PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Une fistule stercoro-purulente présente à étudier un orifice cutané, une cavité pyogénique intermémédiaire, un orifice intestinal.

L’orifice cutané peut être considéré comme un accessoire : il est sans importance au point de vue de l’évolution des lésions.

La cavité purulente occupe des sièges variés par rapport à la paroi abdominale. Elle peut être intrapéritonéale, limitée en arrière par les anses intestinales agglutinées par des adhérences et en avant par

le péritoine pariétal : cette disposition paraît avoir existé dans un cas de Billroth (obs. VII), où les deux bouts de l’intestin s'abouchaient dans une cavité intra-abdominale; la lésion était consécutive à une hernie gangrenée. Lorsqu’elle succède à un abcès du fascia propria, la cavité est extra-péritonéale et communique avec l’intestin par un trajet, établi au milieu des adhérences qui existent entre les deux feuillets du péritoine. Dans quelques cas, elle est sous-cutanée. Elle est parfois double et souvent elle présente des diverticules multiples ; les deux orifices, l’intestinal et le cutané, ne s’y abouchent pas toujours directement, mais peuvent communiquer avec elle par un trajet fistuleux, qui présente souvent des embranchements .

Cette cavité n’est pas tapissée par la muqueuse intestinale, mais par une membrane pyogénique ; elle renferme un liquide constitué par un mélange en quantité variable de pus et de matières fécales, souvent mêlés à des gaz.

L’orifice intestinal, unique ou multiple, peut être large ou, au contraire, ne constituer qu’un simple pertuis difficile ou même impossible à trouver après une large ouverture de la cavité purulente. Il est tapissé par la muqueuse et maintenu béant par les adhérences péritonéales.

La cavité intermédiaire est le siège d’une sécrétion purulente et le lieu de passage et de séjour des matières fécales. Il s’établit une sorte de courant d’intensité variable au niveau de l’orifice intestinal, les ma-

Pollosson.

tières passant dans la cavité et le pus dans le tube digestif.

Quelle est la cause de la persistance de la lésion ? On ne peut invoquer ici la présence de la muqueuse, qui ne dépasse pas l’orifice intestinal, ni d’un éperon ou d’un prolapsus qui ne se montrent que dans des circonstances exceptionnelles. Il faut invoquer, suivant M. le professeur Yerneuil, non pas le simple passage des matières fécales, mais leur séjour, leur rétention dans la cavité qui en entretient les parois à l’état de membrane pyogénique. Faire disparaître la rétention est donc une indication importante du traitemen t .

En résumé, il y a deux éléments à combattre dans la lésion qui nous occupe ; 1° l’orifice intestinal; 2° la cavité pyogénique; l’un entretient l’autre grâce au double courant. Il y a à traiter un clapier purulent et une fistule.

L’un et l’autre peuvent guérir spontanément; la cavité se recouvre de bourgeons charnus qui se rapprochent, et l’orifice intestinal se ferme simultanément. Mais il peut se faire que la cavité se ferme, disparaisse en tant que clapier et se transforme en un trajet fistuleux entretenu dès lors uniquement par le passage du contenu de l’intestin.

Là encore, l’orifice intestinal nous paraît jouer un rôle de premier ordre dans la persistance de l’affection. Les larges débridements peuvent amener la cicatrisation des parois delà poche et cependant il persiste un écoulement des matières fécales. C’est ce qui

nous paraît démontré par une observation de M. Létiévant que nous rapportons plus loin et qui nous a été communiquée par notre collègue le Dr Augagneur.

Je n’insisterai pas sur le traitement préventif de la fistule pyo-stercorale. Lorsque l’abcès qui peut lui donner naissance se présente au chirurgien, l’indication est formelle : il faut inciser et le plus promptement possible, qu’il s’agisse d’un abcès consécutif ou antérieur à la perforation intestinale. Dans le premier cas, on prévient la formation des décollements et l’agrandissement de l’ouverture ; dans le second, on peut éviter la perforation de l’intestin.

Aux faits de guérison nombreux dus à l'incision hâtive, j’ajouterai l’observation suivante qui m'a été communiquée par mon ami le Dr Wuillomenet.

Observation inédite. — 1872. Homme. 58 ans. Bien portant. Pérityphlite de cause inconnue. Dix jours après le début de l’affection, le chirurgien sentant une fluctuation profonde, fait à la paroi abdominale une incision parallèle à l’arcade, en dehors des vaisseaux.

Issue d’un demi-litre de pus : en même temps s’échappent des matières et des gaz. Lavages phéniqués. Fermeture spontanée six semaines après le début de l’affection.

Le traitement de la lésion constituée à l’état de fistule est médical et palliatif ou chirurgical.

Traitement médical et palliatif. — Les moyens, conseillés contre la fistule stercorale, trouveraient ici leur indication : purgatifs légers souvent répétés, lavements, alimentation abondante, réparatrice, mais de digestion facile. On cherchera, si le malade est affaibli , à relever ses forces par l’administration des toniques et l’hydrothérapie.

Si l’affection peut être attribuée à la présence de vers intestinaux, on donnera les vermifuges.

Si on soupçonne l’existence d’un corps étranger, d’un calcul, on en tentera l’extraction.

Dupuytren conseillait à ses malades de se coucher sur le ventre, position qui paraît propre à s’opposer au passage des matières intestinales par la fistule.

On favorisera l’écoulement du pus en dilatant la fistule et on tâchera de modifier la poche par des injections de teinture d’iode ou d’autres liquides irritants.

Traitement chirurgical . — Si nous excluons de ce cadre l’incision, le drainage des foyers secondaires, nous devons reconnaître qu’il a été rarement mis en usage. Blin ne cite que trois cas: encore ne connait-il qu’incomplètement le traitement employé par Velpeau, dans un de ses cas: il n’indique que les opérations autoplastiques sans parler des débridements qui avaient été faits préalablement par ce chirurgien.

M. Delair-Rivière, dans un travail récent (Th. Paris, 1881), donne une nouvelle observation due à M. Anger.

Je résumerai brièvement les cas déjà publiés, j’y ajouterai les deux faits de Velpeau, l’observation de M. Julliard et celle de M. Letiévant.

J’ai cité, dans le chapitre de l’entérectomie, une observation de Billroth (obs. VII) qui pourrait se ratacher à l’histoire des anus débouchant dans une cavité purulente qu’il râcla et draina; après quoi, il pratiqua la suture circulaire des deux bouts.

I. — 1883. Velpeau. Mém. cité, p. 39. (Résumée.) — Eugène Denis, 17 ans. Abcès de la région ombilicale, avec quatre orifices cutanés donnant issue à des matières fécales.

Opération. — A l’aide d’incisions, on forme des lambeaux qui, étant relevés, laissèrent à découvert une plaie de 5 pouces de long sur 3 de large, présentant dans le flanc gauche un cul-de-sac qui n’a présenté aucune ouverture pendant les huit premiers jours.

Les matières fécales, toujours liquides, deviennent de moins en moins abondantes; dix-neuf jours après l’opération, plus de matière fécale. Bientôt elles reparaissent.

La suppuration paraît venir de l’hypogastre par un long trajet. Tous les signes de la phtisie pulmonaire se développent, et la jeune fille meurt trois mois après l’opération, sans avoir cessé de rendre des matières par la plaie.

A l'autopsie : tubercules dans le poumon; ulcérations intestinales, dont l’une près de l’anneau inguinal gauche avait été le point de départ du pus qui avait gagné l’ombilic.