DURE

elle est facilement accessible au doigt, on l’enlève ; dans d’autres cas, il faudra la dégager des adhérences au milieu desquelles elle est perdue. Une pince est appliquée à la base de la trompe et laissée à demeure après la section de celle-ci; une éponge est alors introduite à cheval sur la brèche vaginale, la plus grosse partie de l'éponge faisant saillie dans la poche, la plus petite tombant dans le vagin.

MM. Poncet, Pollosson, Delangre, Fontan, etc,, interviennent de la façon suivante :

Le colétant attiré en haut avec une pince, la paroi postérieure du vagin est refoulée en bas par lesdoigts ou par une valve. On incise d’abord la muqueuse vaginale, soit au bistouri, soit au ciseau ; dans un second temps, on ouvre de la même façon la collection; la poche est débarassée de son contenu, et les caillots adhérents sont enlevés à la curette ou emportés par des tampons ou par des mèches avec lesquelles on frotte les parois de la poche. Le drainage est assuré par un drain simple, par un drain en croix entouré de gaze iodoformée ou, simplement, par des mèches de gaze.

Laquelle des deux méthodes opératoires est préférable?

Nous croyons qu'il vaut mieux ne pas se servir de métrotome, dont cependant nous avons pu apprécier l'utilité lorsqu'il s'agit de collections haut situées. Mais quant aux collections bombant dans le vagin, leur incision au bistouri ou au ciseau expose moins à la section de l'artère utérine ou de l’uretère.

Cet accident est particulièrement à redouter lors-

ANLE.

qu'on est déjà intervenu une première fois sur leculde-sac postérieur, car la cicatrice attire en-dedans l’uretère et l’utérine et les expose à une blessure.

Quant au meilleur mode de traitement ultérieur, il est fort discutable.

L'éponge a l'avantage de très bien absorber les liquides; en se gonflant, elle remplit mieux la poche; par la pression qu’elle exerce sur les parois de l’orifice, elle dilaterait celui-ci. Mais elle a un inconvénient énorme à côté de ses avantages qui ne sont pas si accusés qu’on pourrait le croire au premier abord. Elle fait, en effet,une obstruction absolue de l’orifice, expose à la stagnation des liquides derrière elle, et, par suite, à leur infection.

Nousavons,d'ailleurs, pu nous rendre comptenousmême de la fréquence de celle-ci. En effet, après l'intervention, la température s'élève d'une façon à peu près constante, elle atteint et dépasse 39° dans les jours qui suivent l'opération. Ordinairement, le troisième ou le quatrième jour, cette élévation de la température oblige à retirer l'éponge. Sans doute la température retombe le plus souvênt immédiatement après, mais il n’en est pas moins vrai que l’on a placé la malade dans des conditions favorables à son infection.

Le drainage par des drains en croix ou par des mèches de gaze, ne présente pas cet inconvénient et nous paraît préférable à cet égard.

Plus tard il faudra maintenir la désinfection du vagin par des lavages antiseptiques, et surtout assurer la perméabilité de l’orifice. On l’obtiendra soit

one par des mèches de gaze ou par un drainage, soit par le maintien mécanique de la béance de l'orifice. M. Poncet laisse le drain à demeure aussi longtemps que persiste la poche.

M. le professeur Laroyenne emploie des mèches de gaze que l’on introduit dans la plaie et que l'on change toutes les fois qu’elles tombent ou qu’elles sont souillées. Cette méthode a l'inconvénient d'être un peu douloureuse et, surtout, les malades peuvent ne pas s’apercevoir de la chute de la mèche qui reste dans le vagin, l’orifice s'oblitère alors trop tôt et une nouvelle intervention peut devenir nécessaire.

M. Auguste Pollosson maintient l’orifice béant en le dilatant de temps en temps, soit avec les doigts, soit avec des bougies d'Hegar. Cette pratique ne nous paraît pas supérieure au drainage.

Dans tous les cas, la conduite à tenir à l'égard de la poche est toujours la même ; qu’elle soit infectée ou non, il est inutile et même dangereux de faire dans son intérieur des lavages avec des solutions aseptiques ou antiseptiques. La conduite à tenir ici est la même que dans toute poche péritonéale. En effet, l'expérience a montré depuis longtemps que Les lavages des poches intra-péritonéales, quel que soit leur siège,non seulement ne favorisent pas leur guérison, mais encore la retarde. Les solutions paraissent empêcher le retrait de la poche, la tendance au bourgeonnement dans ces parois, qui naturellement bourgeonnent mal, de telle sorte qu'elles ne tendent plus à s’accoler. Il faudra donc se borner à assurer, par des moyens mécaniques, l'écoulement des liqui-

AGE des et empêcher par des moyens antiseptiques l'infection ascendante par le vagin. Les lavages de la poche ne devront même pas être pratiqués, sil s'agit d’hématocèle suppurée, le drainage large étant suffisant dans ce cas.

Ce point est l’objet de controverses nombreuses , un certain nombre d’auteurs étant partisans des lavages répétés, et nous voyons, par exemple, Melon, dans sa thèse, recommander des lavages désinfectants toutes les trois heures.

Tous les auteurs sont d'accord, cependant, sur ce fait qu’il faut employer les solutions faiblement antiseptiques pour qu’elles ne soient pas toxiques, car il faut craindre la stagnation des liquides et leur résorption. Dans ces conditions les lavages ne pourraient agir que d’une façon mécanique; or il est bien recommadé de les faire doucement avec des pressions faibles et, de la sorte, on ne peut entraîner que les liquides stagnants; c'est pourquoi nous ne voyons pas les avantages que l'on: peut retirer de ces lavages, étant donné le traumatisme que détermine l'introduction des sondes (irritation et érosions légères de la poche et résorption secondaire) et nous estimons qu’il vaut mieux s'attacher à faire des insisions déclives pour permette plus facilement l’écoulement des liquides qui sera encore mieux assuré par le drainage ou par l'aspiration au moyen de mèches de gaze iodoformée.

Parmi les accidents qu'on peut avoir à traiter au cours d’ine hématocèle, il ya lieu de distinguer les accidents immédiats, qui peuvent se produire au

AVE moment de l'intervention, et les accidents tardifs dont l'apparition pourra être de date très variable.

Les accidents au moment de l'intervention sont des hémorrhagies, des blessures de l'utérus, des blessures de l’uretère, la rupture de la poche.

Les hémorrhagies peuvent provenir de diverses sources ; tantôt, c'est l’incision vaginale même qui saigne dans l'intérieur de la cavité, ce qu’il ne faudra pas confondre avec une hémorrhagie de la trompe.

L'examen au speculum nous montrera immédiatement le siège de cet accident. Il existe, en effet, quelquefois, dans la paroi du cul-de-sac postérieur du vagin, des artérioles qui relient à la circulation utérine la circulation vaginale ; intéressées par la section, elles fournissent un petit jet de sang, qu'il est assez facile d’apercevoir, lorsque Île vagin est distendu par le speculum. Il suffira alors de les serrer momentanément entre Îles mors d’une pince ; ou bien les mèches qu'on emploira pour drainer la poche, en comprimant un peu l’orifice de section, feront elle-mêmes l’hémostase.

Lorsque l'hémorrhagie vient de l’utérine elle cst bien plus considérable. La blessure de l’utérine est un accident rare ; il est exceptionnel de la rencontrer lorsque l’incision a été faite au ciseau ou au bistouri ; lorsqu'on a employé le métrotome, on l’a signalée plus fréquemment. Encore faut-il qu'il y ait eu déplacement des vaisseaux par une rétraction cicatricielle, ou bien que le trocart ait glissé sur la collection au moment de la ponction, et pénétré à

NUITS une certaine distance de la ligne médiane. Quel que soit le mécanisme, il en résulte une hémorrhegie abondante, mais dont on se rend maître assez facilement. On peut chercher à pincer l’artère et à la lier, ou, plus simplement, à laisser une pince à demeure. Mais il faut se méfier, dans ce cas, des différents organes qui peuvent être saisis par la pince. On doit craindre, en effet, à cause du voisinage de l'utérine et de l’uretère, que celui-ci n’ait été saisi en même temps et que ces lésions ne déterminent des accidents ultérieurs.

L'hémorrhagie peut encore être fournie par la rupture tubaire ; ce dernier accident, est en réalité, rare, l'hémostase s'étant faite spontanément pendant la période qui a précédé l'intervention. Si l'hémorrhagie est faible, le tamponnemeut de Ia poche avec de la gaze ou avec une éponge suffit,dans quelques cas, à assurer l'hémostase. Si l’'hémorrhagie est plus abondante, ou si elle persiste, il faudra intervenir directement sur la trompe, chercher à la débarrasser de son placenta ou, tout simplement, la détacher des fausses membranes qui l’englobent et l'enlever en mettant une pince à demeure sur son pédicule.

S'il est impossible de pratiquer lhémostase directe de l'artère utérine.,il est inutile de chercher à découvrir le vaisseau en se donnant du jour par des débridements. Le voisinage de l’uretère rend la région dangereuse et il est un moyen plus simple d’obtenir dans ces conditions l’hémostase; il suffira de faire de la compression locale au moyen de mèches;

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les éponges, dans ce cas particulier, rendent de très grands services, parce qu'elles s'imbibent de sang, augmentent suffisamment de volume pour exercer une compression forte et assurer l’obstruction parfaite de toute la tranche de section. Mais il ne faut pas les laisser en place trop longtemps, à cause de la rétention des liquides qui se fait derrière elles et qui pourrait prédisposer à l'infection.

Nous n'envisagerons que ces trois groupes d’hémorrhagie. Le suintement sanguin sur Îles autres parois de la poche, lorsqu'il se produit, est toujours faible et ne nécessite pas de traitement. Au surplus, si nous nous trouvons en présence d’une hémorrhagie abondante et persistante, ne cédant pas aux moyens que nous avons indiqués ci-dessus, il faudra

chercher à voir et à aborder le point qui saigne par

la laparotomie abdominale.

La blessure de l’uretère se produit dans les mèmes conditions que la blessure de l'artère utérine et coexiste la plupart du temps avec elle, les blessures de l’uretère étant rares. |

La fistule uretro-vaginale qui en résulte ne néces.

“site pas de traitement immédiat. Il importe tout d’a-

bord de laisser se faire la cicatrisation de l'hématocèle ; on interviendra ultérieurement par les diverses méthodes qui ont été préconisées dans ces cas, et sur lesquelles nous ne voulons pas nous attarder ici.

La blessure de l’utérus est ordinairement consécutive aux manœuvres que l’on fait pour détacher des fausses membranes qui pourraient lui être adhérentes ; ou bien l'utérus peut être lésé au moment de la

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ponctionlorsque son fond se trouve en position anormale. L’hémorrhagie qui en résulte est d'intensité moyenne, mais pour éviter des accidents uitérieurs possibles, en même temps que pour assurer définitivement l’hémostase, on aura recours au traitement radical, à l’hystérectomie vaginale qui, à notre avis, est indiquée seulement dans ce cas là.

La rupture de la poche est consécutive aux manœuvres que l’on peut chercher à faire pour enlever les fausses membranes qui doublent le plafond dela collection et l’on détermine alors une communication soit avec une anse intestinale, soit avec le grand péritoine. La fistule intestinale peut, lorsqu’elle est de petite dimension, guérir spontanément en même temps que s'opère la disparition de la poche. Si la perte de substance est plus considérable, la fistule persiste, elle résiste d'ordinaire auxtentatives que l’on peut faire et nécessite l’intervention directe sur l'intestin et la résection du segment perforé.

La communication avec le grand péritoine peut être sans inconvénients lorsqu'il s'agit d’une hématocèle simple, et la pénétration d’un peu de sang dans le péritoine est suivie de son enkystement ou de sa résorption rapide; l’oblitération de l'orifice se fait ensuite spontanément. Les accidents, par contre, peuvent être graves,s'il s'agit d’une hématocèle suppurée.

Les accidents ultérieurs sont l’hémorrhagie et l'infection.

L'hémorrhagie, lorsqu'elle se reproduit quelques

NE jours après l'intervention, sera traitée par les procédés que nous avons déjà indiqués.

L'infection, d’après un certain nombre d'auteurs, se produirait ici plus facilement que dans des interventions par laparotomie. Nous avons indiqué plus haut ce que nous pensions de cette accusation.

L'infection sera prévenue par le drainage large de la poche et par des lavages du vagin.

Lorsqu'elle s’est déclarée, que doit-on faire?

Un certain nombre de gynécologues préconisent, dans ces cas, les lavages de la poche. Segond recommande les lavages journaliers. Nous estimons qu’il n'y a pas lieu de traiter cette suppuration autrement que n'importe quelle pelvi-péritonite suppurée, et le danger ne peut survenir ici que dans le cas de rétention des caillots, offrant un excellent milieu de culture. C'est pourquoi nous estimons que l’évacuation complète des caillots et le drainage large sont des moyens de traitement suffisants. On a encore proposé, dans ces conditions, l’hystérectomie vaginale; c’est là un très gros sacrifice que l’on impose à la malade, et qui pourra être évité dans la majorité des cas, si le drainage est bien assuré.