HISTORIQUE DU TRAITEMENT DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

Le traitement de l’Hématocèle intra-péritonéale a beaucoup varié depuis cinquante ans; tour à tour chirurgical avec Nélaton, puis médical, il tend de jour en jour à devenir presque exclusivement chirurgical.

En 1878, Poncet divisait en trois périodes l’histoire de l'Hématocèle qui peut aussi être celle du traitement de cette affection. De 1737 (Observation de Ruysch) jusqu'à 1850, les tumeurs sanguines de l’excavation pelvienne avaient été vues, mais non décrites ; il ne faut par conséquent pas rechercher à cette époque de traitement sérieux. |

Vers 1848, les gynécologistes français s'occupent de la question; ils en font l’histoire clinique en étudiant longuement, sans parvenir à s'entendre, la pathogénie et concluent à l'utilité d’une intervention chirurgicale à l’ouverture de la tumeur.

Cette période dure jusqu’en 1860. À cette époque, des accidents graves ayant suivi dans plusieurs cas l'ouverture de ces sortes de tumeurs, 1l se fait une violente réaction; les chirurgiens posent en principe l'abstention.

Enfin, depuis une dizaine d'années, le traitement chirurgical est remis en honneur, On discute la valeur de la ponction simple, de l'incision avec drainage; quelques chirurgiens ont même fait la laparotomie. C’est là ce que nous appellerons la 4° période et nous espérons bien pouvoir démontrer, par une étude attentive et raisonnée de quelques statistiques, qu’elle a fait faire quelques progrès à la chirurgie des hématomes pelviens.

Première période. — Voisin, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1858), nous apprend que l’on trouve dans Hippocrate deux observations de tumeur pelvienne qui, d'après les symptômes détaillés, né pouvaient être autre chose que des Hématocèles pelviennes. Rien n’y manque : l'ouverture par le rectum, par le vagin. Dans les deux cas, les malades guérirent. Dans le second cas, la tumeur avait été fortement massée à travers la paroi abdominale, C'était déjà là un début de traitement. D'ailleurs, Hippocrate va plus loin et dit que « certains médecins ont à la suite d’erreurs de diagnostic incisé ces tumeurs et mis ainsi leurs malades en danger ».

En 1717, Ruysch, un peu plus tard S.-P. Frank, citent chacun une observation d'Hématocèle découverte à l’autopsie. Le journal de Hufeland, 1818, mentionne un fait analogue.

Laugret, dans le Dictionnaire en 30 volumes (tome V), fournit une observation où une ponction donna une certaine quantité de sang. En 1831 (Lancette française) Récamier incisa une Hématocèle rétro-utérine ; injections d’eau tiède. Guérison.

En 1841, Bourdon, dans la Revue de Médecine « Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin », parle de la ponction exploratrice comme moyen de diagnostic. Plus loin il ajoute que lorsque la fluctuation est nette, il faut ouvrir la tumeur pour prévenir tous les dangers résultant de l’expectation. Enfin, en 1848, Bernutz (Archives de médecine) rapporte l'observation déjà citée de Ruysch; il publie une observation personnelle d’une femme atteinte d’une tumeur pelvienne douloureuse attribuée à la fatigue, qu'il traita par les bains et les cataplasmes. La femme mourut de péritonite 3 mois après le début de la maladie. L’autopsie vint confirmer le diagnostic d'Hématocèle. À ce moment, l'Hématocèle pelvienne n’était que très imparfaitement connue, lorsque Nélaton lui donna le nom qu’elle porte encore aujourd'hui et lui appliqua tout d’abord un traitement qui peut paraître hardi pour l’époque.

Deuxiéme période. — En 1850 fut publiée la thèse de Vigues, 3M .

élève de Nélaton, qui se préoccupe surtout du siège anatomique de la tumeur sanguine, des causes de l'hémorragie. Peu de temps après, dans une série de leçons et d'articles, Nélaton donna une description exacte des signes de la tumeur et précisa les conditions de traitement. Il préconisa la ponction à l’aide du trocart, et rapporta plusieurs cas de tumeurs sanguines, pelviennes, traitées de la sorte et suivies de guérison au bout de quelques semaines ; il a parfois fait suivre la ponction d'injection iodée. Nélaton d'ailleurs avait adopté la ponction après avoir employé l'incision vaginale,

En 1850, Malgaigne opéra une Hématocèle prise pour un fibrome utérin ; à la suite de l’ouverture par le bistouri, il se produisit une hémorragie qui entraîna la mort de la malade. Cet insuccès commença à jeter du discrédit sur le traitement chirurgical des tumeurs sanguines du bassin. Le dernier coup lui fut porté l’année suivante où, à la Société de Chirurgie, Monod, Marotte, Nélaton, Denouvilliers, vinrent rapporter des cas d'Hématocèles traitées par l’incision et terminées par la mort. En présence de pareils faits, Huguier préconisa la ponction au trocart, voulant éviter, dit-il, les hémorragies.

En 1854, Nonat, dans la thèse de Prost, rapporte les observations de 15 malades traitées par la ponction ; 3 cas se terminèrent par la mort, 12 par la guérison. Nonat conseille de laisser, après la ponction de la poche, une sonde à demeure rigide pour : 1° permettre au liquide de s’écouler ; 2° faire dans la poche des injections détersives et antiputrides. La même année, Gallard publie dans les bulletins de la Société Anatomique une observation dans laquelle on dit qu’une injection de 100 grammes d’eau tiède, après la simple ponction d’une Hématocèle, entraîna la mort par péritonite suraiguë. Et Gallard conclut très sagement que la ponction évacuatrice ne doit pas être suivie d'injections au moins pendant les premiers jours qui suivent le début des accidents.

De 1854 à 1860, la Faculté de Paris fournit de nombreuses thèses : Cestan, Robert, Fenerly (inspirés par Nélaton), Enge- Ihardt, (thèse de Strasbourg, 1856), Gallardo (thèse de Paris, 1857). Ces Mémoires et d’autres que nous croyons inutile de citer, s’occupent surtout de la pathogénie de l’'Hématocèle. Cependant, dans quelques-uns, la question du traitement était ébauchée, et l'on peut y recueillir quelques observations que l’on retrouve d’ailleurs réunies dans l'excellente thèse de Voisin, parue en 1858, ou dans son Mémoire publié en 1860 sur lemême sujet. On y trouve 42 observations traitées par des moyens différents, entr'autres 4 cas traités par l’incision et suivi de guérison. Voisin, au chapitre Z'raitement, dit qu'en règle générale l’'Hématocèle doit être abandonnée à elle-même. Il repousse la ponction d’une façon absolue. Cette opinion est déterminée surtout par la connaissance du fait de Gallard qui perdit une malade 12 heures après une ponction suivie d’une injection de 100 grammes d’eau tiède. Un autre danger de l’incision et de la ponction, dit-il, est le danger de la blessure d'une artère volumineuse.

Il nous paraît bon de rapprocher de ces conclusions de Voisin celles de Fenerly (1855). « L'expectation donc est pour nous la règle générale, à moins de circonstances particulières que nous allons examiner ; c’est, lorsque la tumeur d’un volume considérable presse fortement les organes du bassin, gène d'une manière préjudiciable leurs fonctions, cause des douleurs intolérables qui empèchent les malades de dormir, produisent un amaigrissement considérable et une douleur extrême. On doit aussi opérer lorsque la tumeur présente une tension considérable, lorsque les phénomènes généraux qui accompagnent son développement persistent longtemps, et enfin toutes les fois que la vie de la malade est en danger ». Il nous semble, et nous espérons le démontrer, que ces indications opératoires pourront désormais être beaucoup plus étendues. Fenerly se prononce ensuite pour l'incision, suivie du

curage de la tumeur, si tout le sang ne sort pas par l'ouverture et d’injections iodées ou chlorurées.

Pendant un certain nombre d'années, le silence semble se faire sur la question. Ce n’est qu'après 1870 que de nouveaux travaux importants surgissent de nouveau, tant en France qu’à l'étranger.

En France, pour ne citer que les noms connus : Trousseau (Cliniques), Bernutz (Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie), Aran, Courty, Nonat, dans leurs leçons ou, pour les deux derniers, dans leurs Trastés de gynécologie, enrichissent la science de nouveaux faits; mais d’une façon générale ils ne préconisent pas le traitement chirurgical de l'Hématocèle; ils le proscrivent même le plus souvent; pour donner une idée de l'horreur qu'il inspirait à ces chirurgiens, je ne puis mieux faire que de citer les lignes par lesquelles Bernutz termine son chapitre du traitement. Après avoir vanté le traitement médical, en bannissant toute intervention chirurgicale, il se place dans un cas des plus défavorables, celui d'un kyste sanguin ouvert à l'extérieur par le rectum ou le vagin, et déterminant des symptômes de résorption putride : « Faut-il alors, dit-il, ouvrir largement l’Hématocèle par le vagin, extraire le plus de caillots possible, et faire en outre dans les kystes de larges lavages détersifs, ou rester triste spectateur des accidents colliquatifs qui emporteront sûrement la malade? Malgré l’insuccès de Denouvilliers et malgré le danger que présentent les injections dans les kystes péritonéaux..., je conseillerai dans des cas désespérés une intervention chirurgicale. Elle est peu douloureuse, elle ne peut précipiter que de quelques jours la terminaison fatale que vous ne pouvez conjurer, pourquoi alors hésiter à avoir recours à une opération très simple, qui sans doute le plus souvent sera inutile?... » Cette note triste, ce pessimisme qui paraît aujourd'hui exagéré, donne bien la mesure de l'horreur qu'inspirait en 1873, aux chirurgiens, toute intervention chirurgicale, Elle caractérise parfaitement la 3° période de notre historique, celle de l’abstention aussi absolue que possible,

À l'étranger, les mêmes doctrines dominaient à la même épo:que ; les chirurgiens allemands, en particulier, en face des résultats déplorables publiés par les gynécologistes français, restreignaient autant que possible les indications d’une intervention opératoire. Si bien que Band (dans le livre de Billroth), ne donne que deux indications à la ponction : 1° Un état stationnaire de la tumeur pendant des semaines, sans qu'aucun changement vienne se montrer dans son volume, accompagné de douleurs violentes qui rendent la vie misérable à la malade; 2° Des symptômes qui font diagnostiquer la suppuration du kyste. Aussi Bandl, pour ces cas, conseille-t-1l seulement la ponction, qui pour lui est plus opportune, dans les cas cités plus haut, lincision ayant occasionné maints résultats mortels.

Fritsch (1873) rejette la ponction, à moins qu'il n’existe des signes évidents de putréfaction.

Schrôder envisage la question de la même façon dans son livre des Maladies des Femmes. Il considère l'ouverture comme indiquée, lorsque la tumeur acquiert un volume tel qu’on soit obligé de le réduire à cause des douleurs de compression qu'elle occasionne. À côté de cela, naturellement, Schrôder considère la suppuration comme une indication à la ponction qui lui paraît suffisante dans tous les cas.

Quatrième Période. — Braün montre plus de tendances à employer l'incision. Ayant souvent remarqué qu'une ponction au trocart n’amenait qu’une évacuation incomplète du sang épais comme du goudron, il fit une large incision vaginale avec drainage consécutif. Malgré cela, dit Zweifel dans son Mémoire important sur ce sujet, l'efficacité du traitement médical avait été si vantée et les dangers de toute intervention avaient été partout et si bien mis en lumière, que l’on regardait comme téméraire d'opérer les hématomes pelviens. Aussi, pour ne pas sortir de l'Allemagne où à cette époque la chirurgie se traînait péniblement à la remorque

de la chirurgie française, le monde médical, à opinion si réservée, ne fut-il pas peu surpris lorsque Martin communiqua trois observations, faites à Salzbourg, de laparotomies, pratiquées pour des tumeurs sanguines du petit bassin. Le résultat de cette publication n’encouragea guère à suivre Martin dans cette voie, car les 3 cas se terminérent par la mort des opérées. Cet exemple fut cependant suivi par Baumgarten qui opéra une femme avec le. plus grand succès.

En 1884, Zweifel publia dans Archiv für gynekologie, un assez long Mémoire sur la question. Après ‘avoir fait en peu de lignes l'historique du traitement de l'Hématocèle péri-utérine, il publia 4 observations qui lui sont personnelles, et, dans une statistique qui aurait pu être plus complète, s'il avait bien voulu consulter les auteurs français qui ont écrit sur ce sujet après Voisin, il met en regard les résultats fournis par l’expectation ou le traitement médical, par la ponction simple et par l’incision vaginale suivie d’injections désinfectantes. Il se déclare partisan de l’incision vaginale; il en démontre l'utilité, en s'appuyant sur des faits anatomo-pathologiques certains ; 1l décrit tout au long le manuel opératoire, fait connaître une canule spéciale qu’il a imaginée pour les injections antiseptiques dans la cavité du kyste, énumère tout au long les précautions à prendre dans la pratique de ces injections; il explique comment les chirurgiens qui l'ont précédé ont pu avoir des accidents par cette méthode, et a le ferme espoir que l'incision vaginale, faite suivant les règles qu'il a tracées, donnera dans l'avenir un nombre de succès tel qu’elle devra être bientôt choisie comme méthode de choix dans le traitement des Hématocèles. |

En Angleterre et en Amérique, de nombreuses observations étaient rapportées.

En 1870, Barnes publiait dans les Aeports Saint-Thomas's Hospital, 51 observations d'Hématocèles; sur ce nombre, AI

furent traitées par l’expectation seule ; il y eut 7 cas de mort ou 17 pour 100.

En 1885, Francis Imlach, dans le British Médical Fournal Mai, cite 5 cas d'Hématocèle pelvienne, traitées et guéries par l'incision abdominale,

Münde (Vew-York Médical Presse, déc 1885), rapporte 2 cas d'hématomes pelviens traités et guéris par l'incision vaginale et le drainage.

En novembre 1886 (American Fournal of obstetric), Byftord publie un Mémoire sur les causes et le traitement de l’'Hématocèle pelvienne. Ce Mémoire, communiqué le 16 juillet de la même année à la Société de gynécologie de Chicago, contient 9 cas. Il admet le manuel opératoire de Zweifel légèrement modifié; il commence par ponctionner la tumeur dans le cul-de-sac postérieur, puis il déchire la paroi vaginale avec un dilatateur, assez largement pour que l'ouverture admette 2 doigts. Il est utile de faire ensuite des injections antiseptiques.

Fitch penche vers l’expectation qui lui a donné des résultats satisfaisants. On n’a guère l’idée, fait-il remarquer, d'ouvrir les collections sanguines du bras ou de la jambe.

Toujours à la même Société de Chicago, John Barlett rapporte un cas damæs lequel les injections phéniquées ont été suivies de collapsus; la malade est morte à la suite d'une injection. Le liquide avait pénétré par une petite ouverture dans le péritoine.

On ne dit pas avec quel instrument ou quelle force avait été faite l'injection ; la connaissance de ce fait aurait, comme nous le verrons plus tard, une grande importance pour rechercher l’explication de ce cas malheureux.

En octobre 1886, Lawson Tait publie dans ke Lancet un Mémoire sur la question. Il rapporte deux observations personnelles et nouvelles et, après étude de quelques cas traités par divers chirurgiens par l'incision vaginale, il fait ressortir les points sui-

vants :

re

1e Ouverture de la poche, par la déchiruré des parois du sac d’abord, et ensuite du sac;

2° Déchirure de la tumeur avec le doigt sans l'emploi immédiat d’une curette ou l'évacuation complète du contenu ;

3° Disparition complète de tous débris sanguins en treize jours;

4 Absence d’une température élevée ;

5° Faible dose des adoucissants employés : une seule fois (mises à part les deux injections pour calmer lirritation produite par le curag'e) ;

6° Tolérance des solutions antiseptiques fortes, le vagin fut le premier irrité ;

7° Absence de l’odeur habituelle de la décomposition d’une pareille quantité de sang. Le mari qui visitait fréquemment une des malades ne constata que deux ou trois fois de l’odeur;

8 Grande quantité d'aliments ingérés dans un cas malgré la maladie ;

g Absence de tout malaise, si bien qu’une des malades deman:dait à se lever 8 jours après l'opération;

10° Le curage de la cavité au 11° jour après l'opération, retarda la guérison et produisit les seuls symptômes sérieux qui peuvent être notés;

11° Malgré le retard de 10 jours apporté par le curage (toujours dans le même cas) la malade se trouva assez bien pour se rendre chez elle au bout d'un mois et se dispenser du ‘traitement médical ;

12° Aucun drain ne fut employé, mais l'ouverture fut maintenue assez large pour permettre l'introduction du doigt jusqu’à cessation des pertes.

En deux ans, Lawson Tait a traité 5 cas par l’incision vaginale avec succès.

En France, Cotelle (Th. Paris, 1877) publie une thèse impor-

tante sur ce sujet. Il se range de l'avis de Nélaton et de Voisin.

Pour lui, la ponction doit être la méthode de choix dans l’'Hématocèle pelvienne. Il préconise la ponction capillaire aspiratrice, quand la tumeur comprime les organes voisins; quand, prenant un volume exagéré elle risque de se rompre, quand les douleurs très aiguës ne laissent aucun repos à la malade, enfin quand l'état local détermine des accidents graves qui font craindre pour la vie des malades.

Nous donnerons en les étendant les mêmes indications du traitement par l'incision, et nous espérons montrer que cette dernière, bien mieux que la ponction capillaire aspiratrice est capable d’obvier à tous ces inconvénients ou d'éviter les accidents qui mettent en péril l'existence de la malade.

En 1886, M. le professeur Trélat rapportait à la Société de chirurgie (14 avril) et dans la Semaine médicale, deux cas d'Hématocèles pelviennes traitées par l'incision et le drainage. Dans la première, pressé par des symptômes graves, M. Trélat incise le vagin, le dilate plus tard et évacue une grande quantité de pus sanieux. Peux tubes sont introduits dans la cavité du kyste : 6 à 8 lavages par jour. Il note une exacerbation de la température, à un moment où les tubes étaient tombés. Guérison complète après un traitement qui a duré du 24 décembre au 7 février, c’est-à-dire 44 jours.

Le deuxième cas est plus simple : même traitement; la guerison fut obtenue en moins d’un mois sans aucun accident.

En 1886, M. Troquart (Soczété d'Anatomie et de Physiologie de Bordeaux) avait cité un cas de péritonite mortelle survenue à la

suite de l'ouverture dans le péritoine d'une Hématocèle suppurée.

En 1886 (Annales de Gynécologie, décembre), M. Turgard, de Lille, rapporte l'observation d’une Hématocèle péri-utérine suppurée et ouverte spontanément par le vagin. A la suite de cette évacuation, il survint un abcès enkysté du péritoine qui fut

ouvert et guéri par l’incision abdominale. M. Turgard termine 4 M