ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

L’anus contre nature est une difformité à éléments multiples qu’il importe d'analyser.

Chacun de ces éléments a son rôle dans le mécanisme de la guérison spontanée ou, au contraire, de la persistance de l’affection : chacun d’eux peut devenir l’occasion d’indications thérapeutiques ou de manoeuvres spéciales. Tel ordre de lésions favorables à telle méthode est au contraire utile dans une autre. C’est sur leur connaissance exacte que sont fondés et les principes et les détails de médecine opératoire : aussi est-il indispensable de les connaître.

Il y a dans l’anus contre nature, en suivant une classification établie par M. le professeur Verneuil : 1° des réunions anormales ; 2° des séparations anormales ; 3° des pertes de substance; 4° des excès de substance; b° des changements de rapports. C’est une difformité à la fois par synthèse, diérèse, exérèse, exubérance ethétérotaxie, et les principales méthodes opératoires s'adressent à un, deux de ces éléments, ou môme, comme la laparo-entérectomie, à tous ces éléments réunis.

Passons en revue ces diverses lésions anatomiques, les troubles physiologiques qu’elles provoquent, et aussi les actes opératoires qui leur concordent.

Etudions d'abord les réunions anormales. Elles consistent en adhérences entre les surfaces séreuses, viscérale, pariétale et épiploïque, en des soudures entre le revêtement muqueux et le revêtement cutané. Ces adhérences, providentielles au début, puisqu’elles s’opposent à l’épanchement stercoral, jouent plus tard un rôle important. Cédant à la traction mésentérique, elles contribuent à la formation de l’infundibulum. Trop faibles, elles peuvent céder sous l’influence du retrait, d’où péritonite par épanchement; trop étendues, elles retiennent l’intestin appliqué contre la paroi et sont un obstacle à la guérison spontanée. Considérées par rapport aux opérations, elles sont tantôt favorables, tantôt défavorables. On les regarde comme favorables dans les procédés d’autoplastie qui consistent à disséquer une épaisseur des parois intestinales et on craint toujours de les dépasser; ce qui expose à tailler trop mince. Elles sont gênantes dans les nouveaux procédés qui ouvrent le péritoine et font un temps spécial de la libération de l’intestin. Des adhérences peu étendues permettent une petite incision, la traction hors de l’abdomen de l’anse malade et une entérorrhaphie facile. Au contraire, des adhérences larges nécessitent de longues incisions, des dissections difficiles avec hémorrhagies, des surfaces moins aptes à la réunion qu’une surface séreuse saine. Qu’on compare à ce point de vue l’observation de M. le professeur Trélat et l’une des observations de Czerny, rapportées plus loin. Cependant, on a quelquefois utilisé ces adhérences pour la réunion, en fai-

saut porter sur elles un deuxième étag*e de sutures (cas de Czerny). Rien de variable comme leur siège, leur épaisseur, Jeur étendue, et à cet égard, les opérations nouvelles fournissent à l’anatomie pathologique des renseignements importants sur lesquels nous regrettons de ne pas pouvoir nous étendre.

Maintenant en situation définitive des rapports anormaux, elles rendent difficiles les opérations qui ont pour but le rétablissement de ces rapports. Au contraire, protégeant la cavité péritonéale, elles rassurent le chirurgien qui redoute l’ouverture de la séreuse.

L'anus anormal est une difformité par perte de substance. — Etudié à ce point de vue, il présente à étudier une ouverture cutanée, un trajet, une ouverture intestinale.

L’orifice cutané est unique ou multiple, étroit ou large. Il se continue avec une peau amincie, décollée, ulcérée ; ou bien à son niveau la peau se déprime en infundibulum, pour aller se continuer sur un point plus profond avec la muqueuse.

L’orifice intestinal est également unique ou multiple : la perte de substance n’occupe qu’une partie du tube intestinal, une grande partie de son étendue, ou même toute sa circonférence ; dans ce dernier cas, les deux bouts de l’intestin s’ouvrent par des orifices séparés dans la partie profonde du trajet ou même viennent s’ouvrir par deux orifices adossés à la surface

de la peau. Quelquefois, il y a deux orifices cutanés, séparés par une languette de peau .

Le trajet intermédiaire se compose de deux parties, l’une qui correspond à l’épaisseur des parois de l’abdomen ; l’autre, qui a reçu le nom d’infundibulum, d’entonnoir membraneux, continue le précédent à l’intérieur du ventre et va aboutir à l’orifice intestinal. Ces deux portions du trajet jouent un rôle de premier ordre dans le mécanisme de la guérison spontanée, que Scarpa attribuait toute entière au développement de la partie profonde, de l’entonnoir membraneux. Aussi cet illustre chirurgien considérait-il comme incurable certains anus qui en sont dépourvus.

Aux dépens de quels éléments sont constituées les parois de ce canal qui s’étend de l’orifice intestinal à la partie profonde du trajet pariétal?

Scarpa, qui n'admettait son existence que dans les anus consécutifs à l’étranglement herniaire, croyait que c’était l’ancien sac s’étendant de l’orifice cutané où il avait été ouvert à la perforation intestinale; c’était pour lui le péritoine du sac herniaire, qui, ayant contracté des adhérences avec l’intestin, suivait ce dernier dans son retrait sous forme d’un canal d’autant plus long que ce retrait était plus considérable, d’autant plus large que les matières, en passant du bout supérieur à l’inférieur, tendaient à donner à sa partie la plus voisine de l’intestin la forme d’une cavité spacieuse, qui, la guérison devenue définitive, faisait partie intégrante de la continuité de l’intestin.

M. le professeur Gosselin pense que ces parois sont

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constituées au moins en partie par les fausses membranes qui unissent l’intestin au péritoine pariétal et qui sont susceptibles d’allongement, en partie aussi par la paroi intestinale étirée.

Malgaigne a prétendu que, dans les anus contre nature vrais, la muqueuse intestinale s'étendait jusqu’à la peau et tapissait tout le trajet, et par suite faisait paroi à l’infundibulum. C’est à la présence de cette muqueuse qu’il faudrait rapporter l’absence de guérison spontanée, les muqueuses n’ayant aucune tendance à l’adhésion de leurs parois. Cette disposition est fréquente. On voit souvent la muqueuse se continuer directement avec la peau, comme au pourtour de l’anus normal ou des lèvres (forme labiée). Dès lors la destruction de cette muqueuse par cautérisation ou avivement s’impose, si on veut obtenir la cicatrisation du trajet et de l’orifice extérieur.

Cependant il est des cas où la muqueuse intestinale ne vient pas jusqu’à l’orifice, où les parois du trajet sont en tissu de granulation ou sous forme de membrane pyogénique, et dès lors sont susceptibles d’adhésion.

Il est à supposer que la muqueuse, d’abord à distance de l’orifice cutané, y est attirée plus tard par la cicatrisation, suivie de rétraction des parties intermédiaires ; ce qui permettrait la cure spontanée dans les premiers temps du processus.

Fermer l'orifice cutané, le trajet, l’orifice intestinal, ensemble, séparément, tel est le but de toute une série de procédés autoplastiques. Nous aurons à exa-

miner laquelle de ces trois conclusions est susceptible de donner les meilleurs résultats.

Réparer par un lambeau pris au voisinage les pertes de substance de la peau, tel est le but d’autres procédés autoplastiques.

L'anus contre nature est une difformité par changement de rapports. — Les changements de rapports sont peu marqués dans quelques conditions étiologiques, plaie sans hernie de l’intestin, abcès, pincement herniaire, où se produisent ce que Velpeau a appelé l’anus sans éperon ou bien la vulgaire fistule stercorale.

Ces rapports sont profondément modifiés si une anse complète a été comprise dans une gangrène herniaire.

Les deux portions de l’anse se rencontrent dès lors à angle plus ou moins aigu, ou prennent une direction parallèle, représentant une sorte de double canon de fusil. Au lieu d’être sur le prolongement l’une de l’autre, elles se répondent par leurs faces latérale ou mésentérique, unies par des exsudats ou séparées par le vide péritonéal où vient quelquefois se glisser une anse voisine : toutes dispositions intéressantes au point de vue de l’entérotomie. La cloison résultant de l’adossement des deux bouts de l’intestin, porte le nom de promontoire (Scarpa) , d’éperon (Dupuytren), de cloison membraneuse, de clapet. Quelquefois à peine marquée, elle peut s’avancer jusqu’à l’orifice cutané. Elle fait l’office d’une soupape s’abaissant du côté du bout inférieur de l’intestin. On sait depuis Desault

qu’elle constitue le principal obstacle à la guérison

Le mésentère s’enfonce comme un coin entre les deux parois de l’éperon : tiraillé, il a de la tendance à se rétracter et peut par cette rétraction effacer l’éperon; tel est Je mécanisme habituel de la guérison spontanée.

Parmi les déplacements qui s’opposent à la guérison spontanée, il faut noter la tendance qu’a l’ancienne hernie h se reproduire. Cette tendance se manifeste de la façon la plus évidente, même après la cure obtenue par une opération. Les auteurs citent un grand nombre d’exemples de leurs opérés qui ont dû porter des bandages.

M. Ollier voit de temps en temps dans son service un malade auquel il a réséqué 20 centimètres d’intestin, fait une entérotomie et une autoplastie. Cet individu revient d’année en année à rHôtel-Dieu pour réclamer un bandage herniaire. On pourrait croire que les adhérences contractées par l’intestin avec le pourtour de l’anneau amène la cure radicale de la hernie ; il n’en est rien. On s’explique dès lors que cette poussée intestinale si opiniâtre, en s’exerçant sur la paroi restée intacte de l’anse perforée, vienne l’appliquer contre l’ouverture; surtout si l’on songe que le calibre de l’anse n’est plus maintenu à ce niveau par la tension intérieure des gaz intestinaux.

Le prolapsus de la muqueuse, sous forme de bourrelet, ou l’invagination d’une partie plus élevée de l’intestin s’oppose aussi avec puissance à l’occlusion de l’orifice extérieur, en même temps qu’elle suspend

parfois le passage des matières dans le bout inférieur en portant hors du ventre l’orifice du bout supérieur.

L’entérotomie en fendant l’éperon, l’enlérectomie en supprimant ces obstacles et en rétablissant, en même temps que la continuité, la forme du tube intestinal, remédient à cet élément de la difformité.

Des changements de rapport plus graves encore surviennent quand les bouts se tordent l'un par rapport à l’autre, ou quand le bout inférieur se retire dans la cavité abdominale, s’y perd, se rétrécit et même s’obture, ou quand les deux bouts viennent s’ouvrir par des orifices différents.

Il n’y a plus seulement perte de substance, mais encore séparation anormale.

L'anus anormal est une difformité par excès de substance. — Je ne reviendrai pas sur les exsudats pseudomembraneux plus ou moins vasculaires dont j’ai parlé à propos des adhérences. Je signalerai ici les exsudats interstitiels, les épaississements des parois qui, d’après Legendre, porteraient principalement sur la tunique musculaire. Cet épaississement est une garantie dans l’exécution de certains procédés d’anaplastie par renversement.

D’après Wittelshœfer, ces lésions inflammatoires s’étendent sur les parois à une certaine distance des bords de l’anus et occupent le mesentère. Dans les opérations d’entérectomie, il est prudent d’enlever ces parties modifiées par l’inflammation, mal disposées à la réunion immédiate.

Telles sont parmi les lésions de l’anns contre nature celles qui ont un rapport direct avec le processus de guérison ou l’intervention chirurgicale. Les modifications fonctionnelles qui en résultent consistent en le passage continu ou intermittent, total ou partiel, prompt ou tardif des matières par l’orifice anormal et l’inertie fonctionnelle du bout inférieur qui s’atrophie.

Nous avons signalé en passant les causes invoquées pour expliquer la guérison spontanée. On peut y ajouter la contraction des fibres de l’intestin auxquelles Demeaux et Legendre attribuent le retrait.

Rappelons maintenant les conditions anatomiques et physiologiques qui s’opposent à la guérison naturelle :

1° Isolement complet des deux bouts ;

2° Séparation des deux bouts par l’éperon ;

3e Prolapsus de l’intestin, de la muqueuse ;

4° Tendance à la récidive de la hernie ;

5° Larges orifices ;

6° Muqueuse occupant le trajet;

7° Rétrécissement du bout inférieur.

8° Issue des matières et des gaz.

Toutes ces causes agissent soit en s’opposant au cours des matières, soit en empêchant l’occlusion complète des orifices. D’où la double indication : 1° de rétablir le cours des matières; 2° de fermer les orifices. Pour remplir la première on a l’entérotomie ; pour répondre à la seconde, les méthodes anaplas tiques proprement dites. Il suffit quelquefois de répondre à Tune

ou l'autre d’entre" elles, de rétablir le cours des matières si les orifices ou le trajet présentent des conditions favorables à l’occlusion spontanée, de fermer les orifices si le cours des matières n’est que peu gêné par l’éperon. Mais dans les véritables anus contre nature, le plus souvent il faut recourir aux deux. On pratique d’abord l’entérotomie ; les selles passent par les voies naturelles, mais l’orifice extérieur ne se ferme pas ; on intervient alors par une autoplastie.

Quant à la méthode nouvelle de résection de l’intestin suivie d’entérorrhaphie, elle remplit en une même séance la double indication de rétablir le cours des matières et de fermer la perte de substance. Elle y arrive en corrigeant chacun des éléments dont se compose la difformité anus contre nature.

Il y a des réunions anormales : elle libère l’intestin ; des pertes de substance, elle les répare par le rapprochement de l’intestin, de la peau ; des séparations anormales, elle réunit par suture ; des excès de substance, elle les supprime par l’entérectomie; des changements de rapport, elle les restitue, en rétablissant l’axe intestinal, en réduisant dans la cavité abdominale les parties déplacées vers les orifices herniaires.

Elle répond à toutes les conditions d’une bonne anaplastie dans le sens où l’entend M. le professeur Verneuil. C’est donc une opération parfaite en théorie, et la pratique y répondrait, n’était la gravité spéciale des opérations qui ouvrent le péritoine.

En partant de ces considérations de physiologie pathologique, je diviserai les méthodes de traitement

chirurgical des anus contre nature en trois grandes classes :

1° Méthodes ayant pour but le rétablissement du cours des matières.

2° Méthodes ayant pour but la fermeture de la solution de continuité.

3° Méthode remplissant à la fois la double indication.

Mais auparavant, je parlerai du traitement médical.

J’ai dit au début de ce travail qu’il fallait établir une différence tranchée au point de vue du traitement entre l’anus contre nature vrai et la fistule sterco raie, entre les cas où il y avait éperon et obstacle au cours des matières et ceux où les mêmes conditions anatomiques et physiologiques n’existaient pas.

J’ai dit aussi qu’il y avait ordinairement deux périodes dans le traitement de l’anus anormal, et que la première avait pour but de détruire l’éperon et de rétablir la voie naturelle, c’est-à-dire de transformer l’anus contre nature en fistule stercorale. Il en résulte que sous le titre : Méthode ayant pour but C occlusion de la perte de substance , j’étudierai à la fois et le deuxième temps du traitement de l’amis contre nature et e traitement complet de la fistule stercorale, ou, pour parler plus exactement, j’étudierai le traitement de la fistule stercorale qui est primitive et de celle qui est consécutive à un anus anormal.

On pourra m'objecter que, dans quelques cas, l’ouverture persistant après l’entérotomie même réussie est trop large, occupe une trop grande partie de la paroi

intestinale pour être désignée sous le nom de fistule stercorale, et on me dira qu’il s’agit de ce que Velpeau appelait l’anus contre nature sans éperon. Gela est vrai: mais les mêmes procédés s’adressent aux anus contre nature sans éperon et aux fistules stercorales, et si les premiers sont plus rebelles, je n’ai pas pour cela à leur faire une place à part qui n’exposerait qu’à des répétitions. Du reste, c’est à propos de ce qu’il appelait l’anus sans éperon que Velpeau a inauguré l’application des opérations autoplastiques qui certes conviennent aux fistules stercorales.