NON

rupture des petits kystes ovariens que l'on rencontre alors ayant été accusée d’ailleurs de donner l'hématocèle. C’est généralement une lésion de la trompe qui existe. Imlach, E. Sinclair, Stevenson, dans leurs autopsies ont montré la fréquence de cette lésion et M. Condamin, dans un article sur le « Traitement des hématocèles par la voie vaginale. Nécessité de l'ablation concomitante des annexes malades » insiste aussi sur ce sujet.

Si donc on peut admettre avec Labadie-Lagrave, avec Legueu, Segond, que ces lésions sont légères, et qu’elles pourront guérir spontanément, ou par le traitement médical, il n’en est pas moins vrai qu’elles existent et que l'examen des trompes doit être fait dans la mesure du possible. Cette exploration par le vagin peut être pratiquée dans la majorité des cas et la trompe sera enlevée si les lésions sont assez accusées pour justifier cette intervention.

Nous avons vu tout à l'heure qu'il était possible d'intervenir sur la trompe par le vagin et nous ne nous arrèterons pas plus longtemps à discuter ce point de technique opératoire.

60 On a enfin objecté que l'incision vaginale ne permet pas l'ablation de la poche (Terrier, Congrès de chirurgie, Paris 1895).

Nous avons vu plus haut comment était constituée cette poche; en bas et sur les côtés, elle est formée par des lames de fibrine qui recouvrent le péritoine et lui adhèrent plus ou moins intimement ; en haut la cavité est formée ‘par des adhérences qui ont uni les anses intestinales et sur lesquelles sont venus se

grefler des dépôts de fibrine. Voilà la constitution de cette poche et, avant de savoir comment nous pourrons l'enlever, nous devons nous demander s’il faut l'enlever.

Ces lamelles adhèrent d'une façon très intime aux organes qu'elles recouvrent ; on s'expose, en voulant les extirper, à ne détacher que les couches superficielles ou bien à aller trop profondément et à déchirer ou à perforer l'intestin ou le rectum. On peut encore briser les adhérences intestinales et faire communiquer la poche héimatique avec le grand péritoine. On s'expose enfin à déchirer le muscle utérin, età créer ainsi une hémorrhagie qui nécessiterait l’hystérectomie. D'autre part, ces faussesmembranes ne sont généralement pas assez épaisses pour empêcher l'effondrement de la paroi supérieure de la poche sous Îa pression de l'intestin, et, par conséquent, pour entraver l'oblitération de la cavité. Laissées en place, elles ne paraissent pas favoriser l’infection; même, au contraire, elles la limiteraient dans le cas où elle se produirait.

Pour toutes ces raisons nous croyons qu'il n'y a pas lieu de chercher à pratiquer cette décortication et de s'occuper de savoir si ce serait plus facile par la voie vaginale ou par la voie abdominale.

. En résumé nous voyons qu’à côté d'avantages certains, la colpotomie ne présente pas d’inconvénients sérieux. Examinons ce qu'il en est de la laparotomie.

La laparotomie fut préconisée dès 1883 par Lawson Tait,et fut au début vivementcombattue par Gusserow, Martin, Schoeder, Lee Morill, Mac-Lean; de-

Sage puiscetteépoque, elle a fait l'objet de discussions nombreuses ; elle l'est encore actuellement. Bien que Chaput , Reynier en France, Sanger, Duhrsen, Rossier, Fehling, Taylor, Muret, Henrotay, Giglio la défendent énergiquement, un certain nombre de chirurgiens, d'abord partisans de cette voie, l’ontensuite abandonnée.Routier,après l'avoir soutenuevivement, est revenu à la voie vaginale. Delangre (de Tournai), après avoir rapporté au congrès de chirurgie de Paris, en octobre 1899, neuf cas d’hématocèle observés de 1892 à 1896 et traités par la laparotomie, a, depuis cette dernière époque, employé systématiquement la voie vaginale.

Les avantages de la laparotomie nous paraissent avoir été exagérés. On a prétendu qu'elle donnait pius de sécurité au point de vue de l’asepsie ; il est en effet plus facile de désinfecter la paroi abdominale que la paroi vaginale.

L'expérience de nos maitres dans les hôpitaux nous a cependant prouvé qu'on pouvait arriver à obtenir une désinfection du vagin suffisante pour rester à l'abri de l'infection.

On ne peut nier que la laparotomie donne un jour plus grand et montre mieux les lésions, permettant ainsi d'intervenir avec plus de sécurité ; mais ilne faut pas se laisser éblouir par cette affirmation.

Nous avons déjà vu qu’il était possible, par le cul de sac postérieur, d'enlever les trompes malades. D'autre part, nous avons vu ce qu'il fallait penser de la poche de l’hématocèle et de la conduite à tenir à son égard ; nous ne reviendrons pas sur ce point. Si

hi

| ie el la laparotomie donne beaucoup plus de jour que la colpotomie, dans la majorité des cas, cette dernière nous paraît largement suffisante au point de vue pratique, et, dans les quelques rares cas aù cela serait nécessaire, il n’y aurait pas lieu d’hésiter à pratiquer la laparotomie.

Par contre, la laparotomie nous présente de graves inconvénients. Tout d'abord, elle expose à l'infection du grand péritoine par le sang collecté. Delangre, dans ses neuf cas, a observé un décès par péritonite septique, et, sur deux au‘res malades, il fut obligé de faire l'hystérectomie vaginale pour drainer largement la région.

De nombreux auteurs ont rapporté des cas analogues. C’est que le sang épanché peut tantôt s'infecter spontanément, tantôt être infecté par l’opérateur. Il en résulte alors des accidents d'une gravité autrement plus grande si l'on était intervenu par l'abdomen. C’estlà un fait quis’imposeetnous croyons qu'il n'y a pas lieu, par cela même, d’insister plus longuement. ;

La laparotomie présente d'autre part un inconvénient assez grand au point de vue de l'infection de la poche : elle ouvre une collection sur un point haut situé et les liquides enfermés dans la poche s’écouleront d’une façon défectueuse, puisque seul le drainage et les matériaux de pansement assureront son issue par une aspiration capillaire.

Donc, pour assurer leur évacuation, il faudra drainer largement la poche, soit avec des drains, soit mieux avec des mèches de gaze qui absorbent les

STADE liquides au fur et à mesure de leur production. Ce drainage devra être longtemps prolongé et, à moins de le faire par le vagin, on ne peut songer à cause de lui à suturer la paroi abdominale ; il en résulte un accident qui ne manquera pas de se produire quelque temps après l'opération. Les plans aponévrotiques de la paroi n'ayant pu être rapprochés après l'intervention, la brèche abdominale sera fermée par une cicatrice molle qui se laissera distendre par les anses intestinales et dont la cure nécessitera une nouvelle opération.

On peut encore objecter que la laparotomie laisse après elle une cicatrice visible à l’extérieur. Certes, cette considération d'esthétique n’a pas une très grosse importance, mais il y a lieu néanmoins d'en tenir compte, surtout chez les personnes jeunes.

Toutes ces considérations peuvent s'appliquer soit à l’hématocèle ordinaire, soit à l’hématocèle suppurée.

On a prétendu que la laparotomie s'imposait dans une forme spéciale de cette affection ; nous voulons

-parler de l’hématocèle à poussées successives. Dans ces conditions, en effet, on se trouve en présence d’une trompe qui continue à saigner, et l’on a dit qu'il était dangereux dans ces conditions de ne pas explorer les annexes et de laisser ainsi en place une trompe qui saigne encore.

En parlant de la possibilité d'intervenir sur les trompes par la voie vaginale, nous avons dit que l'on était en droit d'espérer, si l'hémorrhagie était légère, de l'arrêter par le tamponnement.

Nue

Nous croyons que la même ligne de conduite peut être suivie avec succès dans le traitement de cette formede l'hématocèle ; nous n’en voulons pour preuve que le cas suivant dû à M. Second qui le présenta à la Société de chirurgie et plus tard au congrès de Marseille.

Il s'agissait d’une jeune femme atteinte d'hématocèle avec poussées hémorrhagiques successives. La tumeur faisait une forte saillie dans le cul de sac postérieur. La malade, très anémiée, avait un état général très inquiétant. Segond incisa le cul de sac postérieur, réséqua la trompe, tamponna la cavité. La malade guérit rapidement ; elle fut revue trois ans après: toute trace des lésions avait disparu.

Ces différentes considérations nous conduisent au parallèle suivant:

La laparotomie est une opération grave, la colpotomie, au contraire, est une intervention bénigne.

La 1re peut être faite aussi aseptiquement qu'il est possible de l’espérer ; la seconde est accompagnée d’une désinfection moins grande, mais pratiquement bien suffisante.

La laparotomie permet plus facilement la découverte des lésions ; la colpotomie cependant peut être terminée par leur ablation.

La laparotomie assure moins bien le drainage que la colpotomie.

La laparotomie expose à l’éventration.

Cette comparaison nous paraît toute entière à l'avantage de la colpotomie et nous conduit ainsi à la conclusion suivante:

ST 2 Quelle que soit la forme de l’hématocèle, sauf s’il s'agit d'inondation péritonéale foudroyante, cette étudecomparée dela voie vaginale etde la voie abdominale est toute en faveur de la première. Opération simple, peu grave, drainant bien la collection, ne laissant pas de cicatrice, la voie vaginale nous paraît la méthode de choix dans l’hématocèle enkystée. Nous ne voulons pas prétendre que,danstous les cas, elle seule devra être employée ; dans certaines circonstances, il sera nécessaire de lacompléter par l’incision abdominale. Mais quel est le procédé opératoire qui puisse avoir la prétention de s'appliquer à tous les cas que l’on peut rencontrer en clinique ?

GHAPEITRE III

La colpotomie étant décidée, nous allons rapidement décrire les différents modes opératoires employés jusqu’à ce jour. Nous ne nous attarderons pas à discuter la question de la désinfection préalable du vagin ; elle est la même, quelle que soit l'intervention que l’on veuille pratiquer; mais, dans le cas d’hématocèle, il faut la faire avec des soins encore plus minutieux dans la crainte d'infecter la poche.

La pratique des gynécologues varie un peu dans la façon d’inciser le cul-de-sac postérieur.

M. Laroyenne et ses élèves se servent du trocart préconisé par lui, pour aborder toute collection vaginale.

Le col de l'utérus, étant saisi avec une pince, est attiré en haut et maintenu exactement sur la ligne médiane par l’aide qui, de l’autre main, appuie à travers la paroi abdominale sur la collection, de façon à la faire saillir davantage dans le cul-de-sac postérieur. Ce dernier se trouve, par cette double manœuvre, suffisamment étalé et, au lieu de déprimer la