X. — 1878. Dahlmann. [Arch. fur. Gyn. t. XV, p

Pollosson. 13

Anus consécutif à un accouchement laborieux, de 1 cent., se transformant en fistule au moment où la malade se lève.

A ce moment, on cautérise au nitrate, quatre fois. En un mois guérison.

Analysons ces 10 observations.

Dans deux d’entre elles, le traitement n’a pas été dirigé d’une façon spéciale contre l’anus anormal.

Simon (obs. 3) avait incisé le vagin pour arriver sur la fistule. Jennings avait pratiqué une suture de la vulve pour un prolapsus de la vessie et de l’utérus.

Roux a tenté une fois la laparo-entérorrhaphie; son opération fut entachée d’erreurs nombreuses, il sutura le bout inférieur au côlon descendant : la malade mourut.

Trois fois l’entérotomie a été pratiquée. Dans l’observation de Casamayor, les matières avaient repris leur cours ; l’anus était devenu fistule, quand l’opérée mourut de pleuro-pneumonie. Casamayor avait en vue non la destruction de l’éperon, mais la destruction de la cloison intestino-rectale.

Dans le cas de Heine -Weber, au contraire, Tentérotome fut appliqué sur un éperon : le cours des matières se rétablit et l'anus se transforma en fistule qui guérit ultérieurement par l’avivement et suture. M. le professeur Yerneuil détruisit également l’éperon par deux applications de pinces à polypes : l’opération ne pouvait avoir de résultat à cause de l’oblitération du bout inférieur.

CJne opération plastique, dont la nature n’est pas indiquée, guérit une fistule datant de deux ans.

(Obs. 7.) La suture et la cautérisation achevèrent la cure de la malade de Heine et Weber, qui avaient pratiqué préalablement l’entérotomie : dès lors, ces opérations s’adressaient à une simple fistule.

Au contraire, la suture et la cautérisation échouèrent entre les mains de Wilms qui s’adressait à un véritable anus. La cautérisation simple améliore une fistule sans la guérir, dans l’observation IX, deGussenbauer. Elle donna un succès à Dahlmann : mais l’anus s’était transformé spontanément en fistule ; la guérison de la fistule fut obtenue par 4 cautérisations au nitrate en un mois, quatre mois après l’accouchement. Ne serait- ce pas un exemple de guérison spontanée ?

En résumé, de ces observations on peutconclure que :

1° L’entérotomie adonné de bons résultats ; 2° que les opérations plastiques ont réussi, mais seulement dans le cas de fistules ; 3° que la cautérisation n’a été utile que comme moyen complémentaire. Quant à la laparo-entérorrhaphie, on ne peut rien conclure de l’observation de Roux.

Il est médical, palliatif et curatif.

Traitement médical. — Il en est des fistules iléovaginales comme des fistules stercoro - purulentes proprement dites; il ne faut pas se presser d'inter-

venir, car la guérison spontanée est fréquente. Sur les 39 cas réunis par M. Petit, jamais la mort n’a eu lieu par le seul fait de la fistule : 14 malades sont morts des accidents ou complications liés à l’affection primitive ou du cancer ; 3 sont morts de l’intervention opératoire. Sur les 24 malades qui ont échappé à la maladie initiale, 14 ont guéri spontanément. Aussi faut-il prolonger l’usage des moyens médicaux, lavements, soins de propreté, injections vaginales, toniques, etc., avant de songer à une intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical. — Il est légitimé après échec des moyens précédents par le sort lamentable qu’une pareille infirmité impose aux malades et par l'affaiblissement qui resuite de l’issue prématurée des matériaux de la digestion. On doit tenir compte de la situation morale des malades, car l’intervention chirurgicale est grave avec certaines dispositions d’anus vaginal.

Avant d’entreprendre une opération qui ferme la fistule vaginale, il est indispensable de s’assurer par l’exploration directe et les injections que le bout inférieur est perméable.

Des opérations préliminaires peuvent être nécessaires pour combattre des complications. S’il existe un prolapsus, on l’excisera par ligature ou cautérisation. Si l’on doit agir par la voie vaginale et qu’elle soit rétrécie, il faudra au préalable faire la voie suffisante par la dilatation, la section des brides.

Les moyens chirurgicaux sont : 1° la section de l’éperon; 2 l’entérotomie iléo-rectale; 3° les opérations anaplastiques sur la fistule; 4° l’occlusion de la vulve et du vagin; 5° la cautérisation; 6° la laparo-entérorrhaphie.

La section de l'éperon s’exécute par l’orifice vaginal, à l’aide d’un instrument adapté à la situation profonde de la fistule et à ses dimensions. Weber et Heine ont fait usage d’un entérotome courbé sur le plat. M. Verneuil s’est servi de pinces à polypes. Dans le cas de Heine, elle a rétabli le cours des matière, mais la fistule a exigé des opérations consécutives.

L’ entérotomie iléo-rectale , exécutée par Gasamayor, esc applicable aux cas où on peut s’assurer par le toucher que l’anse intestinale et la cavité du tube digestif sont séparés par une mince cloison. Gasamayor se servit d’un entérotome à plaques à deux branches introduit, l’une par le rectum, l’autre par le vagin. M. Verneuil a proposé, pour un cas où l’introduction des plaques eût été difficile, l’opération suivante :

« 1° A l’aide d’un trocart courbe, perforer la cloison recto- vaginale à 2 centimètres environ au-dessous de l’anus anormal, puis passer un tube en caoutchouc ; 2° Perforer de la même manière la cloison iléo-rectale, la pointe du trocart pénétrant par l’anus anormal et ressortant dans le rectum, et passer un fil de caoutchouc ; 3° réunir solidement les deux chefs rectaux, puis tirer sur le chef iléo-rectal. On a ainsi une anse dont les deux chefs ressortent par le vagin : l’un par l’anus anormal et 1 autre au-dessous, et dont la partie

moyenne répond à la cloison à diviser. Il ne reste qu’à serrer les fils qui, par leur élasticité, opéreront cette section. » L’instrument de Casamayor, sorte d’emporte pièce, expose au rétrécissement consécutif de la perforation. L’opération proposée par M. Verneuil n’aurait pas cet inconvénient.

La suture , exécutée par la voie vaginale, sera pratiquée suivant les mêmes principes que l’opération de la fistule vésico-vaginale; mais elle présente des difcultés considérables par suite de la profondeur de la région et des altérations toujours considérables des parties voisines. Elle ne devra être faite que lorsqu’on aura assuré le cours des matières par le rectum. Elle constitue comme un deuxième temps dans le traitement de l’anus contre nature, tandis qu’elle s’adresse directement à la simple fistule.

La cautérisation des bords de la fistule pourra être faite avec un petit cautère ou le nitrate d’argent. On ne comptera sur elle que pour achever la guérison des pertuis fistuleux ; elle est alors une précieuse ressource.

L 'occlusion de la vulve et du vagin n’a jamais été pratiquée pour la fistule intestino-vaginale. L’opération de Jennings n’avait en vue que la guérison du prolapsus. Elle exigerait l’existence d’une communication entre le rectum et l’iléum, ou le vagin et le rectum. Peut-être serait- elle indiquée, s’il existait, en même temps que la fistule intestinale, un vaste cloaque résultant de la perforation de la cloison recto-vaginale ;

tout autre procédé de traitement étant dans ce cas impossible.

La laparo-entérorraphie n’a jamais été pratiquée dans des conditions favorables au succès. Sans doute avec les nouvelles méthodes de pansement et une opération bien faite, elle pourrait fournir de brillants résultats. Je ferais remarquer cependant que, dans le cas d’anus iléo-vaefinal, les conditions de l’intervention seraient plus graves encore que dans les anus à orifice cutané ; il faudrait disséquer un intestin adhérent dans une région profonde, au voisinage de cavités telles que la vessie et le rectum; or, l’anatomie pathologique apprend que dans l’anus iléo-vaginal, ces adhérences sont intimes et étendues. Pour que le chirurgien osât se lancer dans une telle entreprise, il faudrait qu'il y fût engagé, comme l’a établi Gendrin, par l’insuccès des autres moyens, le dépérissement physique et le danger de mort, ou les instantes prières d”une malade réduite au désespoir.

Taitement palliatif. — Il consiste en l’emploi des moyens de propreté et l’occlusion de la fistule par des tampons (éponge, ouate) introduits dans le vagin. Le tampon a paru dans quelques cas favoriser la guérison définitive.

En résumé :

Pour les fistules stercorales, traitement médical prolongé, et, si l’ouverture ne se ferme pas, suture par la méthode américaine; s’il persiste une fistulette, cautérisations.

Pour les anus, s’il existe un éperon, le sectionner par un instrument approprié ; si les cloisons rectointestinales sont adossées, entérotomie iléo-rectale: on traitera ultérieurement la fistule. En dehors des conditions précédentes, tentative d’anaplastie, et si elle échoue, choix entre le traitement palliatif et la gastro-entérorraphie ; on se laissera guider par l’état moral et l’élat général. Dans le cas de cloaque, avec communication large du vagin et du rectum, on pourrait tenter la fermeture de la vulve ou du vagin.