DES MÉTHODES AYANT POUR BUT LE RÉTABLISSEMENT DU COURS DES MATIÈRES

Trois cas peuvent se présenter. Ou bien, il existe un éperon sur lequel il est possible d’arriver par l’orifice anormal, ou bien il n’existe pas d’éperon et l’issue presque complète des matières tient à quelque autre des conditions que nous avons examinées pré-

cédemment, le bout inférieur conservant sa perméabilité et ses rapports habituels, ou bien le bout inférieur est comme perdu ou obturé.

Dans la première variété, l’indication est de faire disparaître l’éperon par l’entérotomie.

Dans la deuxième variété, anus contre nature sans éperon, on a recours à l’occlusion de l’orifice extérieur. Dans la troisième, tantôt on a recours à des procédés détournés qui permettent encore l’application de l’entérotome, tantôt on pratique les opérations de laparo-entérectomies que nous décrirons dans notre cinquième chapitre.

Nous étudierons, dans ce chapitre, les moyens ayant pour but la destruction de l’éperon. De ces moyens, les uns, qui appartiennent à l’histoire de l’art, consistent à refouler l’éperon par la compression directe, suivant la méthode de Desault; les autres, d’un usage fréquent, ont pour but d’en opérer la section.

Moyens ayant pour but l’effacement ou la section de l’éperon.

Ce sont les premières tentatives chirurgicales dirigées contre l’anus contre nature, elles font le plus grand honneur aux chirurgiens qui ont su appliquer d’une façon aussi avantageuse aux malades les données de la physiologie pathologique. Jusque-là, après le traitement médical qui a, du reste, aidé des forces de la nature, donné de nombreux succès, on ne con-

naît que les moyens palliatifs. On lit, dans les mémoires de l’Académie royale de chirurgie qu’à propos d’un malade âgé de 29 ans, décidé à une intervention, auquel le roi daignait prendre intérêt, malgré des motifs aussi pressants, Sabatier, ayant consulté MxM. les premiers chirurgiens, fut d’avis qu’il fallait s’en tenir à des soins purement palliatifs (1).

La tendance des chirurgiens de l’époque est de dissimuler leur impuissance derrière une appréciation un peu fantaisiste des désagréments de la maladie. Voici comment Louis s’exprime à cet égard (2) : « La seule objection que l’on puisse faire à l’anus contre nature se résume à dire qu’un pareil égout pour les matières stercorales est une incommodité rebutante qui dure autant que la vie. Mais n’entre-t-il pas un peu de préjugés dans cette allégation? Qu’on examine la chose avec attention. La nature exige qu’il y ait dans tous les animaux une voie par laquelle ils puissent se débarrasser du résidu de leur digestion. Les hommes ont cet assujettissement et il dure autant que la vie. »

Cette façon de s’exprimer fait songer par contraste à la fable le Renard et les Raisins.

Quelques années plus tard, les chirurgiens tiendront un autre langage.

Ecoutons Dupuytren, lisant en 1824, à l’Académie

(1) Sabatier. Mém. sur les anus contre nature. (Mém. de l’Ac. roy. de chir., t. XV.)

(2) Louis, Mémoire sur la cure des hernies, etc. (Mém. Ac. roy. de chir., t. VIII.)

de médecine, son Mémoire sur une méthode nouvelle pour traiter les anus accidentels : « C’est avec nti juste sentiment de défiance dans mes forces que je viens vous entretenir de l’anus accidentel, maladie dégoûtante et dangereuse tout à la fois, qui condamne ceux qu'elle atteint à vivre loin du monde et les fait souvent mourir dans un marasme affreux. » Mais l’illustre et fier chirurgien peut ajouter : « J’oserai appeler votre attention sur une maladie réputée incurable dans un grand nombre de cas, et qui doit aux travaux que je vais exposer d’ètre rentrée dans la classe de celles que l’on peut guérir sans beaucoup de difficultés et de dangers (1). » Il venait annoncer la découverte et les résultats de l’entérotomie.

L’entérotome de Dupuytren est l’instrument pratique par excellence pour la section de l’éperon. On a imaginé depuis, un grand nombre d’entérotomes qui ont leur raison d’être : il faut que celui de Dupuytren soit bien parfait pour qu’on n’en ait pas fabriqué un plus grand nombre.

Dupuytren croyait avoir eu le premier l’idée de pratiquer la section de l’éperon, quand Breschet découvrit qu’elle avait été faite en Allemagne par Schmalkalden et aux Etats-Unis par Physick.

Le travail de Schmalkalden est une dissertation soutenue en 1798 sous la présidence du docteur Kreysig, elle a pour titre : Nova methodus intestina unienii. Viteb. 1798. « Il n’est pas permis, dit Dupuytren, après

(1) Mém. de l’Ac. de méd , t. I, 1828. Pollosson.

avoir lu cet extrait, dé douter que Schmalkalden n’ait, le premier, conçu et exécuté le projet d’établir une communication entre le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin en perforant la cloison qui les sépare » Voici comment M. le professeur Lefort décrit l’opération de Schmalkalden : « Il fit pénétrer dans le bout inférieur un stylet dont la pointe était protégée par de la cire. Guidé par le doigt introduit dans le bout supérieur, il perfora l’éperon à sa base, et, parla perforation, introduisit un bistouri boutonné avec lequel il sectionna l’éperon. Plus tard, il sectionna plus profondément l’éperon avec des ciseaux à extrémités mousses. La guérison complète ne fut obtenue qu’après deux ans, car il persista quelque temps une petite fistule. »

Quant à l’opération de Physick, on la connaît par son gendre, le docteur Dorsey (. Eléments of surgery , Philadelphia, 1813, T. II, p. 67. Artificial anus). En voici la traduction : « Chez un malade porteur d’un anus artificiel, à l’hôpital de Pensylvanie, le Dr Physick pratiqua une opération qu’on verra probablement apporter un complet soulagement dans maints cas semblables. Les parois de l’intestin, dans ce cas. étaient soudées latéralement, ou, suivant le langage deM. Gooper, semblables à un fusil à double canon. En vue d’assurer cette union, une ligature fut passée à travers l’intestin et laissée à demeure pendant une semaine, mettant les parois en contact parfait, après quoi, le Dr Physick fit une incision dans les parois de l’intestin, dont les deux portions étaient ainsi réu-

tk

nies; on tamponna l’orifice externe et les matières fécales reprirent leur route naturelle; l’ouverture externe fut fermée quelque temps après, le patient fut débarrassé de cette dégoûtante infirmité. Il a depuis plusieurs années joui d’une parfaite santé. » Mais, avant toutes ces tentatives, Desault avait pratiqué le refoulement du promontoire.

Méthode de Desault. — Desault introduisait dans les deux bouts du canal des mèches longues et volumineuses, qui avaient l’avantage de repousser la cloison mésentérique, de dilater les deux bouts, de prévenir le prolapsus, et de diriger les matières du bout supérieur dans le bout inférieur. Le promontoire effacé, il cherchait à obturer l’orifice extérieur par un tampon, qu’il remplaçait plus tard par de simples compresses. Il donnait en même temps des purgatifs et des lavements. Cette méthode réunissait l’emploi des moyens médicaux et chirurgicaux ; elle cherchait à remplir les deux indications principales, mais avec des moyens insuffisants. Aussi, bien que Desault ait obtenu des succès, il est juste de dire qu’elle ne réus sissait pas dans les cas graves, dans ceux où l’intestin a perdu la presque totalité de sa circonférence et où l’éperon est très prononcé.

Cette méthode est souvent inefficace : elle n’est pas exempte de dangers. Dupuytren, qui l’essaya en 1809, excita chez son malade des douleurs, des coliques, des vomissements tels qu’il dut y renoncer; il s’était servi d’un croissant d’ivoire monté sur une

tige, terminée par une plaque percée de trous destinés à laisser passer les fils qui devaient fixer l’instrument.

En 1824, Colombe proposa de placer dans 1’, intestin une canule légèrement courbe appuyant sur l’éperon par sa cavité et retenu à l’extérieur au moyen d'un fil : Velpeau, qui l’essaya en 1831, eut plus qu’un insuccès. Son malade mourut par suite d’une perforation .

La méthode de Desault aurait réussi à Roberty (Foucher). M. le professeur Richet, qui essaya un instrument analogue à celui de Dupuytren, dut le retirer au bout de trois jours : pourtant il y avait amélioration quand la malade mourut d’une diarrhée survenue incidemment. M. Fochier, de Lyon, qui l’a essayée dans une des observations que nous résumons plus loin [Lyon Médical , 1874), a dû y renoncer pour recourir à l’entérotome .

En résumé, la compression de l’éperon constitue un moyen sinon inefficace, du moins infidèle, et qui n’est pas exempt d'accidents.

Méthode de Dupuytren : Section de lé éperon. — La section de l’éperon a été faite au bistouri, au ciseau, par la ligature, par l’écrasement linéaire et par des instruments spéciaux dits entérotomes.

Smalkalden avait pratiqué la section au bistouri, Physick, la ligature suivie de section. Dupuytren, sans connaître ces tentatives, essaya, en 1813, un procédé ingénieux qui était sur le point de donner un succès quand l’impatience du chirurgien vint

compromettre la guérison. Se basant sur ce fait de physiologie pathologique qu’une inflammation modérée amène l’adhésion des séreuses, Dupuytren chercha à provoquer cette adhésion entre les lames de la cloison en la perforant à sa hase à l'aide d’un fil, qu’ii remplaça par une mèche dont il augmentait tous les jours le volume. Au bout de huit jours, le cours des matières était rétabli. Pour accélérer la guérison, on pratiqua à la base de la cloison détruite des incisions successives d’une demi-ligne au plus. Un jour l’incision ouvrit le péritoine et le malade mourut.

C’est alors que Dupuytren eut l’idée de provoquer l’adhésion des séreuses au moyen d’une pince qui ne détruirait les tissus qu’à une époque où les adhérences seraient assurément formées.

Entêrotome de Dupuytren. — « Après bien des essais, nous dit l’auteur, l’entérotome, ou l’instrument destiné à diviser les parois ad Dssées des deux bouts de l’intestin, fut définitivement construit de la manière suivante : il se compose de trois pièces ou de deux branches latérales et d’une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont sept pouces environ de longueur ; une d’elles, qu’on peut appeler la branche mâle, parce quelle est reçue dans l’autre, est formée d’une lame, longue de quatre pouces, large de trois lignes, et d’une demi-ligne d’épaisseur sur son tranchant. Celui-ci est ondulé, et son extrémité libre se termine par un renflement sphéroïde. A l’union de cette lame avec le manche est une mortaise, de quel-

ques lignes d'étendue derrière laquelle est le manche lui-même, qui a deux ou trois pouces de longueur, et qui est fendu dans presque toute son étendue par une autre mortaise large de quatre lignes.

La branche femelle de l’entérotome est un peu moins longue que la précédente. Elle présente sur un de ses côtés une gouttière dont les bords, d’épaisseur ét de longueur égales à la lame de la branche mâle, sont séparés par un intervalle destiné à recevoir et à loger complètement celle-ci. Le fond de cette gouttière est creusé d’ondulations dont les saillies et les enfoncements correspondent aux enfoncements et aux saillies du bord ondulé de l’autre branche; à son extrémité est une cavité destinée à recevoir le bouton qui termine cette dernière. A l’union de la gouttière avec le manche existe un pivot tournant, qui doit être reçu dans la mortaise de la branche mâle ; eniin, vient le manche lui-même, qui est paré à son extrémité d’un trou taraudé, destiné à recevoir la vis de pression.

Celle-ci, ou la troisième partie de l’entérotome, est longue d’un pouce et demi, terminée par une plaque ou pavillon de forme ovalaire, et faite de plusieurs filets. Passée dans la longue mortaise de la branche mâle, cette vis est engagée ensuite dans le trou delà branche femelle, et son action consiste à rapprocher à volonté les lames de l’instrument. »

Depuis, un certain nombre de modifications plus ou moins heureuses ont été apportées à l’instrument de Dupuytren : les unes pour remédier aux imperfec-

tions vraies ou supposées de ce dernier, les autres pour répondre à des indications spéciales.

Liotard ( Thèse de Paris , 1819) a proposé un instrument en forme de pinces, dont les extrémités se terminent par un anneau ovalaire de 18 lignes de long sur 8 lignes de large, sectionnant à la façon d’un emporte-pièce. 11 a pour but de remédier au prétendu inconvénient de l’instrument de Dupuytren, de faire une fente trop étroite, et d’agir avec plus de rapidité. Delpech a fabriqué un entérotome destiné à faire la section en plusieurs fois, dans le but d’éviter la suppuration et la rétraction consécutive d’une trop grande perte de substance. Son instrument a la forme d’un compas à branches isolées, creuses, en tube, recourbées légèrement et terminées par deux coques d’un pouce de long, qui doivent se toucher par deux arêtes mousses pressées l’une contre l’autre par une vis de pression. Le point de départ de Delpech est faux, dit Laugier; si, après l’entérotomie de Dupuytren, un nouvel éperon devait se former par le fait même de la cicatrisation, enverrait le cours des matières, d’abord facile, devenir difficile; or, c’est le contraire qui se produit.

Blandin a proposé un entérotome qui, correspondrait aune indication spéciale dont la valeur est contestable. Employé pour la première fois en 1834 sur un malade dont l’observation est rapportée dans Ja thèse de Chomette [Thèse de Paris , 1836), il diffère de celui de Dupuytren en ce que ses deux branches offrent à leur extrémité deux plaques ovalaires de 18 à 20 lignes

de longueur sur 6 à 8 de largeur; leur surface interne est ondulée, et chaque enfoncement correspond à une éminence opposée. Jusqu’ici cet instrument n’est autre chose que l’entéro tome proposé par Lio tard; mais l’instrument de Blandin en diffère par l’écartement des branches destiné à recevoir l’éperon : le but du chirurgien était de conserver l’éperon tout en faisant communiquer les deux bouts de l’intestin par une large perforation. L’éperon, en partie conservé, devait s’opposer à la sortie des fèces comme une sorte de cloison. D’après Blandin, il n’est applicable qu’aux cas où les deux bouts sont parallèles ou presque parallèles.

La bride laissée par l’instrument vis-à-vis de l’orifice est-elle réellement avantageuse? Le fait est plus que douteux. Chez un malade de Denonvillers, la perforation circulaire établie par l’instrument de Blandin s’était rétrécie après la première opération, . et l’on dut l'appliquer de nouveau précisément sur la bride qu’il avait ménagée.

Reybard, pour rendre plus rapide la section de l’éperon, a imaginé une pince dont les mors présentaient une rainure dans laquelle on pouvait porter un instrument tranchant, pendant que la pince maintenait accolées les deux lames de l’éperon. Son premier instrument était muni de deux lames coupantes. Lui trouvant quelques imperfections au point de vue de la manœuvre de l’instrument, il en fit construire un second qu’il décrit ainsi. Ce nouvel entérotome se compose de deux parties :

« D’une pince fenêtrée, longue de 6 pouces environ, et d’une lame tranchante à une de ses extrémités ayant la même longueur. La pince est formée de deux branches ; chaque branche est percée d’une extrémité à l’autre par une fente d’environ deux lignes et demie de large; elles sont réunies à leur extrémité inférieure par une sorte d’articulation fermée par une vis transversale. A deux pouces de l’extrémité inférieure de la pince, il y a sur la branche supérieure, à droite et à gauche, deux trous placés en regard de deux autres trous qui existent sur la branche inférieure ; ils reçoivent les vis de pression destinées à fermer l’instrument. Au-dessus de ces vis commence la partie de la pince qui doit saisir la cloison intestinale. Cette partie est représentée dans chaque branche par deux tiges parallèlement disposées, minces, légèrement élastiques, et réunies à l’extrémité supérieure de la pince par un contour arrondi. Les bords correspondants des tiges de la branche inférieure présentent une cannelure , espèce de coulisse qui commence un pouce au-dessus de l’extrémité inférieure de cette pince et qui finit quatre lignes pLus bas que l’extrémité supérieure. C’est dans cette coulisse qu’est reçu et que glisse le bouton aplati placé à l’extrémité du tranchant de la lame. La lame aplatie, large d’environ six lignes, offre à une de ses extrémités un tranchant obliquement dirigé en haut et en arrière. La pointe de ce tranchant se termine par un bouton aplati, qui assujettit la lame dans la cannelure pratiquée sur la branche inférieure et la dirige

pendant l’opération (Gazett.médic. de Paris , 1838). »

La pince appliquée, on fait la section de la cloison, qui est absolument indolente, et on retire la lame.

Je m’arrêterai un moment sur la modification proposée par l’ingénieux chirurgien. Reybard reprochait à l’entérotome de Dupuytren les vives douleurs et les phénomènes inflammatoires qu’il provoque parfois, ainsi que son extrême lenteur ; le sien avait pour avantage la division rapide de la cloison membraneuse, tout en empêchant l’hémorrhagie et en provoquant des adhérences. Pour rendre l’épanchement des matières moins périlleux, il conseille, au moment où le chirurgien établit l'anus contre nature dans la hernie gangrénée, une manœuvre opératoire spéciale, qui consiste à tirer dans la plaie une portion des bouts d’intestin et à les y retenir pour pratiquer l’entérotomie hors de la cavité abdominale. Il fut amené à cette pratique par un cas de hernie vaginale testiculaire dans laquelle l’étranglement s’était produit à l’entrée de la hernie dans la tunique vaginale. L’éperon s’était constitué dans le scrotum et l’application de la lame coupante avait amené en quinze jours l’anus contre nature à l’état de fistule stercorale. Dans un cas de hernie crurale, il désinséra l’intestin de son mésentère pour en fixer les bouts aux lèvres de la plaie, fit une entérotomie précoce hors du ventre; l’instrument resta cinq heures en place. L’anus devint une simple fistule qui guérit, en trois mois et demi (obs. 111 et IV).

Dans deux autres cas (obs. IV et V), il suivit la

même pratique au moment de la herniotomie et put, dans l'un d’eux, se contenter de sectionner la cloison au ciseau. On pourrait reprocher à Reybard de s’être créé un éperon afin de le couper ensuite. Les succès obtenus par lui n’en sont pas moins excessivement remarquables, dignes d’appeler l’attention des chirurgiens par la simplicité de l’opération et la rapidité des bons résultats obtenus. Aussi disait-il : « Je saisis avec empressement l’occasion d’opérer dans ces cas graves (hernies gangrenées) pour augmenter le nombre des observations d’anus contre nature, dont j’obtiens si facilement la guérison avec mon entérotome. » Il ne conseille pas, du reste, ce procédé pour les cas où l’éperon est dans l’abdomen.

Bourgerv a fait représenter une pince articulée très compliquée dont les mors s’élargissent sous l’influence d’une tige de rappel : les branches pourraient être introduites par une fistule étroite et prendre leur développement une fois appliquées.

Reybard, l’un des premiers, disent Gaujotet Spilimann, a proposé de se servir d’un entérotome à mors parallèles pour remédier à l’inconvénient de celui de Dupuytren qui donne une pression plus forte à l’entrecroisement que vers l’extrémité des mors. Charrière en a construit un d’après ce principe : les manches sont percés d’une rainure grâce à laquelle on peut faire glisser les branches suivant une courbe sur leur pivot.

Nélaton a fait construire un instrument à larges mors et à branches parallèles. Ce chirurgien a con-

sel J lé une modification des plus heureuses : elle consiste en ce que les manches de l’instrument peuvent se démonter après application, modification qu’on rencontre sur diverses variétés d’entérotomes.

Legendre ( Mèm , de la Soc. de chir ., 1863, p. 269) a imaginé une pince-entérotome analogue à celle de Blandin, avec ce changement que la branche femelle s’articule avec la branche mâle par une série de trous de manière à permettre l’articulation à des distances variables, de manière à pouvoir diminuer à volonté la surface de contact des deux branches. On peut opérer la section par petite portion, ce qui mettrait en garde contre les déchirures et les épanchements; de plus ce rapprochement progressif éloignerait les organes qui pourraient s’interposer entre les deux lames.

M. le professeur Richet a fait construire un entérotome d’une introduction facile ; il se compose de deux longues lames articulées à une de leurs extrémités au moyen de deux vis agissant en sens inverse pour rapprocher les lames.

L’entérotome de M. le professeur Panas permet l'introduction des branches même par un oritice fistuleux : les branches sont courtes, n’exercent, grâce à leur incurvation, aucune pression au niveau de leur articulation : une articulation semblable à celle du forceps facilite l’introduction séparée des branches.

Dans ces dernières années, on s’est servi de compresseurs plus simples et à la disposition de tout le monde, les pinces de pansement (professeur Verneuil), les

pinces de Kceberlé (Gross) ; il faut alors recourir à une série d’applications successives.

Quelques instruments ont été construits pour des cas spéciaux.

Celui de Sédillot a ses branches de contact séparées supérieurement par une forte courbure et terminées par des branches susceptibles d’ètre rapprochées par des vis agissantà l’autre extrémité de l’appareil. Cette disposition était destinée à éviter Ja. pression des parties intermédiaires dans un cas où les deux bouts étaient séparés par un grand espace. Il s’agissait d’un anus contre nature à quatre orifices dont deux appartenaient à une anse isolée du reste du tube digestif.

Casamayor a fait construire, pour un anus iléo-vaginal, un entérotome adapté à la situation profonde de l’éperon et à la nécessité d’introduire les branches l’une dans le rectum, l’autre dans le vagin.

Vidal de Cassis avait proposé l’entérotomie caustique dans le but d’amener une destruction plus rapide, tout en assurant la formation des adhérences. Laugier a fait construire un enlérotome porte-caustique composé de deux gouttières dans lesquelles on dépose le caustique qui y est maintenu au moyen de deux lames glissant dans une rigole, qu’on retire après saisie de l’éperon.

L’entérotomie caustique a été quelquefois pratiquée à Lyon ; j’en rapporte plus loin un cas (obs. XXII). L’entérotome avait été garni de pâte de Canquoin; la chute n’ayant eu lieu qu’au bout de six jours, on ne voit pas que cette modification ait un avantage au

point de vue de la rapidité. Dans l’observation de M. Panas, le chlorure de zinc fut enlevé au bout de trois heures, puis l’instrument remis en place cinq jours; là encore on n’a rien gagné au point de vue de la rapidité. On ne peut rien conclure des faits peu nombreux qui ont été publiés relativement à la sécurité plus grande que donnerait ce procédé au point de vue des adhérences. En revanche d’avantages douteux, cette pratique soulève des objections sérieuses, quoique théoriques : la crainte des fusées de caustique à distance du point d’application.

Malgaigne disait des modifications apportées à l’instrument de Dupuytren qu’elles ne faisaient que nuire à sa simplicité. De fait, il est encore le plus souvent employé et applicable à la majorité des éperons. Il est difficile de juger comparativement les nouveaux instruments à cause du petit nombre de cas où ils ont été mis en oeuvre.

La substitution des larges mors aux mors étroits, dans le but de supprimer une partie de la cloison, ne paraît pas avoir une grande valeur, l’instrument de Dupuytren donnant une ouverture suffisante, ainsi que le démontrent l’expérimentation sur le cadavre et les autopsies.

M. le professeur Gosselin, ayant eu l’occasion de pratiquer une autopsie chez le sujet de l’obs. XVI, trouva une cavité très large sans persistance d’aucune saillie intérieure et sans apparence de ce tissu modulaire que Delpech avait signalé comme une des conséquences probables de l’opération de Dupuytren {Bull.

de la Soc. de chir 18o6). « Celte pièce, dit M. Gosselin, est en faveur de Dupuytren et contre l’opinion de ceux qui veulent qu’on coupe l’intestin en travers plutôt que d’arrière en avant. » On peut en rapprocher l’observation suivante inédite qui m’a été communiquée par M. le professeur Desgranges.

1854 (Observation communiquée par M. Desgranges). — Desnoyers, femme, 67 ans. Hernie crurale étranglée, gangrénée. Anus complet. Santé générale mauvaise. Dilatation de l'orifice et entérotome de Dupuytren saisissant l’éperon dans l’étendue de 5 centimètres. Pas d’accidents, chute au bout de 6 jours.

La plaie ne se ferme pas ; les forces diminuent et la malade meurt dans l’adynamie, un mois après l’entérotomie.

Autopsie. — Adhérences complètes au pourtour de l’orifice anormal. L’éperon qui, au moment de l’opération, touchait à l’orifice, en est éloigné de 5 à 6 centimètres au moins. La cavité comprise entre l’orifice de la paroi et les extrémités accolées de l’intestin a plus de largeur que l’intestin grêle et n’est obstruée par aucun obstacle.

Le parallélisme des branches est une modification plus avantageuse pour les cas où l’éperon est épais à son sommet comme à sa base, l’instrument de Dupuytren ayant un écartement plus étroit près de l’articulation et risquant de ne comprimer que le sommet de l’éperon.

Le mode d’articulation a aussi une certaine importance : il en est de l’ entérotome comme du forceps. 11 est quelquefois difficile d’articuler l’instrument après qu’on en a introduit séparément les deux branches :

à ce point de vue les instruments de MM. Panas et Richet présentent de grands avantages.

Enfin l’étroitesse de la fistule peut nécessiter aussi des dispositions spéciales.

La possibilité de démonter les branches, qui a été adaptée à divers instruments, est d’une incontestable utilité.

En résumé, l’entérotome de Dupuytren suffit pour les cas simples et ordinaires. Pour certaines dispositions spéciales, on aura recours à des instruments spéciaux. Il peut être utile d’employer des branches non symétriques, s’il y a entrecroisement des deux bouts de l’intestin. Les instruments à plaques ont leur raison d’être s’il s’agit d’aller porter l’entérotome au loin (anus iléo-vaginaux), de créer une communication anormale entre deux portions d’intestin à une certaine distance de l’anus anormal (cas de Laugier, obs. XXI).

L’entérotomie est le moyen le plus innocent et le plus pratique de destruction de l’éperon. Je ne copierai pas ici une physiologie pathologique que l’on trouve exposée d’une façon magistrale dans les ouvrages de Dupuytren. Gangrène de la portion comprise entre les mors, inflammation adhésive des séreuses dans le voisinage immédiat, écartement des bords de la section, formation d'une cavité large intermédiaire aux deux bouts de l’intestin ; tels sont les résultats de son application. Les autres procédés de destruction, ligature, section au bistouri, au ciseau même à petits coups, écrasement linéaire de Chassaignac. excision en Y,

de Rayé de Vilvade, section de l’éperon après une application de l’entérotome pendant deux jours, suivant le conseil de Jobert de Lamballe, doivent être laissés de côté. Ils peuvent donner des succès ou plutôt ils peuvent ne pas donner de revers; mais on ne saurait compter sur eux ; iis n'offrent pas au chirurgien la sécurité que lui donne la formation des adhérences plus certaine avec l’instrument de Dupuytren.

Avant d’aborder les règles d’application de l’entérotome,je rappellerai un cas particulier de cette application mis en usage par Laugier dans un cas où le bout inférieur n’avait pu être trouvé. Il recourut alors à l 'entérotomie iléo-cæcale (obs. XXI). Pour se procurer le bout inférieur qui lui manquait, il créa d’abord un anus artificiel près de l’orifice de l’anus accidentel aux dépens du cæcum. Ce bout inférieur ainsi créé, il pratiqua l’entérotomie au moyen d’un instrument spécial se composant de deux branches ellipsoïdes portant deux plaques métalliques destinées à faire emportepièce. Le malade mourut d’infection purulente avant qu’on ait pu connaître le résultat de l’opération.

Sédillot avait en 1851 (Barincou, th, de Strasbourg, 1851), pratiqué dans un cas, où un pont cutané séparait les deux bouts de l’intestin, la perforation de la cloison intermédiaire au moyen d’un entérotome dont nous avons parlé plus haut.

Application de V entérotome. — Je n’ai rien à ajouter à ce qui est décrit dans les auteurs à propos de la dilatation préliminaire, de la recherche des bouts, du

Polossou. 4

mode d’introduction et d’articulation des branches de l’instrument. Je m’arrêterai seulement sur trois points en discussion. Faut-il faire porter d’emblée la compression au maximum ? Faut-il faire l’entérotomie en une séance ou à petits coups? Faut-il faire l’entérotomie précoce ou tardive ? Voici quelle était, à l’égard du degré de compression, la manière de faire et l'opinion de Dupuytren : « Toutes les fois qu’on agit par pression sur les tissus vivants, le meilleur moyen de prévenir le développement de l’inflammation consiste à porter rapidement cette pression jusqu’au point d’éteindre la vie dans les parties qui en sont le siège. On ne doit donc pas craindre de porter, dès le premier jour, la pression de l’entérotome assez loin pour éteindre la vie dans les tuniques intestinales qu’il embrasse. » D’après M. le professeur Le Fort, au contraire, il serait important de ne pas trop serrer au début, de peur d’amener une gangrène trop rapide et la chute avant la formation des adhérences. Il arrive souvent aussi que cette forte constriction est mal supportée par les patients. Dans une observation de M. le professeur Verneuil (ohs. XX), on voit l’application de l’entérotome être suivie de phénomènes réactionnels intenses qui cèdent par le desserrement de l’entérotome.

Dupuytren faisait l’entérotomie en une séance, je veux dire prenait entre les mors de la pince tout ce qui pouvait être saisi de l’éperon. Delpech reproche à cette longue section d’entraîner une perte de substance qui suppure et une cicatrice consécutive en-

tramant la récidive de la cloison. Cette récidive se produit, en effet (professeur Verneuil), lorsque la plaie bourgeonne. Mais ce bourgeonnement est-il le résultat d’une large section, il est permis d’en douter. Du reste, cette récidive est rare, et, dans la généralité des cas, le cours des matières va s’améliorant de jour en jour au lieu de devenir de jour en jour plus difficile (Laugier).

Legendre reproche à l’entérotomie d’exposer à perforer la base de l’éperon avant que les adhérences ne soient formées et à saisir une anse intestinale interposée entre les deux lames. Pour lui on est obligé d’agir aveuglément, opinion que nous ne croyons pas acceptable. Si on ne sait pas ce qu’on pince, mieux vaut laisser de côté l’entérotomie et recourir à une autre opération. La section de l’éperon à petits coups est longue, pénible, et dans quelques-unes des observations où elle a été tentée on a été obligé de l’abandonner pour revenir à l’instrument de Dupuytren. On a reproché à ce dernier de rester déjà trop de temps dans la plaie, et cet inconvénient a été l’occasion de procédés d’entérotomie rapide, qu’on ne saurait conseiller à cause de dangers d’autre nature.

Quand, si on a le choix, faut-il appliquer l’entérotome ? L’entérotomie précoce a donné de brillants résultats à Raybard, à Blandin, à Denonvillers, à Fleurot, à MM. les professeurs Richet et Gosselin (obs. I, II, V, VII, IX, XIII, XVII) dans des cas où elle a été pratiquée dans le premier mois après l’établissement de l’anus contre nature. Elle offre de grands avantages :

rétablissement du cours des matières et par suite pas de déperdition inutile de forces pour le malade ; établissement des adhérences et des lésions définitives de la difformité dans des conditions moins défavorables. En revanche, on peut lui reprocher de guérir des perforations qui se seraient peut-être fermées spontanément, et, objection plus sérieuse, d’exposer davantage aux accidents phlegmasiques en agissant sur des parties qui sont encore le siège d’un certain degré d’inflammation. N’est-ce pas à cette circonstance qu’il faut attribuer la mort dans l’observation suivante empruntée à Velpeau ?

1835. Velpeau ( Mémoire sur les anus contre nature sans éperon). — Femme, 56 ans. Hernie crurale étranglée, gangrenée et opérée. Anus contre nature. Dix-sept jours après l’établissement de l’anus, entérotome de Dupuytren.

Les quatre premiers jours, faibles coliques. Le cinquième, douleurs violentes; douleur à la pression, nausées, vomissements, faciès grippé. Deux jours après, ablation de l’entérotome. Le huitième jour, mort.

A l’autopsie, péritonite. L’éperon est détruit dans l’étendue de 2 pouces 1/2; mais il n’y a d’adhérences que sur un côté de la fente. L’autre bord est comme taillé à pic.

Nous croyons qu’il est prudent, sauf indication spéciale, d’attendre que les phénomènes inflammatoires locaux qui suivent la hernie gangrenée soient calmés, ce qui arrive au bout d’un temps variable suivant les sujets. D’une manière générale on peut fixer à deux mois le temps pendant lequel se complètent les adhérences et pendant lequel on doit se borner au traite

ment médical. Telle est à cet égard l’opinion émise par M. le professeur Gosselin (Leçons sur les hernies abdominales, p. 293).

Avant d’exposer les résultats de l’opération, je donnerai le résumé de 26 observations, dans lesquelles l’entérotome a été employé pour la cure de l’anus contre nature. Elles constituent, avec 9 autres observations de fistules stercorales d’emblée, une première série de 35 cas traités par les procédés autres que Y entérectomie dont nous apprécierons les résultats par une deuxième série de 29 cas. Nous avons indiqué dans un ordre toujours le même toutes les particularités intéressantes relatives au traitement qui étaient notées dans les observations in extenso. Elles répondent à la deuxième période de l’bistoire du traitement des anus contre nature, celles où les méthodes anaplastiques sont venues compléter l’application souvent insuffi santé de l’entérotomie.

I. — 1833. Reybard [Gaz. me’d. de Paris, 1838). — Planche, femme de 47 ans. Hernie crurale étranglée, gangrenée: exci sion, débridement, intestin tiré au dehors et fixé à la plaie. Anus permettant le passage des aliments. Les deux bouts sont en rapport par leurs faces latérales et non par leur côté mésentérique.

Huit jours après l’opération, incision de 18 lignes au ciseau de l’éperon. Une heure après, selle par l’anus. Coliques, diai'rhée calmée par opium. Vingt-cinq jours après, simple fislide.

Malade sur le point d’être guérie sans seconde intervention, quand mort par pneumonie.

II. — Blandin (Chomette. Th. de Paris, 1836.) — Hernie inguinale, étranglée et gangrenée. Anus contre nature avec

prolapsus. Ligature placée à la base du prolapsus, qui tomba gangrené le quatrième jour.

Entérotomie précoce avec entèrotome de Blandin ; à la suite douleurs légères, chute au bout de cinq jours.

Le soir, les selles se rétablirent ; l’orifice se ferma progressivement.

Guérison complète au bout de deux mois.

III. — Reybard {Gaz. me’d. de Paris , 1838.) — ■ Pauli, homme, 46 ans. Hernie vaginale droite étranglée, gangrenée, opérée. L’étranglement siégeait à la communication avec la tunique vaginale. Anus avec éperon situé dans les bourses, en dehors du ventre.

Dix-huit jours après la herniotomie, entèrotome de Reybard, à une lame, laissé six heures. A la suite légères coliques, vomissements bilieux.

Les matières passent par le bout inférieur. Quinze jours après, fistule stercorale laissant passer les matières bilieuses.

Onze jours après la deuxième opération, première tentative contre la fistule stercorale, consistant en : 1° ablation de la cicatrice cutanée, excision de la muqueuse bordant l’ouverture ; 2° suture enchevillée avec 3 points. — Echec. — Deux mois après, deuxième tentative, de même nature. — Résultat: l’ouverture se rétrécit. — Troisième tentative consistant à aviver le pourtour, de façon à donner à la plaie une forme de fente : rapprochement par la position des deux lèvres, cautérisations au nitrate d’argent.

Fistulette insignifiante. Le malade est revenu demander un bandage herniaire.

IV. — 1838. Reybard. [Gaz. meJd. de Paris, 1838.) — Baron de Couano, femme, 50 ans. Hernie crurale droite étranglée, gangrenée et opérée. Résection de l’intestin gangrené. L’intestin est détaché du mésentère de façon à avoir deux bouts de 2 pouces de longueur qu’on fixe aux lèvres de la plaie. Débridement de l’arcade pour faciliter l’écoulement. Anus avec écartement considérable des bouts : amaigrissement.

Entérotomie précoce avec entèrotome de Reybard aune lame.

La pince arrive à peine jusqu’à la cavité abdominale. Incision de 2 pouces de la cloison. Instrument laissé en place cinq heures.

Une heure après la malade allait du ventre ; bientôt, simple fistule.

Cautérisation au nitrate. • ■ .

Guérison de la fistule en trois mois et demi.

V. — 1838. Reybard.(tr«z. mèd. de Paris, 1838.) — Reverset, femme. Hernie de l’aine (?) étranglée, gangrenée et opérée. Fixation de l’intestin avec fil mésentérique : ouverture spontanée. Anus complet avec deux bouts séparés, la cloison mésentérique épaissie ne permettant pas l’application des branches de l’entérotome.

Incision au ciseau de 15 lignes de la cloison ; plus tard, incision de 12 lignes avec entérotome de Reybard à une lame, laissé quatre heures.

Les matières reprennent leur cours. Au bout de quinze jours, ouverture ne laissant passer que la partie liquide des fèces.

La fistule stercorale est traitée par des cautérisations au nitrate d’argent. Petits abcès périfistulaires retardant la guérison.

Passage à l’état de fistuleUe insignifiante; résultat définitif inconnu.

VI. — 1844. Jobert. [Traité de chirurgie plastique, t. II, p.36.) — Hernie inguinale étranglée, gangrénée et opérée. Anus contre nature.

Plusieurs applications d’entérotome, insuccès. Sept mois après, entérotomie à la suite de laquelle la moitié des matières passe par les voies naturelles.

Avivement des bords et suture entortillée, puis cautérisation : insuccès.

Le malade entre chez Jobert. Autoplastie par torsion, hémorrhagie, échec.

Nouvelle tentative : 1° avivement des parties molles sur les côtés et à petite distance de l’anus ; 2° rapprochement des surfaces qui sont maintenues infléchies par 6 points de suture.

Réunion sauf aux angles où persistent deux ûstulettes. Le malade sort.

L’année suivante, on constate la guérison complète du malade.

VIL — Denonvillers. (Th. Foucher, p. 146.) — Femme, 58 ans. Hernie crurale étranglée, gangrenée et opérée. Anus contre nature.

Vingt-quatre jours après l’opération, entérotomie avec l’instrument de Blandin.

Les matières reprennent leur cours. L’orifice extérieur se rétrécit. Trois mois après, l’orifice créé par l’entérotome étant devenu trop étroit, l’entérotome de Blandin est appliqué sur la cloison qui résultait de la première opération : les matières continuent à couler par l’orifice anormal. Application sur l’éperon, qui est sous forme de cloison verticale, d'une forte ligature. Insuccès de ces diverses opérations.

Opération autoplastique : 1° incision de la peau autour de l’orifice et dissection comprenant le goulot et le cloaque dans l’épaisseur de la tunique musculaire de l’intestin ; 2° rebroussement et suture des parties ainsi avivées ; 3° formation d’un lambeau en pont emprunté aux téguments destinés à recouvrir la plaie.

Guérison radicale en un mois, constatée huit ans après l’opération.

VIII. — 1856. Nélaton. (Th. Foucher, p. 77.) — Homme, 30 ans. Hernie inguinale, étranglée et opérée. Anus contre nature ; orifice étroit, qu’on est obligé de débrider pour trouver le bout inférieur.

Trois mois après le début, entérotomie, chute le huitième jour ; pas d’accident.

Les matières reprennent leur cours ; il reste un orifice de 2 cent, d’étendue.

Un mois après l’entérotomie, Nélaton pratique une opération anaplastique : lambeau supérieur en forme de pont, suturé aux bords avivés de la fistule : les sutures lâchent.

Ultérieurement l’orifice se rétrécit peu à peu ; le traitement

fut complété par les cautérisations répétées des bords de l’orifice fistuleux.

Guérison moins de quatre mois après l’entérotomie.

IX. — 1856. Pleur ot. (Th. Poucher, 1857, p. 156.) — Femme, 63 ans. Hernie crurale gauche, étranglée, gangrénée et incisée. Anus contre nature.

Quatorze jours après la herniotomie, entérotome de Dupuytren.

Violente douleur et nausée le premier jour.

Rétablissement du cours des matières par les voies normales.

Reste une fistule stercorale.

Autoplastie par le procédé de Malgaigne.

Réunion, sauf un point où reste une fistulette.

X. — 1856. Velpeau-Reybard. (Th. Foucher, p. 166. — Chassaignac, Traite' des opér. chir., t. II, p. 691.) — Cousin, homme, 32 ans. Hernie inguinale étranglée, gangrénée et incisée. Anus contre nature.

Entérotomie six semaines après l’opération : rétablissement du cours des matières.

En août 1855, section de l’éperon par l’écraseur et autoplastie ( Chassaignac) . Puis deux nouvelles applications de l’ écrase ur. Insuccès.

En janvier 1856, Velpeau applique l’entérotome de Dupuytren ; pas d’accident ; deuxième application, quinze jours après.

En février, opération autoplastique par Reybard; 1° ligature de la muqueuse exubérante ; 2° dissection de la peau au pourtour de l’orifice dans l’étendue de 3 cent.; 3° les bords disséqués sont affrontés de champ par un double plan de suture.

Réunion incomplète : formation d’une série de üstulettes. qui se réduisent à deux : on espère la guérison. Elle n’a pas été obtenue.

Chassaignac l’a revu avec anus avec éperon.