ÉTAT ANATOMIQUE DE LA POCHE ET DE SON CONTENU

Le sang épanché peut occuper les divers compartiments de la cavité pelvienne ; le plus souvent il se collecte dans le cul-de-sac utéro-rectal, l'Hématocèle anté-utérine primitive n’est pas très rare; Schrœæder qui en cite un cas avec autopsie (Wiener medical Wocheuschrift 1872), croit qu’elle ne peut se produire que lorsque l'utérus est rejeté en arrière ou retenu dans cette position par des adhérences. Les Hématocèles purement latéro-utérines, dés le

début, sont rares. Quoi qu’il en soit, lorsque l’hémorragie se

en produit, il n’y a pas encore de tumeur à proprement parler; il ya épanchement sanguin intra-péritonéal qui va enflammer la séreuse tout autour de lui et donner naissance à l'enveloppe qui bientôt l'enkystera.

Suivant l'abondance de l'écoulement sanguin, suivant aussi l'état de vacuité ou de plénitude du rectum et de la vessie, la tumeur reste dans le petit bassin ou remonte au-dessus du détroit supérieur pour envahir les fosses iliaques. La masse intestinale qui surnage pour ainsi dire au-dessus d'elle, voit bientôt ses anses se prendre en bloc, s'agglutiner au moyen des produits plastiques de péritonite, si bien que la tumeur se trouve fermée à la partie supérieure par une voûte de néo-membranes celluleuses, comparée par Bernutz à un diaphragme séparant complètement la cavité pelvienne de la grande cavité péritonéale. Pendant quelque temps, cette membrane nouvelle est mince, elle s’épaissit bientôt pour se recouvrir ensuite de couches concentriques de fibrine co2gulée, que l’on a pu comparer aux lames fibrineuses du sac anévrysmal. Elle peut acquérir une épaisseur assez considérable : Zweifel (page 205), rapporte que dans deux cas qui lui sont personnels, cette épaisseur était de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2. Chez les femmes qui succombent rapidement après le début de leur maladie, on ne trouve évidemment pas de membrane continue d'enkystement ; mais, plus tard, la marche de la formation de ces membranes est assez régulière. Bernutz, en dépouillant les observations publiées avant lui, a fait une étude de cette partie de la question, a trouvé que si dans les premières semaines le kyste hématique n'est pas encore formé (Observations de Fleuriot), au bout de sept semaines au minimum les parois sont solides, résistantes, tapissées de concrétions fibrineuses (Observations de Malgaigne #7 th. de Vigues) ; les adhérences étaient tellement résistantes dans le cas de Stolz (th. de Engelhard), qu'il fallut un scalpel pour les détacher. Enfin, dans une observation de

Sarre Bernutz, les parois étaient semi-cartilagineuses, hérissées de villosités. Ces recherches que Bernutz avaient faites pour appuyer sa théorie pathogénique de la formation des Hématocèles nous seront d’une grande utilité, lorsque nous essaierons de poser les indications du traitement de l’hématome pelvien.

Le kyste est le plus souvent uniloculaire, il peut être cloisonné et aussi, plus rarement, être formé de plusieurs poches complètement distinctes. La quantité de sang épanché peut aller jusqu’à un kilogramme. Ce sang est tantôt fluide, le plus souvent épais, opaque, poisseux, d’une consistance analogue à la lie de vin; sur le pourtour de la poche on trouve des caillots qui ne sont durs et fibrineux qu'après 5 ou 6 semaines. D'ailleurs, ces transformations sont identiques à celles que l’on observe dans toute collection hématique enkystée.

En résumé, la plupart du temps, le chirurgien se trouve, 5 ou 6 semaines après le début des accidents, en présence d’un kyste sanguin à parois épaisses et résistantes, complètement séparé de la cavité abdominale et contenant une massé presque sirupeuse entourée d’une coque fibrineuse souvent fort épaisse. Nous verrons plus loin de quelle importance sont ces connaissances anatomopathologiques précises pour les indications et le choix d’un traitement, et l’on comprendra alors facilement pourquoi nous nous sommes un peu attardé sur une partie de notre sujet qui, quoique n'offrant absolument rien de nouveau, devait être exposée ici avec quelques détails.

L'Hématocèle pelvienne sous-péritonéale est peu connue; son histoire anatomo-pathologique a été faite en France grâce à l'autopsie de Ball (Cliniques de Trousseau, t. III, p. 63). En Allemagne, Jacob Kuhn a décrit deux poches hématiques sous-péritonéales. Le sang épanché peut décoller le péritoine sur une grande étendue, remonter jusqu'aux fosses iliaques, décoller le

rectum ét le vagin jusqu'au voisinage de l'anus. Mais jamais le

nn décollement ne remonte sur l'utérus plus haut que l'union du corps et du col de cet organe. Dans l’autopsie de Ball, aucune membrane d’enveloppe n'enkystait le sang épanché dont la consistance était celle de la gelée de groseille. Le pronostic de ces Hématocèles serait moins grave que celui de la première variété. D'ailleurs, le diagnostic différentiel de ces deux variétés est souvent très difficile; aussi ne nous attarderons-nous pas à discuter les indications thérapeutiques d’une affection si peu connue. Elles découleront naturellement de ce que nous dirons plus loin, avec cette différence que dans l'Hématocèle extra-péritonéale, si on intervient chirurgicalement, il faudra toujours se rappeler que la membrane d’enkystement manque ici et que, en raison de la coagulation du sang dans la poche et des nombreux diverticules qu'elle présente, on aura fortement à craindre que l'insuffisance des lavages ne laisse une porte grande ouverte à l'infection. Aussi dans ces cas, si on a la main forcée par des accidents graves, devra-t-on, à la première menace de septicémie, ne plus se contenter d'une ouverture vaginale mais faire d’autres incisions aux points convenables, afin de pouvoir par un drainage sérieux et de larges lavages éviter autant que possible les accidents d’intoxication.

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