II. — Velpeau. 1833. Mém. cité, p. 40. — Gostin, 17 ans

« Quand il entra dans mon service, il portait à droite, et un peu au-dessous de l’ombilic, un ulcère fistuleux d’où il sortait chaque jour une certaine quantité de matière et de gaz intestinaux. Cet ulcère datait déjà de trois mois. Il avait été précédé d’un vaste abcès. Le malade qui, quoique maigre et chétif, conservait beaucoup de vivacité, n’avait jamais cessé complè-

tement de pouvoir aller à la garde-robe. Aucun autre organe ne fut trouvé malade, ni par M. Louis, ni par moi. L’appétit était bon, le sujet très docile et très désireux de guérir. Le stylet se dirigea du côté de la fosse iliaque, à 3 pouces audessous, et à droite de la fistule extérieure. Je fendis tout ce trajet, pour établir un parallélisme complet entre la perforation de l’intestin et la plaie extérieure. Dilatée plus tard avec un cône d’éponge préparée, cette plaie me permit de pénétrer, avec le doigt, dans l’intérieur, et de reconnaître là tous les caractères du cæcum, ou du côlon ascendant. Un phénomène assez singulier, au surplus, que nous avons souvent constaté chez cet enfant, c’est que, en même temps qu’il était facile de faire arriver les lavements jusqu’à l’anus contre nature, on voyait les matières ingérées par la bouche s’y rendre presque avec la même promptitude.

Quoi qu’il en soit, cette fistule, qui laissait au malade la faculté d’aller à la garde-robe quand on la tenait fermée avec un bouchon de linge, de charpie, d’éponge, ou même de liège, se transformait en véritable anus contre nature aussitôt que l’obturateur était enlevé. 11 n’y avait point d’éperon derrière. Pour la guérir, j'ai tout essayé. La suture simple, la suture enchevillée, l’autoplastie répétée trois fois ont complètement échoué. Les purgatifs en lavement n’ont pas mieux réussi. Une valvule que j’avais sentie au fond de la caverne fut détruite avec l’entérotome de Dupuytren, sans qu'il en soit rien résulté d’avantageux. Enfin, ce jeune homme est sorti de l’hôpital en mars 1834, se portant assez bien d’ailleurs, et ayant acquis l’habitude de fermer sa fistule avec un bouchon. Je n’en ai point eu de nouvelles depuis. »

111. — 1866. Professeur Paulet. (Bull. Soc. chir ., 1874.) — • Homme, 32 ans. Abcès de la fosse iliaque datant dedeuxmois, ouvert à l’extérieur, communiquant avec l’intestin. Fièvre hectique, marasme.

Large débridement par incision parallèle à l’arcade. Amélioration instantanée : guérison rapide.

IY. — 1873. Professeur Verneuil. (Bull. Soc. chir., 1874.) — Marie T..., 41 ans.

En juillet 1873, ouverture d’un abcès de la région antérolatérale gauche de l’abdomen. Drainage. Deux ou trois jours après, issue des matières fécales. Amélioration et sortie de l’hôpital.

En décembre, la malade rentre : état général mauvais, fistule stercorale répondant à l’orifice postérieur de l’ancien drain.

En février 1874, opération : section à l’écraseur de la paroi antérieure de l’abcès ; on trouve avec peine l’orifice intestinal de 4 à 5 millimètres. Cautérisation au fer rouge de la membrane pyogénique et de l’orifice intestinal.

Amélioration rapide de l’état local.

Mort, cinq semaines après, d’œdème anémique.

V. — D1' Anger. (Th. Delaire-Rivière, p. 15.) — Femme, 34 ans. Métrite chronique. Pelvi-péritonite. Phlegmon du ligament large droit. Abcès ouvert à l’extérieur dans la région de l’ombilic et à l’intérieur dans le cæcum. Fistule sternopurulente consécutive.

Drainage établi au moyen du trocart de Chassaignac (par le Dr Marchand) d’un des orifices ombilicaux de l'ombilic à la paroi supérieure du vagin. Un mois après, drainage du côté de l’hypochondre droit.

Le pus s’écoule bien. Amélioration.

YI. — 1883. Professeur Letiévant. — Femme, 34 ans, robuste.

Il y a quatre ans, à la suite de coliques assez vives et de constipation habituelle, survint une tuméfaction dans la fosse iliaque droite. Cette tuméfaction s’ouvrit, en donnant issue à des flots de pus. La suppuration ne tarda pas à diminuer, mais il persista une listule. De temps à autre surviennent quelques douleurs : la région se tuméfie et la suppuration augmente. Cet état de choses persistant amène la malade à l’Hôtel-Dieu.

A son entrée, on trouve dans la fosse iliaque droite, à hauteur de l'épine iliaque antérieure et supérieure, au niveau du

tiers moyen de l’arcade de Fallope, une ouverture du diamètre d’un pois, irrégulière et bourgeonnante. Tout autour, la peau est rouge, enflammée par la sécrétion déversée par la fistule, La région est profondément empâtée, quoique peu douloureuse. Le stylet introduit par l’orifice semble pénétrer dans diverses directions dans l’épaisseur des parois et se dirige plus loin du côté externe. M. Letiévant songe immédiatement à une affection en communication avec l’intestin ; malgré ses recherches et les renseignements donnés par la malade, il ne peut en obtenir la preuve. D’ailleurs, pendant les trois semaines qui précédèrent l'opération, il ne s’écoula que du pus.

M. Letiévant, après anesthésie, incisa sur la sonde cannelée les décollements qu’il rencontra et fit ainsi une plaie considérable, allant de l’épine iliaque à la ligne blanche et placée à 4 centimètres au-dessous de l’arcade crurale. Le fond de la plaie se trouvait au niveau de l’aponévrose du transverse ; au milieu des masses fongueuses, on n’aperçut nulle part d’orifice profond.

Sous l’influence du pansement antiseptique, les suites furent simples et la cicatrisation fut assez rapide. Quinze jours après, la plaie, en grande partie cicatrisée, était réduite à un sillon profond, qui, dans sa partie interne, offrait quelques bourgeons fongueux, sans tendance apparente à la séparation. A cette époque, M. Augagneur, qui suppléait M. Letiévant, trouva un matin les pièces de pansement souillées de matières stercorales. Ce phénomène se produisit depuis lors assez fréquemment. Au niveau des bourgeons on pouvait voir l’orifice de la fistule qui n’avait pas plus de 2 millimètres de diamètre. La malade sort momentanément de l’hôpital.

VII. — 1881. Professeur Julliard. ( Revue mèd. de la Suisse romande , 1881.) — Femme, 35 ans. Fistule datant de sept ans et demi. Depuis deux mois, les gaz s’en échappent.

Opération. — Laparotomie. Libération des anses intestinales de leurs adhérences avec la paroi et entre elles. Avivement des bords de l’orifice qui a 1 centimètre et demi. Cinq points de suture de Lambert au catgut : double rangée. Réduction .

Raclage du trajet, avivement des Lords cutanés. Suture du péritoine pariétal et de la peau. Drain. Pansement antiseptique.

Apyrexie complète; ablation des fils. Réunion par première intention. Le onzième jour, la malade se levait.

Analysons ces sept observations.

Deux fois seulement, la guérison a été complète. Le premier cas est celui de M. Paulet ; mais l’affection ne remontait qu’à deux mois, un vaste abcès fut ouvert par l'incision, de sorte que c’est là plutôt le traitement de l’abcès de la fosse iliaque que de la fistule pyo-stercorale proprement dite. Je ne vois guère entre ce cas et celui que j’ai signalé è propos du traitement préventif qu’une différence : c’est que dans le deuxième cas l’abcès s’était déjà ouvert spontanément au dehors, tandis que dans le premier il fut ouvert par le chirurgien.

Tout autre est le cas de M. Julliard, qui se rapporte à une fistule très ancienne : l’intervention a été aussi heureuse que hardie. Deux fois, on signale une amélioration notable du fait de l’intervention opératoire. Mais, dans le cas de M. Verneuil,la mort survient, et dans celui de M. Marchand, le résultat définitif n’est pas connu.

Une fois, dans le premier cas de Velpeau, le débridement donne une amélioration passagère, bientôt suivie d’un retour des accidents locaux et de mort par phthisie pulmonaire.

Deux fois, il s’agit d’individus robustes et bien portants. Velpeau et M. Letiévant débrident ; mais ilper-

siste après guérison dos foyers une fistule. Velpeau cherche en vain à l’obturer par la suture, l’autoplastie et la section d’une bride à l’entérotome.

En résumé, mettant à part le cas de M. Paulet, qui paraît se rapportera un autre ordre de faits, une seule guérison est complète et durable, celle de M. Juliard, qui a fermé l’orifice intestinal.

Ne prenant ici que les trois faits comparables au point de vue de l’état local et général, le 2e cas de Velpeau, ceux de MM. Letiévant, et Julliard, nous voyons que le débridement de la cavité purulente s’est montré insuffisant, même suivi de tentatives d’autoplastie, tandis que l’occlusion de l’ouverture de l’intestin a donné une guérison prompte et rapide.

Il est difficile de tirer de faits aussi peu nombreux des règles de conduite applicables au traitement actif des fistules stercoro-purulentes.

Essayons cependant de tracer ies indications relatives à la thérapeutique chirurgicale de ces fistules. On a à choisir d’abord entre le traitement médical et palliatif d’une part, le drainage et débridement et l'opération de Julliard de l’autre.

Le traitement médical et palliatif a donné de nombreux succès. D’après la statistique de Blin, sur 72 cas, 49 fois la guérison a été obtenue sans intervention chirurgicale active. Se basant sur ces faits et sur des observations qui lui sont personnelles, M. le professeur Le Fort préconise l’expectation aidée des moyens médicaux, des injections excitantes, du débridement des petits abcès périphériques. C’est la conduite à tenir

en face d’un malade que sa lésion n’éprouve pas, dont la nutrition continue à être bonne.

Mais, dans les conditions opposées, si la suppuration prolongée épuise le malade, s’il survient de la septicémie chronique, si le malade se lasse de son infirmité, il est indiqué d’intervenir. Dans la statistique de Blin, il faut tenir compte des 16 cas de mort, dont quelques-unes auraient sans doute été évitées par une intervention hâtive, car les causes ordinaires sont l’épuisement, l’heeticité, l’anémie et les lésions viscérales résultant d’une suppuration prolongée.

Deux méthodes se trouvent alors en présence. L’une, conseillée par M. le professeur Verneuil, consiste à ouvrir largement la loge purulente pour en obtenir l’oblitération et transformer la fistule stercoro-purulente en fistule stereorale proprement dite. C’est le résultat qui a été obtenu dans le cas de M. Letiévant. M. Verneuil conseille de cautériser les parois de la cavité, l’orifice intestinal. Ces vastes débridements, au voisinage même de la cavité péritonéale, sont autorisés avec l’emploi de la méthode antiseptique. L’ouverture des grands abcès par congestion ont familiarisé les chirurgiens avec ce genre d’intervention. Grâce à ces débridements et au drainage, on obtient la cicatrisation de la paroi de ces abcès, et il s’établit une fistule stereorale simple susceptible de guérir spontanément, ou d’ètre traitée suivant les règdes appliquées à ce dernier ordre de fistules.

L’autre méthode est celle qui a été mise en œuvre par Julliard; elle consiste à pratiquer la suture directe

de la fistule sur laquelle on arrive par une laparatomie étendue. Elle nécessite la dissection d’adhérences nombreuses. L’excellence du résultat dans le cas cité justifie-t-elle la hardiesse de l’intervention ? Nous pensons que ce doit être la dernière ressource de la chirurgie.

En résumé, expectation longue et prolongée, confiance en la nature et au traitement médical, surtout dans certaines variétés de fistules, telles que les périnéphrétiques, qui se sont constamment terminées par la guérison.

Si la maladie se prolonge, si Je malade s’affaiblit, débridement antiseptique et raclage des clapiers, des trajets, ou cautérisation de la membrane pyogénique et de l’orifice intestinal.

Si ces moyens échouent, on sera à temps de recourir àlalaparo-entérorrhaphie telle que l’a pratiquée M. Julliard. La gravité de l’intervention sera proportionnée à la gravité et à la persistance de la maladie.