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duite profondément entre les mors d'une pince, elle augmente rapidement de volume et vient comprimer le point qui saigne en même temps qu’elle absorbe le sang épanché, et nous avons eu l'avantage d’apprécier les services qu'elle rend pendant notre externat chez M. le professeur Laroyenne qui fait d'elle un emploi courant.

L’hémorrhagie est-elle plus grave ?

C’est alors sur la trompe que nous interviendrons directement.

On a objecté à la voie vaginale qu’elle rendait très difficile toute intervention sur les trompes.

Martin, dans les Monatschrift für Geburst und Gynaekolagie, 1897, a publié une observation dans laquelle il a pu, par voie vaginale, inciser la trompe, enlever une petite môletubaire et refermer l'organe.

Sans vouloir aller aussi loin que lui ét chercher dans la chirurgie des annexes une telle délicatesse, nous ferons remarquer la facilité avec laquelle on peut enlever les trompes par la voie vaginale. M. le professeur agrégé Condamin et ses élèves ont rapporté un grand nombre de cas où les annexes furent enlevées par la voie vaginale et cette intervention est couramment pratiquée à Lyon.

Quelle conduite pourrons-nous donc tenir à l'égard de la trompe qui saigne ?

Sile doigt nous conduit sur un placenta encore adhérent, nous pourrons le décoller, faire ainsi une véritable délivrance artificielle et espérer l’arrêt de l’'hémorrhagie. Leplussouvent nous séparerons avec le doigt la trompe des adhérences au milieu des-

quelles elie est englobée, et nous l'enlèveronsen laissant une pince à demeure sur son pédicule, comme on a l'habitude de le faire pour une trompe chroniquement enflammée.

Enfin, si toutes les manœuvres de la voie vaginale sont insuffisantes et si, malgré tout, l’hémorrhagie continue, nous n’aurions qu'à avoir recours à la laparotomie abdominale. En clinique, ‘ailleurs, il n'ya rien d'absolu et l'on peut être obligé d'employer d'autres méthodes opératoires lorsque les circonstances l'exigent.

Il nous resteencore à envisager la question de l'hystérectomie vaginale dans le traitement de ces hémorrhagies pour agrandir la brèche et pour interve-

nir plus facilement dans le petit bassin, si l’on ne veut pas avoir recours à la laparotomie.

L’hystérectomie, en effet, donne un jour énorme sur le petit bassin. Non seulement elle facilite et assure le drainage, mais surtout elle permet de mieux reconnaître la source de l’hémorrhagie. On pourra alors aller rapidement à la recherche du point qui saigne -et en pratiquer l'hémostase. L’'ablation des trompes deviendra notablement plus simple.

En résumé, l'hystérectomie parait présenter de grands avantages. Cependant, nous ne lPadoptons pas, et nous croyons qu'il vaut mieux, dans ces cas, abandonner la voie vaginale pour recourir à la voie abdominale qui, elle aussi, va nous découvrir largement la région, et donner une intervention plus simple et plus rapide que l’hystérectomie.

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Nous faisons, encore à l’hystérectomie une objection bien plus grave.

Nous considérons l'utérus comme un organe qui mérite plus de considération, et si l’on peut enlever sans scrupule l'astragale pour drainer la tibio-tarsienne, nous pensons qu'on pourrait choisir avec un peu plus de ménagements les moyens de drainer et d'ouvrir le petit bassin lorsque l'utérus n'est paslésé. C'est donc à la voie abdominale qu’il faudra donner la préférénce.

30 Une telle intervention laissantla trempe exposet-elle à une hémorrhagie nouvelle ?

Nous avons, en effet, dit que nous laissions la trompe si l’hémorrhagie était arrêtée. Il est exceptionnel de voir l’hémorrhagie se reproduire dans ces conditions et il Y aurait pour nous une meilleure objection à faire à ceux qui laissent la trompe : c’est d'exposer la malade à une récidive.

Nous ignorons les causes dela grossesseextra utérine, mais on sait depuis longtemps que ces grossesses peuvent se répéter chez la même femme. Nous avons eu l'occasion d'observer des cas de ce genre dans la salle Sainte-Anne, chez M. le professeur Poncet et dans le service de M. Auguste Pollosson.

Est-ce à dire quetoute hématocèle puisse récidiver?

Il n’en est heureusement rien. Sous l'influence des désordres que détermine l'hématocèle, on voit fréquemment la trompe oblitérée sur une certaine partie de son parcours par le travail de cicatrisation et ainsi l'imperméabilité du conduit nous met le plus souvent

l'abri d'un nouvel accident.

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49 On a prétendu que la vois vaginale ne permet pas l'évacuation compléte des caillots. Ce reproche ne nous paraît pas justifié : la brèche vaginale est assez grande pour assurer l'écoulement non seulement des liquides mais des caillots et débris placentaires qui peuvent flotter dans ces liquides.

Le doigt introduit dans la poche peut faciliter leur issue. Quant à ceux qui restent adhérents à la paroi, il est facile de les enlever par lecuretage de la cavité. Celui-ci peut être fait avec les curettes tranchantes qui servent à pratiquer les curetages utérins, mais ces instruments sont plutôt dangereux parce qu'ils peuvent déchirer ou perforer la poche de sorte que le curetage avec des instrument mousses est préférable M. le professeur Laroyenne, ainsi que M. Condamin se servent ordinairement d'une cuiller à soupe. On peut encore essuyer les parois de la poche avec destampons ou des mèches de gaze iodoformée. Les caillots qui sonttrop adhérents peuvent sans inconvénient êtres laissés en place : ils s'élimineront spontanément pendant le traitement ultérieur:

50 Ona prétendu que l’incision vaginale ne permetpasdereconnaîtrel’existence des lésions annexielles et que l’on s'expose ainsi a une intervention ultérieure. Avant de répondre à cet argument, il nous faut savoir en quoi consistent ces lésions annexielles.

Nous devons reconnaître qu’elles sont fréquentes et, eninterrogeant les malades, on apprend que presque toujours elles souffraient un peu du bassin. On a prétendu qu’il s'agissait alors d'ovarite chronique; la