CHAPITRE VIII

CONCLUSIONS RELATIVES AU TRAITEMENT DES ANUS CONTRE NATURE ET FISTULES STERCORALES.

Je n’étudierai pas dans ce travail, sous le titre de traitement préventif de l’anus anormal, le traitement de la hernie gangrénée, des plaies de l’intestin ou des abcès stercoraux. Les opérations relatives à l'établissement des fistules intestinales sortent de mon sujet : établir un anus contre nature ce n’est pas le traiter. Pour les mêmes raisons, je n’aborderai pas la question de l’entérectomie primitive, de l’entérectomie appliquée à la hernie gangrenée, opération pratiquée souvent à l’étranger dans le cours de ces dernières années. Certes c’est une question intéressante, et qui vaut la peine d'être rapprochée de reDtérectoinie secondaire au point

de vue du manuel opératoire dans une étude générale sur l’entérorrliaphie circulaire. Mais, je le répète, c’est un moyen de traitement de la hernie étranglée et non de l'anus contre nature. Si on veut le comparer comme valeur thérapéntique à une autre intervention, c’est avec l’établissement de l’anus contre nature qu’on doit le faire. Dire que l’on doit préférer l’entérectomie secondaire à l’entérectomie primitive, parce que la première donne trois ou quatre fois plus de guérisons que la seconde, cela est absolument irrationnel. Quand on veut apprécier la valeur comparative de l'entérectomie primitive, il faut tenir compte non seulement du nombre de malades qui mourront de l’entérectomie secondaire, mais de ceux qui périraient avant toute intervention chirurgicale des suites naturelles de la gangrène herniaire et de l’existence d’une ouverture anormale. et, en sens inverse, de ceux qui guériraient après formation, de l’anus anormal par les seuls efforts de la nature. Tout cela sort de notre cadre, et nous prenons la fistule intestinale au moment où elle est déjà constituée.

Quand et comment faut-il intervenir? Nous distinguerons deux cas. On peut avoir à traiter un anus contre nature, une fistule stercorale.

Indications du traitement dans V anus contre nature. — Un anus contre nature pouvant guérir spontanément, il est indiqué de ne pas intervenir avant de savoir quelle sera la valeur et la durée des efforts de la nature.

Les exemples de guérison spontanée sont très fré-

quents ; on en trouve non seulement de nombreuses observations isolées, mois encore des séries et des tableaux d’observations. Il est plus difficile, presque impossible, en dehors des statistiques portant sur la pratique d'un même chirurgien, d’en fixer le nombre re latif.

Dupuytren estimait que la guérison spontanée, aidée du traitement médical et des moyens chirurgicaux employés avant sa découverte (ces derniers ne devaient pas exercer une grande influence sur le résultat), ne laissaient qu’un quart des malades à l’entérotome. Ce chiffre de guérison avant toute intervention opératoire est peut être exagéré, mais il indique qu’on a le devoir d’attendre.

D’une façon générale, il ne faut pas intervenir avant la cessation des accidents inflammatoires locaux, soit deux ou trois mois, dans le cas d’anus herniaire.

Un seul cas, l’affaiblissement trop considérable du malade par la déperdition des matières alimentaires, justifierait une opération plus précoce.

Au bout de ce temps, il faut tenir compte de la tendance qu’a l’orifice anormal à s’obturer et de certaines conditions anatomiques. Si l’orifice va se rétrécissant de jour en jour, alors même qu’il ne serait pas fermé au bout de trois mois, on ne doit pas désespérer de la guérison spontanée, que l’on a vue survenir au bout de six ans. Je ne conseillerai pas d’attendre un terme anssi reculé. Mais il est bon de ne pas trop se presser,

si l’anus a de la tendance à se transformer en fistule stercorale.

On interviendra au contraire si, au bout de deu£ ou trois mois, le processus d’occlusion s’arrête, et si J’anus anormal, définitivement constitué, présente les particularités suivantes : 1° ouverture étendue ; 2° éperon s’avançant jusqu’à l’ouverture; 3° renversement irréductible; 4° forme labiée de l’anus. Dans ces conditions, il faut in tervenir. De quelle façon ? Le chirurgien a à choisir entre : 1° l’entérorrliaphie circulaire; 2° l’entérotomie suivie ou non d’une opération autoplastique.

L’entérorrhaphie circulaire est une séduisante opération; elle donne des guérisons rapides, complètes. En cinq ou six semaines le malade est débarrassé de son infirmité. Mais la mortalité est considérable; la statistique brutale donne près d’un mort sur trois opérés. C’est une de ces opérations qui guérissent ou qui tuent. Si, au lieu de nous en tenir au chiffre, nous procédons par analyse, nous voyons que la laparoentérectomie donne la mort, soit parce qu’elle met le feu au péritoine, par le seul fait des manœuvres intrapéritonéales, ou parce qu’une suture imparfaite laisse échapper les matières fécales, soit parce quelle détermine une obstruction intestinale. Quelques conditions spéciales échappent aux prévisions.

La péritonite par manœuvres opératoires peut reconnaître pour cause une intervention trop prolongée, et, suivant les doctrines actuelles, une faute dans l’application de la méthode antiseptique.

La péritonite par perforation, le plissement obstruant l’intestin, reconnaissent pour cause une inhabileté opératoire.

Il faut donc, pour de bonnes conditions de réussite, un chirurgien qui opère aseptiquement, qui exécute, avec une rapidité suffisante, une bonne suture, une bonne adaptation des bouts de l’intestin.

Or, comment compter d’une façon absolue sur une antisepsie parfaite ? Un moment d’oubli, une précaution manquée de la part des aides ou du chirurgien peuvent la compromettre. Si habile que soit le chirurgien, il peut se glisser quelque imperfection dans ce travail de couture et de reprise qui constitue l’entérectomie. Un rien suffit pour entraîner une faute qui déterminera la mort du malade.

En est-il de même pour l’application de l’entérotome ? Je ne le crois pas. Je ne puis fournir le chiffre de mortalité donné par l’entérotome. Mais, qui osera prétendre que la section de l’éperon par l’instrument de Dupuytren donne un mort sur trois ?

L’entérotome, bien appliqué et à propos, fait la section de l’éperon sans donner la mort, comme l’entérorrhaphie, habilement et antiseptiquement faite, rétablit la continuité du tube digestif sans tuer le malade.

Mais la première opération n’exige pas comme la seconde cette perfection dans l’acte opératoire, que pas un chirurgien n’est absolument sûr d’atteindre.

L éperon coupé, il est de règle que le cuurs des matières se rétablisse ; la guérison survient ou il se forme une fistule stercorale, justifiable d’une opéra-

tion autoplastique, second acte opératoire qui, seul ou ajouté à l’entérotomie, est certainement moins grave que la laparo-eutérectomie. Une bonne entérotomie, une bonne suture peuvent, cela ressort des observations, amener une guérison moins rapide, moins brillante, mais en faisant courir moins de chances de mort.

Dans un cas simple, je veux dire celui où i’entérotome peut être prudemment appliqué, je crois qu’un chirurgien prudent ne devra pas abandonner les anciennes méthodes.

Mais, à côté de ces faits, l’entérectomie secondaire a des indications nettes et précises.

La première est l’impossibilité d’appliquer l’ontérotome, si les deux bouts sont inaccessibles au doigt ou à la sonde, si le bout inférieur est perdu ou obstrué ; les résultats fournis par l’entérorrhaphie sont assez satisfaisants pour qu’on la préfère au simple traitement palliatif. Je la crois aussi préférable aux procédés destinés à créer un nouveau bout inférieur, à l’entérotomie iléo-cæcale de Laugier, préférable à l’inosculation de Maisonneuve, qui offre tous les dangers de l’entérectomie sans en offrir les avantages.

L’échec de l’entérotomie, plusieurs fois répétée, serait aussi une deuxième indication nette et précise de l’opération radicale.

Une troisième indication naîtrait, non plus de l’impossibilité d’appliquer l’entérotome, mais de conditions anatomiques ne permettant pas de l’appliquer dans des conditions favorables. On n’est pas, comme

le prétend Legendre, obligé d'opérer aveuglément: on ne doit pas opérer aveuglément. Si, après une exploration attentive parles doigts ou la sonde, on n’arrive pas à apprécier l’état des parties que l’on doit comprimer, mieux vaut ouvrir le ventre que de serrer n’importe quoi. Mieux vaut une entérectomie à pleine lumière qu’une entérotomie faite à l’aveugle : le chirurgien doit sinon voir, du moins savoir ce qu’il fait.

Un cas plus difficile à apprécier est celui où l’anus existe sans éperon, avec une large perte de substance. Vaut-il mieux avoir recours à une autoplastie cutanée qu’à l’entérorrhaphie? Le remarquable succès obtenu par Blandin autorise à tenter l’autoplastie avant de recourir à une opération plus radicale.

Telles sont, je crois, les indications respectives des anciennes et nouvelles méthodes.

Indications dans les fistules s ter cor aies. — Dans les fistules stercorales, le traitement médical doit être plus longtemps continué. Une alimentation ne laissant pas de résidus, les purgatifs doux, les lavements, la compression, ont donné de nombreux succès.

La détermination à prendre, au point de vue du moment de l’intervention est fondée, non seulement sur l’époque écoulée depuis le début de la maladie, l’étude attentive de la marche vers la guérison, mais encore sur la position sociale et l'état moral du sujet.

S’il peut attendre, s’il supporte sans en souffrir son infirmité, on pourra donner du temps à la nature. Dans le cas contraire, on interviendra dès qu’on se

sera assuré que le traitement médical n’agit pas ou agit trop lentement.

En dehors d’indications spéciales, on choisira les procédés qui donnent les résultats les plus prompts et les plus sûrs; la mortalité n’entrant pas en ligne de compte dans ces cas. Or, ceux qui remplissent le mieux le but sont incontestablement ceux qui ferment l’ouverture de l’intestin. L’orifice intestinal, voilà l’ennemi; lui fermé, la plaie cutanée, les pertes de substance se réparent rapidement, même en dehors de toute réunion directe. Les opérations d’entérectomie nous en ont fourni de remarquables exemples.

Or, le procédé qui assure le mieux la bonne tenue de la suture est celui qui repose sur le principe de l’adossement des séreuses. Les opérations pratiquées par Polano, Czerny, M. le professeur Trélat, en sont une éclatante démonstration. Aller jusqu’à l’intestin, le disséquer par sa surface externe et réunir par la suture deLembert les parois rebroussées, est une intervention légitimée par les faits. Je crois cependant que, si dans cette dissection, on arrivait à trouver des lambeaux faciles à adosser avant d’arriver aux limites des adhérences, on devrait s’en contenter. Mais on ne doit pas s’exposer à faire une mauvaise suture dans la crainte d’ouvrir le péritoine dans une région herniaire.

Si l’ouverture était trop large pour que le reploieinent de ses bords pût obturer l’orifice sans rétrécir trop considérablement le calibre de l’intestin, un des autres procédés autoplastiques, par inflexion ou avec

lambeau, serait tenté de préférence à l’entérorrbapbie circulaire. Dans le cas où un bourrelet muqueux entourerait l’orifice, on l’aviverait, suivant le procédé de M. Gosselin, pour le faire servir à la réunion.

Ce n’est que dans des cas absolument exceptionnels, tels que ceux dont nous avons parlé dans notre chapitre de l’entérorrhaphie circulaire, qu’on pratiquerait la résection de l’intestin pour une simple fistule stercorale.