes dans la fosse iliaque droite, datant peut-être de la première opération. Pas d’épanchement stercoral. La continuité de l’intestin est parfaitement rétablie : l’anse à ce niveau a un volume qui ne diffère pas sensiblement des points voisins. La suture est solide et n’a cédé en aucun point ; la réunion est faite non seulement au niveau des séreuses adossées, mais encore au point d’avivement de la muqueuse. Le relief fait par les tuniques rebroussées est très peu considérable. Pour rompre la suture, il faut exercer une traction assez forte. On voit alors les fils de catgut en place, n’ayant pas encore subi de travail de résorption.

XXV. — 1882, 7 février. Rydygier ( Berlin . Klin. Woch., n« 38, 1882, p. 577) (1). — Garçon de 14 ans ayant présenté en novembre 1881 des accidents d’étranglement herniaire à droite, présentant en janvier 1882 une hernie inguinale droite du volume de deux poings, une fistule stercorale au niveau de la partie antérieure du scrotum, et une seconde au-dessus du ligament de Poupart.

Le 7 février, première opération; incision cutanée sur la partie scrotale antérieure jusqu’au-dessus de l’arcade de Fallope; isolement pénible dans le scrotum d’unemasse quel’opé-

(1) Obe. communiquée par M. Bouilly.

rateur croit des anses intestinales adhérentes et confondues; formation d’un pédicule qui se rompt tout à coup pendant les recherches de l’intestin à un niveau plus élevé ; ligature de ce pédicule et excision des parties sous-ja,centes.

Une incision conduite jusqu’au-dessus du ligament de Poupart montre une perte de substance de 1 cent. 5 sur la face convexe d’une anse intestinale adhérente au point de la paroi abdominale où siégeait une des fistules. Rydygier avait l’intention de tenir les deux bouts de l'intestin qu’il avait cru sectionner dans le scrotum, puis de réséquer circulairement les bords de la fistule et de placer des sutures sur cette nouvelle solution de continuité. Mais l’état de collapsus du malade lui fit remettre l’opération à une date plus éloignée. La plaie fut suturée, sauf au niveau de la fistule stercorale supérieure.

L’anse réséquée avait 13 centimètres du côté concave, 27 centimètres du côté convexe. Les suites furent simples. L’anus contre nature se rétrécit peu à peu.

Deuxième opération vers le milieu de mars. Rydygier ' se proposait de chercher d’abord les bouts de l’intestin réséqué et de les réunir au moyen de points de suture, puis de réséquer la portion d’intestin qui contenait l’anus contre nature et de poser des sutures à ce niveau. Ce projet ne put être mis à exécution ; les bouts de l’anse sectionnée la première fois ne purent être retrouvés, et Rydygier dut se contenter de réséquer l’anus contre nature avec la partie attenante d’intestin, de poser des sutures et de laisser la partie opérée au voisinage de la plaie abdominale. Le bout réséqué mesurait 16 centimètres du côté convexe, 10 centimètres du côté concave. Température au début, 36° 9, normale au bout de quelques jours. Selle 52 heures après l’opération. Guérison.

XXYI. — 1882, 2 mai. Julliard ( Revue médicale de la Suisse romande , n° 8, 15 août 1882). — Femme de 63 ans. Il y a deux ans et demi, à la suite d’un effort, cette femme éprouva une vive douleur dans l’aine gauche; il s’y développa une petite hernie qui s’étrangla immédiatement, s’ouvrit spontanément au bout de 15 jours Six semaines après, M. Weissenbach

tenta de guérir l’anus contre nature formé par une autoplastie: eette opération n’ayant pas réussi, il employa une suture de l’orifice en cordon de bourse qui échoua également.

Le 24 avril 1882, on constate dans l’aine gauche au niveau du ligament de Poupart un anus contre nature qui permet à peine l'introduction du petit doigt. Autour de l’orifice, la peau est ulcérée, d’un rouge violacé, épaissie, indurée et calleuse. La malade rend de temps en temps, rarement, quelques matières par le rectum. Du reste la malade se porte bien : état général excellent.

Opération, — Le 2 mai. J’administre une bouteille d’eau de Sedlitz; la malade est mise à la diète complète; elle ne prend que de l’eau, Des matières sortent en grande abondance- par l’orifice anormal ; par le rectum il ne sort que quelques gaz, mais pas de matières.

Le 8 mai. Seconde bouteille d’eau de Sedlitz et continuation dè la diète. Matières liquides bilieuses par l’orifice anormal; rien ne sort par le rectum.

Le 4 mai. Après un grand bain, la malade est endormie avec l’éther. Au niveau de l’anus contre nature se trouve une petite quantité d’un liquide bilieux que j’enlève avec une éponge. — Incision des parois abdominales, longue de quinze centimètres, qui vient tomber en bas sur l’orifice anormal. J’incise couche par couche ; par l’extrémité supérieure de mon incision je pénètre dans la cavité abdominale, et j’arrive de haut en bag sur l’orifice anormal. Au pourtour de cet orifice, l’intestin adhère aux parois; après avoir détaché ces adhérences ainsi que rinfundibulum, j’attire l’intestin au dehors. Linfundibulum a une longueur de trois centimètres et demi ; le bout inférieur et le bout supérieur n’adhèrent pas entre eux ; l’éperon est faiblement indiqué. Après avoir lié le mésentère par un catgut placé un peu au-dessus du point où je voulais faire la résection, je réséquai trois centimètres et demi du bout supérieur, et deux du bout inférieur, ainsi que la partie correspondante du mésentère. Quoiqu’on n’exerce aucune compression sur l’intestin, ni avec les doigts, niau moyen d’une pince ou d’une ligature quelconque, il ne sort absolument rien, ni par le bout inférieur, ni par le bout supérieur, qui sont tout à

fait vides. Le bout inférieur est très étroit, et permet difficilement l’introduction d'une sonde uréthrale n° 18: le bout supérieur est environ d’un tiers plus grand. Dans ces conditions, la suture de Jobert est impossible, Je fais alors la suture de Lcmbert: je place une première rangée de quatorze catguts fins ; puis une seconde rangée de huit catguts comme soutien. Je réduis l’anse réséquée dans la cavité abdominale ; suture du péritoine avec quatre catguts, et enfin su ture de la peau, toujours avec du catgut. En somme, vingt-deux sutures sur l’intestin, une sur le mésentère, quatre sur le péritoine: en tout vingt-sept catguts qui ont été enfermés dans la cavité abdominale. Pansement antiseptique. L’opération a duré une heure quarante minutes.

Les suites de cette opération ont été des plus simples, A part deux vomissements dus à l’éther, mon opérée n’a jamais éprouvé le moindre malaise. Dès le lendemain elle a rendu des vents par l’anus. Le cinquième jour j’ai enlevé les sutures et j’ai commencé à alimenter la malade, qui jusqu’alors avait toujours été maintenue à une diète absolue. Le huitième jour elle a eu sa première garde-robe, et à partir de ce moment les selles ont toujours été régulières. La plaie s’est réunie par première intention ; le thermomètre n’est jamais monté audessus de 31°, 5.

XXVII. — 1882, 8 mai. Julliard ( Revue médicale de la Suisse romande, n° 8, 15 août 1882). — ■ Skconu cas. Ilomme de 40 ans, affecté depuis son enfance d’une hernie inguinale gauche. Il y a deux mois, à la suite d’un effort, la hernie s’étrangle, Après cinq jours d’étranglement, M. le Dr Julliard, de Châtillon de Michaille, pratique la kélotomie; il trouve l’intestin gangrené et perforé en plusieurs endroits ; épanchement des matières stercorales dans le sac; le testicule est aussi gangrené. Résection de vingt-cinq centimètres d’intestin gangrené; ablation du testicule; établissement d’un anus contre nature qui ne s’est pas fermé depuis lors.

Le malade entre à l’hôpital le 29 avril 1882. On constate dans l’aine gauche un anus contre nature, qui permet l’introduction de l’indicateur: la muqueuse intestinale fait forte-

ment saillie sous forme de bourrelet. Le contenu de l’intestin sort en abondance par l’orifice normal ; depuis la formation de l’anus contre nature, il n’est jamais rien sorti par le rectum ; le bout inférieur ne fonctionne plus du tout. En introduisant, le doigt dans l’orifice, on ne sent point d’éperon ; il est impossible de trouver le bout inférieur. La peau qui avoisine l’orifice est rouge et ulcérée. Quoique l’anus contre nature ne date que de deux mois et demi, le malade est amaigri et notablement affaibli par l’abondante déperdition de matières qui se fait continuellement par l’orifice.

Operation. Le 6 mai 1882, j’administre une bouteille d’eau de Sedlitz, et le malade est mis à la diète complète : il ne prend que de l’eau. Une grande quantité de matières fécales sort par l’orifice anormal ; rien ne sort par le rectum.

Le 7. Seconde bouteille d’eau de Sedlitz et continuation de la diète. Matières intestinales bilieuses abondantes par l'anus contre nature; rien ne sort par le rectum.

Le 8. Après un grand bain le malade est élliérisé. Autour de l’anus contre nature je trouve une très petite quantité d’un liquide bilieux que j’enlève avec une éponge. Incision des parois abdominales, longue de 17 centimètres, qui vient tomber en bas, sur l’orifice anormal.

J’incise couche par couche; par l’extrémité supérieure de mon incision, je pénètre dans la cavité abdominale, et j’arrive de haut en bas sur l’orifice anormal. L’épiploon est adhérent à l’anse intestinale qui forme cet orifice. Je détache ces adhérences et celles de l’anus avec les parois abdominales, avec les doigts, le bistouri et les ciseaux, en liant .à mesure les petits vaisseaux sectionnés. Pour tout cela, n'ayant pas assez de jour, je suis obligé d’agrandir mon incision par en haut. — L’intestin étant détaché, je l’attire au dehors ; je reconnais alors que le bout supérieur formait à lui seul l’orifice anormal. Le mésentère présentait une grande perte de substance, comme une déchirure, et ce ne fut pas sans peine que je trouvai enfin le bout inférieur, libre et flottant dans la cavité abdominale ; il était en forme de doigt de gant, presque complètement oblitéré et présentait à son extrémité un petit orifice à peine gros comme une tête d’épingle. — Après avoir lié le mésentère avec

un catgut placé un peu au-dessus du point où je voulais faire la résection, je réséquai 7 centimètres du bout supérieur et 3 centimètres du bout inférieur, ainsi que la partie correspondante du mésentère. Ici encore, quoiqu’on n’exerce aucune compression sur l’intestin, ni avec les doigts, ni au moyen d’une pince ou d’une ligature quelconque, il ne sort absolument rien, ni par le bout supérieur, ni par le bout inférieur, qui sont tout à fait vides. Le bout inférieur était cette fois encore trop étroit pour permettre la suture de Jobert. Je fis alors la suture de Lembert ; je plaçai une première rangée de 8 catguts fins, puis une seconde de 15 catguts ; je plaçai ensuite 15 catguts sur le mésentère, pour réunir la perte de substance. Je remis l’anus réséqué dans la cavité abdominale. Suture profonde du péritoine avec 4 catguts ; suture de la peau au catgut. En somme 23 sutures sur l’intestin, 15 sur le mésentère, 4 sur le péritoine; en tout, 42 catguts qui furent enfermés dans l’abdomen. — Pansement antiseptique. — L’opération a duré une heure trente-cinq minutes.

Les suites de l’opération ont été des plus simples. Pas un seul vomissement et point de malaises. La plaie s’est réunie par première intention, et le thermomètre n’a jamais dépassé 37°. Le cinquième jour seulement le malade a rendu des gaz par l’anus. Le septième jour je commence l’alimentation ; jusqu’à ce moment le malade a été maintenu à une diète absolue; mais, en raison de son état de faiblesse, je lui ai donné du vin de Bordeaux. Le soir, une petite garde-robe par l’anus. Le neuvième jour, selle abondante et spontanée ; à partir de ce moment, les garde-robes ont été régulières.

XXVIII. — 1882. Weinlechner (Wien. Med. Blatter, 1882, n° 12 et 13, cité dans Centralblatt, 1882, sans détails) (1). — Résection de 40 centimètres d’intestin grêle pour une hernie gangrenée; pas de suture intestinale; formation d’un anus contre nature. Plus tard, résection secondaire ; suture de l’intestin ; guérison par première intention.

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

Pollosson.

XXIX. — 1882. Tauber (XIe Congrès des chirurgiens allemands. Comptes rendus in Supplément au Centralblatt f. chir., 1882, p. 60) (1). — Anus contre nature, existant depuis sept mois. Tauber résèque 32 centimètres d’intestin. Mort le troisième jour avec des symptômes de péritonite. L’examen montra au niveau du point de section du bout supérieur la formation d’un pli important, qui ne permettait le passage que d’un petit crayon.

Je pars maintenant de ces ving-neuf observations, telles qu’elles m’ont été communiquées par M. Bouilly, ou traduites par des amis., pour apprécier l’opération de l’entérorrhaphie circulaire. IL est à regretter que les détails ne soient pas toujours assez précis et assez complets pour que chaque fait puisse être soumis à une rigoureuse analyse et pour que chaque observation serve à juger des divers points relatifs à la question.

Ce travail de dépouillement comporte une analyse attentive des conditions dans lesquelles ces opérations ont été pratiquées, des détails relatifs aux actes opératoires, et enfin des résultats obtenus; d’autre part, nous devons en tirer des conclusions relatives à leurs indications, aux moyens de les pratiquer et à leur valeur comparée à celle des autres méthodes de traitement.

Je diviserai cette étude en trois paragraphes :

1° Des conditions dans lesquelles l’entérectomie secondaire a été pratiquée ;

(1) Obs. communiquée par M. Bouilly.

2° Des résultats obtenus à la suite de cette opération ;

3° Des moyens de la pratiquer;

§ 1. ™ Des conditions dans lesquelles T entérectomie secondaire a été pratiquée .

Elle a été pratiquée dans deux séries de cas : 1° pour des anus contre nature; 2° pour des fistules stercorales. Il ne faut pas, pour établir la distinction, s’en rapporter uniquement aux titres des observations. L’expression de fistule stercorale est employée aussi souvent à l’étranger comme terme générique que pour désigner la variété d’ouverture intestinale n’occupant qu’une partie de la paroi. Cependant, un certain nombre de cas, quatre ou cinq, paraissent se rapporter à des fistules stercorales, dans le sens où nous les comprenons dans ce travail.

Quels sont donc les motifs qui ont conduit le chirurgien à pratiquer une résection d’une portion quelquefois fort longue du tube intestinal, alors qu’une partie seulement de son contour était intéressé?

Dans l’observation VI, Esmark fut amené â réséquer b centimètres d’intestin, pour une simple fistule siégeant sur une hernie scrotale, parcé que, après la libération de la fistule, il avait trouvé le bout efférent diminué de calibre, au point d’admettre à peine l’extrémité du petit doigt.

Dans l’observation IX de Schede, les détails de l’ob-

servation sont bien incomplets; il n’y avait pas d*éperon évident et la plus grande quantité des matières passait par les voies naturelles. On ne dit rien de la disposition et de l’étendue de l’orifice anormal.

Dans l’observation XY, il y avait deux fistules consécutives à un abcès : Albert réséqua avec succès b centimètres d’intestin.

Dans le cas de Rydygier (obs. XXV), c’est par suite d’un accident opératoire, d’une rupture de l’intestin, que le chirurgien fut amené à pratiquer la résection de 27 centimètres d’intestin pour une double fistule.

Tous les autres cas, à l’exception peut-être de celui de Scbinzinger (obs. XXII), où il est dit que 6 cent. 1/2 d’intestin furent réséqués pour une fistule stercorale consécutive à un pincement d’intestin, sont de véritables anus contre nature.

Parmi ces derniers, deux étaient d’origine traumatique : l’un consécutif à un coup de feu (obs. I), l’autre de cause non indiquée (obs. XVII). Les autres reconnaissaient pour causes des étranglements herniaires suivis de gangrène. Dans un cas (obs. IV), une ulcération partie de la peau avait gagné l’intestin irréductible d’une hernie ombilicale. Deux fois la cause de l’anus n’est pas indiquée.

Sur les 29 opérations, 13 sont signalées comme ayant été pratiquées à propos d’hernies inguinales ou inguino-scrotales, 4 pour des hernies crurales, 3 pour des hernies ombilicales., Dans 4 cas, le siège de la hernie n’est pas indiqué. Dans 2 cas, il n’est fait mention d’aucune particularité relative au siège et à la

cause de l’anus. Dans les 2 cas traumatiques, il siégeait une fois dans la région inguinale ; dans l’autre, il est dit simplement que la balle avait pénétré audessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et était sortie au-dessous de l’ombilic. Dans 1 cas, l’anus contre nature siégeait sur le côlon descendant : était-ce dans la région lombaire?

Les raisons qui ont décidé à intervenir par V entérectomie peuvent se diviser en deux catégories. Tantôt c’est de propos délibéré, de préférence à une méthode ancienne, que les opérateurs y ont eu recours. Tantôt ils ont été guidés par une indication particulière.

Dans l’observation III, Schedene pouvant atteindre avec le doigt ou la sonde le bout supérieur, crut devoir recourir à la laparotomie.

Dans l’observation IV, une large ulcération de la, peau avec amincissement, la forme labiée de l’anus avec prolapsus de l’intestin dans une hernie ombilicale, décidèrent le même chirurgien à pratiquer la résection de l’intestin ; il fit l’entérectomie dans sa troisième opération (obs. IX) après échec des cautérisations et d’une tentative de restauration plastique : de plus il n’y avait pas d’éperon. Schede dit lui-mème que, dans les trois faits qui lui sont personnels, l'instrument de Dupuytren ne pouvait avoir aucune prise.

Dittel (obs. V) crut devoir faire l’opération radicale plutôt que l’entérotomie, parce que la cloison qui séparait les deux bouts constituait un pont et non un simple éperon : raison qui nous parait peu acceptable.

Il est vrai qu’il invoque en même temps le mauvais état de la peau.

Billroth (obs. VII) fut décidé par l’impossibilité de trouver le bout supérieur dans l’observation VIII, par la nécessité d’une prompte intervention chez un malade qui s’affaiblissait rapidement. Il en est de même de l’observation XXIV de M. Bouilly.

Dans 3 cas (obs. XIV, XX, XXVII), l’entreprise était rendue nécessaire par l’impossibilité de trouver le bout inférieur ou par son oblitération à peu près complète.

Dans l’observation XXI, une application de l’entérotome de Dupuytren n’avait pas donné de résultat.

Julliard, dans sa première opération (obs. XXVI), s’adressait à un anus contre nature pour lequel on avait fait deux tentatives d’autoplastie.

Ainsi, état delà peau paraissant peu favorable à l’autoplastie, dispositions anatomiques n’autorisant pas l’emploi de l’entérotome (absence d’éperon, impossibilité de trouver l’un des bouts), urgence de l’opération, échecs des procédés autoplastiques ou de la section de l’éperon, tels sont les motifs qui, dans quelques cas, ont entraîné les chirurgiens à pratiquer l’entérectomie secondaire qui, dans d’autres cas, a été faite de propos délibéré et de préférence à toute autre opération.

Le moment de l’intervention, dans les cas où il est indiqué, est très variable ; plusieurs années ou plusieurs mois s’étaient écoulés depuis l’établissement de l’ouverture anormale : jamais moins de trois mois.

20 fois le sexe est indiqué : 9 hommes et 11 femmes»

L’âge est mentionné dans 18 observations : un garçon de 16 ans, 6 hommes entre 30 et 46 ans, 1 1 femmes entre 23 et 63 ans.

Relativement à l’état général du sujet, les renseignements sont presque toujours nuis ou insuffisants : ils manquent surtout dans les cas terminés par la mort, où il serait si important de les posséder.

Il n’est jamais fait mention de maladies constitutionnelles. Chez la malade de l’observation XX, qui mourut dans le collapsus, il est dit que la malade était très affaiblie : il en était de même chez l’opéré de M. Bouilly.

Par contre, des malades débilités par l’écoulement des matières alimentaires se sont rapidement relevés à la suite de l’opération.

§ 2. — Des résultats fournis par ï entêr or rhaphie circulaire.

Ils se traduisent par ce résultat brut. Sur 29 opérés, 11 morts, 18 guérisons.

Nous avons à examiner : 1° les causes de la mort; 2° les particularités relatives à la marche vers la guérison.

Causes cle la mort. — Sur les 11 morts, 2, au dire des opérateurs, ne sauraient être imputées à l’opération.

Dans l’observation IV, la malade paraissait à l’abri de tout accident lorsqu’elle mourut le quatrième jour d’une embolie pulmonaire consécutive à une ancienne phlébite de la veine crurale. L’autopsie montra en même temps que tout allait bien du côté du champ opératoire : il n’y avait pas de péritonite et la réunion des bouts de l’intestin était déjà effectuée.

Le malade de l’observation XXIII mourut le troisième jour. A l’autopsie on trouva une pneumonie : le chirurgien lui attribue la mort. Du côté de l’intestin, il n’y avait que de la péritonite circonscrite. La suture était bien écartée au niveau du mésentère ; mais comme il n’y avait pas d’épanchement, Novaro pensa que cet écartement s’était produit post mortem.

Restent 9 morts qui se répartissent ainsi :

b cas par péritonite, 4 fois à la suite d’une perforation, 1 fois sans perforation.

3 cas par obstruction intestinale.

1 cas par collapsus.

Le malade mort de péritonite sans perforation est l’opéré de M. Bouilly (obs. XXIV) qui avait déjà subi sans succès une opération d'entérectomie primitive : il était très affaibli par l’inanition, et l’indication paraissait urgente de rétablir la continuité du canal. L’autopsie montra une péritonite généralisée : la suture était solide et le calibre de l’intestin satisfaisant.

Deux fois (obs. VI et XI) la péritonite succéda à un épanchement stercoral par une perforation située au niveau du mésentère. Dans le premier cas il n’est

pas donné de détail sur la suture : l’intestin avait été réduit.

Esmarch dans la communication qu’il fit de ce cas au Congrès des chirurgiens exprima le regret de n’avoir pas, à l’exemple de Schede, retenu l’intestin horsduventreaprèsl’entérorrhaphie.Dansledeuxième, la suture avait lâché près du mésentère : Bardenhener avait fait une suture en étage.

Deux fois (obs. II et XVI) le siège de la perforation n’est pas indiqué. Dans le premier cas il est indiqué que l’intestin n’avait pas été réduil ; dans le deuxième l’intestin avait été invaginé et l’invagination maintenue avec un fil de soie par la suture de Lembert.

Dans un cas (obs. XX) la mort survint par collapsus chez une femme très affaiblie, douze heures après l’opération dont la durée n’est point indiquée.

Trois fois les malades moururent à la suite d’obstruction intestinale (obs. XII, XXIX, XXI).

Dans le premier cas, le jour après l’opération survinrent des phénomènes d’iléus; le troisième jour on réouvrit l’intestin et le malade mourut le lendemain. Pas de détails sur l’autopsie.

Dans le deuxième, il est dit qu’on trouva à l’autopsie au niveau du point de section du bout supérieur un pli important qui ne permettait que le passage d’un petit crayon ; enfin, dans Je troisième, la mort doit être attribuée à une particularité anatomique curieuse qu’il eût été difficile de prévoir. Elle survint après des signes d’obstruction.

A l’autopsie on trouva une bride qui unissait le mésentère au canal inguinal ; cette bride de date ancienne étranglait ce qui avant l’opération était le bout inférieur, et depuis faisait partie de la continuité du tube intestinal. Il est juste d’ajouter que cette disposition anatomique aurait été un obstacle à la guérison par toute autre méthode opératoire ; mais avec les anciennes méthodes, si elle eût entravé la guérison, elle n’aurait pas amené une issue fatale.

Sur ces trois morts, il est à remarquer qu’on ne trouve pas une seule opération pour anus de la région crurale, bien que quatre fois au moins elle ait été pratiquée dans cette région.

Nous résumerons dans le tableau suivant les causes de la mort.

Morts non imputables à l’opération..

Par embolie pulmonaire Par pneumonie

Morts imputables à l’opération....

ISans perforation U

Par perfo- siègTnonîndf (

ratl0M que 2 )

Par collapsus |

Cause inconnue. il

Pli au niveau de la section. 1 / Bride comprimant le bout / inférieur. 1 J

Par

obstruction intestinale

Total..... 11

Quels enseignements peut-on tirer de ce tableau de mortalité ?

Le premier est que sur les neuf morts attribuables à l’opération, cinq auraient pu être évitées si les temps

de l’opération avaient été éxécutés avec plus de perfection. Il est à supposer que dans les quatre cas de péritonite par perforation, une suture plus soignée aurait prévenu l’épanchement de matière stercorale. Dans le cas où existait un pli au niveau de la section, une coaptation mieux faite des deux bouts de l’intestin aurait évité l’obstruction du canal intestinal. Certes on ne doit pas à la légère incriminer les chirurgiens qui ont pratiqué ces opérations. Je veux dire qu’il s’agit là de manœuvres dans l’exercice desquelles il est après tout possible de se perfectionner.

Le cas où la mort est survenue par bride comprimant le bout inférieur nous apprend qu’il serait utile de se renseigner avant ou pendant l’opération de la perméabilité de cette portion de l’intestin. Peutêtre aussi un examen plus attentif de la région aurait permis après ouverture du ventre d’apercevoir la bride ancienne qui comprimait le bout inférieur.

Les deux observations de mort par collapsus ou par obstruction de cause inconnue sont trop incomplètes pour qu’on en tire aucune conclusion utile.

Reste le cas de M. Bouilly, où la cause de la mort fut une péritonite généralisée dont nous ne trouvons pas l’explication. Peut-être faut-il incriminer une faute dans l’application de la méthode antiseptique.

De ces faits, nous concluons que si l’entérectomie secondaire est une opération grave, ses dangers tiennent en partie aux difficultés inhérentes à l’acte opératoire et que Yalca, je veux dire l’ensemble des causes que le chirurgien ne peut analyser et, par

suite, éviter, joue un petit rôle dans la mortalité de cette opération.

Particularités relatives à la marche vers la guérison. — Elle est notée dans 18 observations.

Une seule fois, la guérison resta imparfaite ; il se forma une fistule stercorale (obs. I) qui exigea une intervention ultérieure ; le résultat définitif n’est pas connu.

Dans les 17 autres cas, elle fut complète et s’établit sans accidents graves, locaux ou généraux.

On signale dans 3 observations (obs. III, V, XVIII), la formation d’une fistulette stercorale, une fois le passage de gaz à travers les sutures (obs. 5) ; mais la fermeture s’effectua d’elle-même au bout de peu de jours et il n’en résulta aucun inconvénient pour le malade.

Dans tous les cas où l’observation nous renseigne sur les suites de l’opération et sur l’époque de la guérison définitive, on est frappé de la simplicité de la marche.

L’absence de fièvre et de douleur est la règle : une seule fois on signale une élévation de température à 38°, 5. Jamais de symptômes de péritonite même localisée»

Une fois, on signale l’existence d’éructations, d’un peu de ballonnement, mais sans douleur du ventre.

On note deux fois l’existence de vomissements le jour et le lendemain de l’opération ; on les attribua d’une

façon très plausible à l’anesthésie, qui avait été de longue durée.

Parfois les malades arrivent à la guérison sans éprouver le moindre malaise.

Même quand une vaste perte de substance de la peau s’était opposée à la réunion des bords de la plaie cutanée, la réparation se fit avec une rapidité remarquable. D'autres fois, la suture de la peau a cédé sur quelques points, la cicatrisation n’en a pas moins été complète au bout de quatre à six semaines. Dans les deux cas de Juliiard, dans celui de Weinleckner, la réunion a eu lieu par première intention.

Le rétablissement du cours des matières, retardé par le régime et l’opium, s’effectue habituellement du troisième au neuvième jour ; les gaz sont plus précoces et précèdent l’issue de matières molles ou solides. C’est après le neuvième jour que les selles commencent à devenir régulières.

Que la réunion soit précoce, c’est ce que démontrent les autopsies pratiquées dans le cas de mort accidentelle ou à la suite d’une complication.

Dans l’observation de M. Bouilly, la suture résistait aux tractions, le malade étant mort soixante-trois heures après l’opération.

Quant aux suites éloignées, rien n’indique qu’il y ait quelque chose à craindre de ce côté. Des malades ont été revus plusieurs semaines, plusieurs mois après l’intervention. Jamais ils n’ont éprouvé de coliques, ni de symptômes accusant des menaces de rétrécissement ultérieur de l’intestin. La seule pré-

caution qu’on impose aux malades est de soutenir la région avec un bandage herniaire.

En somme, il est incontestable que lorsque la guérison a lieu, elle est simple, rapide, exempte de douleurs et d’accidents. Tout se passe comme dans certaines ovariotomies, à la suite desquelles les malades sont plus rapidement sur pied que si on les avait opérées d’un ongle incarné et ne s’aperçoivent de l’inter » vention chirurgicale, réputée si grave, qu’aux pansements, aux soins minutieux dont on les entoure, au séjour au lit qu’on leur impose et aussi à la disparition de leur maladie. Même genre d’intervention, mêmes dangers à la suite de l’entérectomie comme de l’ovariotomie : ou la mort rapide, ou la guérison prompte, radicale.

§ 3. — Opération de V entêrorrhapliie circul aire.

Précautions préliminaires. — Soutenir le malade, vider, laver et immobiliser l’intestin, rendre aseptique le champ opératoire, telle est la triple indication préliminaire à remplir. Une bonne alimentation, les lavements nutritifs répondent à la première indication ; on a recommandé les injections de peptone, soit par le bout inférieur, soit par le rectum, s’il s’agit d’un malade affaibli.

On videra l’intestin par la diète et les purgatifs. Thiersch avait mis son malade à la diète dix jours à l’avance, ou du moins il ne lui fit prendre pendant ce

temps que du lait, un potage et deux œufs par jour. Deux jours avant l’opération et la veille, on administrera un purgatif. Rydygier insiste sur l’évacuation préalable du tube digestif. Il s’appuie sur l’expérimentation : les suites de l’entérectomie sont moins simples chez les animaux auxquels on a donné de la nourriture peu avant l’opération.

La veille de l’opération, on lavera l’intestin par des injections d’eau, on videra le bout inférieur par des lavements administrés parle rectum et l’orifice anormal du bout inférieur. Le soir du même jour, on administrera de l’opium afin d’immobiliser l’intestin. Pour assurer l’asepsie de la région, ou commencera par traiter les eczémas, les poussées érysipélateuses si fréquentes au pourtour des anus contre nature. Quelques jours avant l’intervention, on tiendra constamment appliquées sur la région des compresses phéniquées ; enfin, on fera prendre de grands bains au malade pendant les jours qui précèdent l’intervention.

Opération. — La région sera soigneusement lavée avec une solution antiseptique. Quelques auteurs redoutent l’intoxication phéniquée et emploient les préparations thymiques (Billroth) ou salycyliques. Cependant, un grand nombre d’opérations ont été faites avec l’acide phénique et pansées avec la gaze de Lister. Le mucus intestinal sera soignement exprimé et les deux bouts de l’intestin essuyés avec une

éponge. Ces précautions prises, on procédera à l’opération, à laquelle on peut décrire quatre temps:

1° Incision permettant d’arriver à l’intestin et libération de cet intestin ;

2° Excision ou résection des bouts de l’intestin, — du mésentère ;

3° Entérorrhaphie circulaire, suture du mésentère ;

4° Réduction et suture de la plaie extérieure.

Premier temps. — Il comprend l’incision faite pour arriver sur l’intestin et la libération de ce dernier.

Avant de procéder à l’incision, on aura soin, si la peau du pourtour de l’anus est décollée ou amincie, de l’exciser ; s’il existe des fongosités, d’en opérer le raclage, en un mot, de créer une plaie fraîche suivant les indications de la méthode antiseptique. Alors commence l’opération proprement dite.

Je ne l’ai jamais vu pratiquer et n'en ai pas lu de description méthodique, mais d’après ce qui est rapporté dans les observations, je crois pouvoir la décrire de la façon suivante :

L’incision cutanée, qui permet d’arriver sur l’intestin pour le libérer de ses adhérences, peut se faire de deux façons. Tantôt on commence au-dessus de l’orifice fistuleux une incision remontant plus ou moins haut et intéressant toute l’épaisseur de la paroi abdominale jusqu’à ce qu’on ait ouvert la cavité péritonéale. Alors on pratique la libération de l’anse de haut en bas, ou plutôt de la périphérie des adhérences vers leur centre représenté par l’orifice fistuleux. L’intestin disséqué

est tiré hors du ventre ; on opère successivement la libération des deux bouts. C’est la pratique qu’a suivie Julliard dans ses deux opérations et qui convient surtout aux cas d’anus contre nature de la région crurale (obs. XXVI, XXVII. III).

Tantôt on fait autour de la fistule une incision ovale, circulaire, qui circonscrit l’orifice et laisse l’intestin adhérent à la peau au pourtour de l’orifice, et l’on part de ce point comme d’un centre pour opérer la dissection ; pour pouvoir compléter cette dernière, on ajoute à cette incision circulaire une incision verticale supérieure, s’il s’agit de la région crurale, une double incision verticale, l’une supérieure, l’autre inférieure, s'il s’agit de la région ombilicale, une double incision de même nature, mais plus ou moins parallèle à l’arcade, s’il s’agit d’une hernie inguinale. On peut être guidé dans la direction de cette incision par une cicatrice (obs. V).

On comprend à la rigueur que, si on opère dans la région crurale ou scrotale, on puisse, en cas d’adhérences peu étendues, après les avoir détruites, tirer les deux bouts au dehors du ventre sans ouvrir la cavité abdominale, sans laparotomie, et pratiquer les autres temps de l’opération en dehors de cette cavité, faire en un mot l’entérectomie extra-abdominale . On rencontrera peut-être des difficultés à réduire l’anse restaurée : plutôt que de lui faire subir une violence, il sera bon de faire une incision qui lui permette de rentrer son effort de réduction.

Non-seulement il faut séparer les adhérences de

Pol'.osson. 10

l’anse avec le péritoine pariétal, mais encore celles des deux, anses entre elles, quelquefois des adhérences épiploïques (obs. XXVII). Cette direction n’a jamais été signalée comme donnant d’hémorrhagie sérieuse : on arrête l’écoulement sanguin par la compresse provisoire, l’application de pinces, des ligatures ou catgut.

Quand on a procédé par le premier mode, qui consiste à ouvrir la cavité péritonéale pour dégager ensuite les adhérences de la périphérie à l’anus anormal, on peut lier l’intestin quand on l’a libéré jusqu’au voisinage de l’orifice cutané avant de le dégager complètement.

Pour détacher les adhérences, on se sert des doigts, du bistouri, des ciseaux.

Quand les bouts s'ouvrent dans une cavité purulente, il faut avoir soin d’en nettoyer, racler et désinfecter les parois.

Dès qu’un des bouts de l’intestin a été isolé, la question se pose de savoir quelle conduite on doit tenir à son égard.

Julliard estime que, si on a pris la précaution de vider l’intestin préalablement, il est inutile d’avoir recours à aucune manœuvre spéciale. Pour lui, tous ces moyens employés encombrent le champ opératoire. Dans ses deux opérations, rien ne s’est écoulé, bien qu’il n’eût exercé aucune compression.

Tel n’est pas l’avis de la plupart des chirurgiens allemands qui ont recours, soit, à la ligature, soit à la compression par les doigts d’un aide, soit à la compres-

sion par un instrument spécial. L’inconvénient du. doigt des aides serait de tenir beaucoup déplacé; de plus, la fatigue est rapide. La ligature peut blesser l’intestin ; en agissant circulairement, elle le plisse, ce qui gêne l’application de la suture. Billotb et Gussenbaueer ont recours à la compression digitale ; Scbede et Jaffé à la striction par une ligature au catgut modérément serré. Thiersch se servit de pinces à polypes dont les branches furent garnies de caoutchouc vulcanisé; Baum d’une pince fermée par une crémaillère pendant les dissections, des doigts d’un aide pendant les sutures.

Rydygier a imaginé des compresseurs élastiques pour la résection du pylore, qui peuvent être utilisés pour l’entérectomie. La compression a l’avantage de s’opposer, dans une certaine mesure, à l’hémorrhagie (Rydygier). Les compresseurs de Rydygier consistent en deux plaques de fer entourées de caoutchouc désinfecté; on réunit leurs extrémités par des fils gommés. Ces plaques ont, sur les pinces, l’avantage d’exercer une compression uniforme, tandis que toutes les pinces exercent une compression inégale plus forte vers leur articulation, si bien qu’en ce point, on peut avoir une gangrène, alors que la compression en des points opposés est insuffisante. I)e plus, les compresseurs à mors plats accolent les deux parois et facilitent la suture ultérieure. Ils sont supérieurs à la compression digitale, parce qu'ils restent immobiles et maintiennent exactement l’intestin en place, tandis que les doigts des aides bougent. Les compresseurs

plats, agissant sur une large surface, permettent d’éviter les troubles de nutrition que peut occasionner le fil constricteur (Rydygier).

J’ai exposé les diverses raisons alléguées en faveur de tel ou tel procédé. Il me semble qu’on pourra se contenter du doigt des aides qui, s’ils occupent de la place, peuvent être utiles en présentant à propos les points sur lesquels doit porter 1a, suture.

2e temps. — Excision ou résection de l’intestin et du mésentère.

Dans ce temps de l'opération, qui s’exécute au ciseau et au bistouri, on n’a pas en vue la création de surfaces saignantes. On sait en effet que la suture doit affronter des surfaces séreuses. La section de l’intestin a un double but tout différent : 1° emporter les tissus altérés par l’inflammation et impropres à la réunion; 2° placer les deux bouts dans des conditions qui permettent leur exacte coaptation. Wittelshœfer a signalé ce fait, à savoir que, non seulement les deux extrémités étaient parfois le siège d’un travail ulcératif, mais encore qu’à la suite il survenait au voisinage un épaississement cicatriciel des parois, ne permettant pas de compter sur leur adhésion. Il suffit quelquefois d’exciser les deux bouts; dans d’autres cas, une véritable résection est nécessaire. On a enlevé de 1 à 2 o centimètres d’intestin. Le rétrécissement de l’ extrémité du bout inférieur nécessite parfois une longue résection. Inciser en tissu sain et de façon à permettre

le rapprochement facile des deux bouts, telle est la double indication à remplir. Après la résection, la muqueuse intestinale, dit Rydygier, dépasse souvent, et il faut la couper pour la mettre de niveau. IL faut aussi faire l’excision d’un segment triangulaire du mésentère. Madelung a insisté sur ce point, qu’on doit enlever toute la portion de mésentère qui correspond à l’intestin malade, qui est elle-même altérée et peut compromettre la réunion. Cette résection empêche aussi le plissement qui résulterait pour le mésentère du rapprochement des deux bouts d’intestin.

Quelques chirurgiens coupent l’intestin avant le mésentère ; d’autres le mésentère avant l’intestin. La première façon de procéder a cet avantage, qu’on voit mieux ce qu’il faut enlever de mésentère. La deuxième est préférable en ce que, pratiquée avant l’ouverture de l’intestin, elle se fait en dehors de tout danger d’épanchement stercoral et permet, lorsque plus tard on sectionne l’intestin, de l’éloigner immédiatement du champ opératoire (Rydygier). On coupe le mésentère ou sans ligature ou après ligature. Dans le premier cas, on lie les vaisseaux au fur et à mesure ; par le deuxième procédé, on évite l’hémorrhagie, mais il faut plus de temps.

11 faut avoir soin d’éviter tout décollement du mésentère d’une portion d’intestin qui doit être conservée, sous peine de s’exposer à la gangrène.

L’entérectomie achevée, on passe à la suture.

3e temps. — Entérorrhaphie circulaire et suture du mésentère.

Avant de procéder à la suture, on examinera si les deux bouts sont ou non de dimensions égaies. Il arrive parfois, surtout si l’anus est ancien, que le bout inférieur est de moindre calibre.

Ce rétrécissement du bout inférieur est un obstacle à la suture de Jobert, dans laquelle on invaginé le bout supérieur dans l’inférieur : il est une gêne dans l’application des autres procédés de suture. On a divers moyens d’y remédier, dont quelques uns analogues à ceux qui ont été proposés pour corriger l'inégalité des bouts dans la résection du pylore.

Quand la différence est peu considérable, on arrive à la correction sans manœuvre spéciale en trichant : c’est ce qui fit Baum (obs. XIV). Il en résulta un plissement du bout supérieur qui semblait invaginer l’inférieur, lui formant comme une collerette godronnée.

Wehr a le premier indiqué le moyen qui consiste à faire sur le bout rétréci une coupe oblique de façon à avoir une section elliptique.

Si cela est insuffisant, on fera porter la correction sur le bout supérieur : il y a plusieurs procédés.

Le premier, recommandé par Rydygier pour la résection du pylore, consiste à faire sur le bout supérieur une coupe en biseau de la circonférence. On réunit ensuite l’une à l’autre les lèvres du biseau.

On peut encore faire un pli sur le bout supérieur, pli faisant saillie soit à l’extérieur, soit dans le calibre de l’intestin. Le pli extérieur a l’inconvénient, d’ados-

ser des muqueuses, le pli intérieur de faire valvule dans la lumière du tube digestif.

Pour remédier a ce défaut du pli en dedans qui adosse des séreuses, Billroth le rabat contre la paroi interne de l’intestin où il le fixe par des sutures, traversant les tuniques musculeuses dans l’épaisseur des surfaces de section des bouts.

C’est ainsi qu’il fit chez la malade de l’observation VII.

Dans une autre opération, le même chirurgien corrigea par la dilatation mécanique avec les doigts le rétrécissement du bout inférieur.

Les deux bouts de l’intestin ramenés à l’égalité, on pratique la suture. Elle doit porter sur le mésentère, sur l’intestin. Les uns commencent par le mésentère, les autres par l’intestin.

La suture de l’intestin est le temps le plus délicat de l’opération. Il la faut solide et parfaite ; ce doit être une suture de clôture , suivant l’expression de M. le professeur Trélal. Il serait à désirer qu’elle fût suffi samment rapide. Le procédé de Lembert plus ou moins modifié a été mis en usage dans presque tous les cas .

Cependant Dittel ayant réussi àinvaginer le bout supérieur dans l’inférieur (obs-V) réunit les deux surfaces périlonealesavecducatgutn0 I parla suture continuedu pelletier. Lamalade guérit: maispendant quelques jours des gaz s’échappèrent par la plaie. Weiss (obs. XVI) .pratiqua aussi l’invagination, qu’il maintint par une su-

ture de Lembert : la mort survint due à une péritonite par perforation.

Au contraire dans plusieurs observations où la simple suture de Lembert à un seul rang fut employée, notamment dans celles de Billrotb, la guérison fut obtenue sans perforation ou l’autopsie montra que la suture était solide et occlusive. C’est la plus facile à exécuter, elle est suffisamment rapide et l’expérience a démontré son efficacité.

Cependant on a cru trouver plus de sécurité en pratiquant la suture à double rangée , dite encore suture de Czerny , suture Czerny-Lembert : ce sont deux sutures de Lambert superposées.

Pour gagner du temps, ce qui n’est pas à dédaigner dans une opération où il est important de conserver à l’intestin toute sa vitalité, Rydygier conseille de remplacer la première rangée à nœuds par une suture continue, la suture ronde, dont voici la description :

On prend une aiguille aussi fine que possible armée d’un fil fin de catgut, et à l’extrémité mésentérique on l’enfonce de part en part dans l’intestin à 2 ou 3 millimètres du bord de la plaie, en traversant la séreuse et la couche musculaire.

L’aiguille traverse le bord de la plaie en rasant la muqueuse qu’on a soin d’épargner, sort à un point symétrique du côté opposé. On noue alors le fil qui doit être assez long pour que la partie non employée puisse encore faire un deuxième nœud à la fin de l’opération. On continue la suture sur toute la circonférence jusqu’à ce qu’on soit revenu au point de dé-

part ; là on fait lin deuxième nœud. Chacun des points doit être éloigné de 4 à 7 millimètres. Par-dessus cette première suture, on en applique une seconde à points séparés, d’après le méthode de Lembert.

La suture simple n’est pas plus facile que celle de Lembert. mais exige moins de temps, car, suivant la remarque de Nussbaum qui la recommande également, il n’est pas nécessaire de quitter 10 ou 20 fois son aiguille pour se servir des ciseaux. De plus on n’a que deux nœuds à faire. Les nœuds de la première rangée de Czerny auraient aussi l’inconvénient de s’opposer à un adossement parfait, exact des séreuses. La suture simple a cependant cet inconvénient que, si elle vient à céder sur un seul point, toute la suture lâche (Rydygier).

Gussenbauer a fait subir à la méthode de Lembert une modification qui rendrait plus exact l’adossement des séreuses.

L’aiguille après avoir sur un des bouts fait le point de Lembert, au lieu de se porter immédiatement sur le bout opposé, repique une seconde fois la séreuse du même bout pour en sortir au niveau de la surface de section : elle exécute ensuite un trajet inverse du côté opposé.

Je rappellerai ici la suture avec plaques cartilagineuses de Madelung, qui a été employée une fois par ce chirurgien.

En résumé, la suture de Lembert à un rang ou au besoin à deux rangs, si on avait des doutes sur la perfection du premier, nous parait devoir être préférée.

Elle sera pratiquée avec une aiguille aussi fine que possible, ronde plutôt que plate et tranchante. On commencera par 1a, suture du mésentère. Sur l’intestin on rapprochera les points de suture de 2 ou 3 millimètres. Leur nombre varie nécessairement avec le calibre de l’intestin. On a appliqué jusqu’à 40 points (obs. XVII) sur une même circonférence. Quelquefois une douzaine ont suffi même avec une seule rangée. On peut les moins rapprocher si on doit pratiquer la suture à double rang. La suture doit être plus particulièrement soignée au niveau du mésentère, où les perforations se produisent facilement et présentent une plus grande gravité, l’épanchement stercoral étant dans ce cas à peu près inévitable.

Pour ne pas s’exposer à manquer d’étoffe sur l’un des deux bouts au dernier moment, il est bon après avoir placé des points près du mésentère de se porter de suite au point diamétralement opposé.

Enfin on aura soin de ne pas plonger l’aiguille à plus d’un centimètre de la surface de section, afin d’éviter une valvule qui pourrait obturer au moins en partie le calibre de l’intestin. (M. Bouilly).

En dehors du procédé de suture, se pose la question de la nature du fil à employer. On hésite entre le catgut et le lil de soie, le catgut susceptible d’ètre résorbé, le fil de soie plus solide, plus souple, mais aussi laissant un corps étranger dans l’abdomen. Bil- ,roth emploie les fils de soie désinfectés par ébullition dans l’eau phéniquée et placés dans une solution thymique : Gzerny, Madelung, Baurn les préfèrent

aussi. Dittel, Schede, Rydygier se sont au contraire servi du catgut. En réalité, les deux substances ont fourni des sutures solides, et dans les cas où la désunion s’est faite, la cause était autre que la nature du fil. C’est ce qui ressort des recherches de Rydygier, qui préfère le catgut parce qu’il se résorbe. En tout cas il serait à désirer qu’on eût toujours à sa disposition du catgut suffisamment souple pour se plier aux exigences d’une bonne suture.

Réduction de l’intestin. Suture des parois. — La suture achevée, faut-il réduire l’intestin ou le laisser hors de la cavité abdominale?

La réduction est évidemment préférable au point de vue de la rapidité de la guérison; mais elle expose, s'il survient une perforation, à une péritonite fécale rapidement mortelle.

Schede, dans ses deux premières résections (obs. III et IV), maintint l’intestin au dehors au moyen d’une longue épingle passée entre les deux lèvres de l’incision et le mésentère, et dans le deuxième cas, terminé par une mort accidentelle, au moyen d’une suture passant par le mésentère et les bords de la plaie.

Dans le premier cas, l’intestin se recouvrit de granulations ; le dixième jour l’épingle fut retirée et l’intestin rentra spontanément deux jours après.

Schede, qui exposa ces faits au huitième congrès des chirurgiens allemands, ne se prononça pas sur l’opportunité et la nécessité de la non-réduction. Esmark, qui venait de perdre un malade (obs. VI) de

péritonite par perforation d’un intestin réduit, exprima le regret de n’avoir pas connu la manière de faire de Schede.

La non-réduction , en nécessitant l’absence de réunion et la suppuration de la face externe de l’intestin, expose certainement à la désunion de la suture, mais la rend moins graveen prévenant l’épanchement stercoral dans le péritoine. Cependant, dans l’observ. II, il est dit que l’intestin ne fut pas réduit et que le malade mourut de péritonite par perforation.

Quoi qu’il en soit, la pratique la plus souvent suivie a été la réduction de l’intestin.

Si l’intestin n’a pas été réduit, on réunira la plaie abdominale dans une étendue telle que l’intestin hernié ne soit pas exposé à l’étranglement. On recouvrira l’intestin de protective et de gaze pbéniquée froissée et on fera en sorte que le pansement n’exerce qu’une compression modérée ; si on a pratiqué la réduction, on fera la suture de la paroi suivant les procédés habituels afin d’obtenir une réunion par première intention. Quelques auteurs la font complète ; d’autres placent un drain qui pénètre jusque dans la cavité de l’abdomen.

Dans le cas d’abcès au voisinage de l’anus anormal, on aura soin d’assurer par un drainage suffisant l’écoulement du pus. Dans quelques observations, l’étendue de la perte de substance de la peau était telle que la réunion des parois eût été impossible. On se contenta de panser antiseptiquement. La plaie arriva à cicatrisation avec extrême rapidité et l’occlusion fut bientôt

parfaite : circonstance importante à rappeler, car elle montre tien avec quelle facilité se répare la perte de substance extérieure dès que l’occlusion de l’orifice intestinal est bien faite.

Soins consécutifs. — Ils sont relatifs au pansement et au régime.

Rien de particulier relativement au pansement, qui sera dirigé suivant les principes de la méthode de Lister. L’immobilité sera conservée aussi complète que possible ; s’il y a de la tension des parties réunies, il est indiqué de favoriser le rapprochement par la flexion de la cuisse sur le bassin. L’immobilisation sera continuée même après guérison de la plaie extérieure, si celle-ci. a été rapide. Un mois de repos au lit sera imposé au malade.

Le régime doit être dirigé en vue d’un repos complet de l’intestin. Il faut prévenir et les contractions et le passage des matières dans la mesure du possible : ce sont là des conditions essentielles à la tenue de la suture. On obtiendra le calme de l’intestin par l’administration de l’opium ; on réduira le cours des matières au minimum par la diète. Quelques chirurgiens la prescrivent absolue pendant les premiers jours : d’autres permettent la diète liquide avec lait, vin, café. Il faut, à ce point de vue, se guider sur l’état général et l’appétence du malade : si la faiblesse est considérable, le vin, le café seront avantageusement administrés.

C’est ordinairement du cinquième au neuvième jour

qu’on a permis l'alimentation d’abord liquide, puis demi- solide. Progressivement, on arrive à l’usage des aliments solides et au régime habituel.

Ultérieurement, il sera utile de soutenir la région herniaire au moyen d’un bandage, si dans les efforts de toux on sent l’intestin venir presser sur la région qui a été le siège de l’opération, si, en un mot, on redoute la récidive de la hernie.