OBSERVATION II

(de VON EISELSBERG)

Femme de 54 ans, vomissait souvent élant jeune fille. Depuis douze ans, douleurs stomacales en forme de crampes suivies de vomissements. Les douleurs ont été en s’accentuant. Une selle sanglante il y a quelques jours ; à l’épigastre tumeur grosse comme un œuf de poule, se déplaçant avec la respiration, et douloureuse. 4

Repas d’épreuve, pas de liquide résiduaire. H Gl existe nettement.

Après insufflation de l'estomac, la tumeur est moins apparente.

Diagnostic. Ulcère d'estomac.

Opération le 20 août 1903, par Von Eiselsberg ; l'estomac n'est pas dilaté, le pylore est libre dans la profondeur.

Au niveau de la petite courbure, près du cardia, on sent une portion résistante arrondie de la grosseur d'un thaler.

Jéjunostomie par le procédé de Witzel.

Guérison par première intention. Dès l'opération, la malade est débarrassée de ses troubles.

Quatorze jours après l'opération, parotidite suppurée double. Mort par pneumonie le vingt-troisième jour.

Autopsie. — Ulicère cicatrisé à fond aminci comme de la gaze, adhérent au lobe gauche du foie.

Il s’agit là d’un exemple analogue au précédent avec

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cette différence que la perte de substance s’est réparée très rapidement. |

La première observation signale une augmentation notable du poids de la malade: il semble donc bien que la suppression de la digestion. gastrique n'a aucune influence défavorable sur le relèvement de l’état général.

Les auteurs, en effet, se sont préoccupés, pendant longtemps, de savoir si l’alimentation jéjunale était suffisante à l'entretien de la vie. Surmay, en créant la jéjunostomie, s'était posé la question; dans un article paru, en 1878, dans les « Archives Générales de Médecine », il conclut que « toutes les modifications chimiques dont les

« aliments ont besoin pour devenir absorbables, s’effec- « tuent dans l'intestin et qu’une seule de ces opérations « commence à se faire dans l'estomac. Il semble, d'après « Cela, que la suppression de l’action gastrique ne, doive « pas porter un très grave préjudice à la nutrition. »

Les recherches expérimentales sur les animaux et les interventions sur l’homme ont démontré le bien-fondé des conclusions de Surmay.

Le rôle principal de l'estomac est surtout de préparer le chyme alimentaire qui, par son acidité, déclanche, au niveau du duodénum, le réflexe de la sécrétion biliaire et de la sécrétion pancréatique. D'autre part, les travaux de Kelling ont démontré que le point de départ du réflexe pouvait être jéjunal et que le contact du chyme avec la muqueuse du jéjunum provoquait un écoulement de bile et de suc pancréatique, qui, tout en étant moins abondant, restait suffisant pour la digestion.

. Il semble bien que la jéjunostomie réalise à la perfection les conditions nécessaires à la cicatrisation d’un

ulcère; et cependant, elle ne jouit plus actuellement de la faveur qui lui était accordée autrefois, en tant que traitement de l’ulcère de l’estomac. Elle n’est plus pratiquée que dans les cas extrêmes où toute autre intervention paraît impossible.

Il faut, sans doute, imputer ce discrédit aux progrès réalisés ces dernières années en chirurgie gastrique, les perfectionnements apportés aux méthodes d’exérèse permettant de pratiquer facilement l’ablation d’un ulcère.

Mais cette raison primordiale mise à part, n’a-t-on jamais pu adresser à la jéjunostomie des reproches susceptibles de diminuer le nombre de ses partisans ?

Il faut convenir, en effet, que les procédés de jéjunostomie utilisés jusqu'ici n’ont pas été à l’abri de la critique; les auteurs ont bien souvent mis en relief leurs inconvénients.

La jéjunostomie latérale simple, qui paraît bien délaissée actuellement, établit une bouche toujours incontinente; les liquides biliaires et pancréatiques s'écoulent continuellement par la fistule et produisent une vive irritation des bords de la plaie pouvant aller jusqu’à l’ulcération. Or, jusqu'à quel point cette déperdition des sues digestifs, à peine suffisants, n'entrave-t-elle pas la digestion et l'assimilation ?

De plus, la continence pour les aliments n’est pas toujours assurée.

La jéjunostomie en Y serait bien supérieure à la précédente au point de vue fonctionnel: mais elle est d’une exécution compliquée et longue; c’est une opération choquante, trop grave pour les malades auxquels elle s'adresse.

Le procédé de Witzel-Eiselsberg est certainement celui qui a rallié le plus de partisans; il assure presque toujours la continence de la bouche ; mais il peut être suivi de complications, assez rares peut-être, mais suffisamment graves pour discréditer l'intervention; les auteurs ont signalé des cas de coudure et de rétrécissement survenus à la suite de ce procédé, Larkin en rapporte un cas, et Eiselsberg deux cas.

Nous n'avons pas l'intention de faire une critique serrée de tous les procédés de jéjunostomie qui ont étéutilisés jusqu’à ce jour; ils sont nombreux, et c'est précisément cette richesse qui témoigne de l’imperfection de l'intervention.

Nous avons pu constater que, de tout temps, les chi-

. rurgiens ont eu à se plaindre de la jéjunostomie; et, chaque fois qu'un procédé a fait son apparition, des reproches lui ont été adressés.

En 1898, Terrier se plaignait des conditions défectueuses dans lesquelles on se trouvait pour alimenter le malade, en raison des faibles dimensions de la cavité intestinale et de la tendance qu'ont les liquides injectés dans cette cavité à refluer au dehors, souë l'influence des contractions de l'intestin.

En 1904, Hartmann en arrivait à préférer la duodénostomie à la jéjunostomie en Y qu'il considérait comme une intervention pleine de difficultés.

A la Société de Chirurgie de Lyon, M. Bérard, le 25 avril 1912, accuse le procédé de Witzel-Eiselsberg ; sur huit malades auxquels il l’a appliqué, deux ont eu des difficultés pour s’alimenter, un est mort quatre jours après l'intervention d’une occlusion du jéjunum. Le chi-

0) des

rurgien lyonnais reproche, de plus, au procédé, sa longueur relative d'exécution, et lui préfère le procédé en oméga. | En résumé, il semble bien que la jéjunostomie, si l’on envisage le but auquel elle tend, ait donné d’assez bons résultats; mais, en tant qu'intervention, elle présente'des inconvénients tels qu’elle doit être placée au second rang comme traitement de l’ulcère du corps de l’estomac.

Il — LA DUODENOSTOMIE

C'est en 1876 que naquit la duodénostomie, ou, du moins, la première mention qui en soit faite dans la littérature médicale remonte à cette époque; Braune: expose, dans un mémoire paru dans « Archiv. der Heilkunde » de Leipzig, les recherches qu'il a faites sur le cadavre pour atteindre le duodénum par la voie lombaire. Cette opération ne lui parut pas impossible, mais il ne la tenta jamais sur le vivant.

En 1879, Langenbüch, opérant une femme atteinte d'une tumeur pylorique étendue, se vit dans l’impossibilité de pratiquer la pylorectomie, et, en désespoir de cause, fit une duodénostomie en deux temps. Sa tentative resta sans succès, la malade succomba dix jours après.

Cinq ans plus tard, Sautham et Jesset pratiquent chacun une duodénostomie en deux temps; le premier était en présence d’un cancéreux très cachectique et n'obtint qu'une survie de trois Jours. Jesset fut plus heureux puisque son malade ne succombait qu'un mois après l’intervention. |

DE; 4er

Douze ans s'écoulent sans qu'aucune nouvelle tentative . de duodénostomie ne soit entreprise. En 1892 seulement, Tuffier, devant une malade atteinte d'un cancer de la petite courbure et du cardia envahissant les deux faces de l’estomac, pratique une duodénostomie en un temps à l'angle de la première et de la deuxième portion du duodénum. Mais la bouche duodénale ainsi créée laissait s’écouler la bile et le suc pancréatique, qui provoquaient une inflammation de la peau. Tuffier dut fermer la fistule et eut recours à la jéjunostomie.

Il nous faut arriver en 1901 et 1902 pour voir Hartmann, puis Bouglé, pratiquer la duodénostomie, toujours sans grands résultats.

Depuis cette époque, nous ne retrouvons plus d'observations mentionnant cette intervention. D'autre part, la duodénostomie ne paraît pas avoir été l’objet de travaux spéciaux; seul, Verdin, dans sa thèse, après avoir décrit l'anatomie du duodénum, expose la technique de l’intervention et conclut timidement en sa faveur, mettant sur le compte de la cachexie des malades les insuccès qu'elle a donnés.

D'après ce court historique, nous constatons que la duodénostomie n’a jamais conquis les chirurgiens. Elle n’est, pour ainsi dire, jamais entrée dans le domaine de la pratique; et, actuellement, elle nous paraît entièrement tombée dans l'oubli.

Chaque fois qu'elle fut pratiquée, il s'agissait de malades atteints de cancer diffus de l'estomac, qui succombèrent peu de jours après l'intervention; jamais elle ne fut tentée dans des cas d’ulcères, malgré le but qu’elle

semble réaliser, c'est-à-dire la mise âu repos complète de l'estomac.

C’est, en effet, une intervention longue et compliquée, capable d'entraîner un shock opératoire mortel; de plus, elle n’assure pas la continence des sucs digestifs et des aliments. Ces deux graves inconvénients ont contribué, sans doute, à lui jeter un discrédit irrémédiable, et font qu'elle ne peut être de mise dans l'affection qui nous intéresse.

La création d'une bouche artificielle au niveau même de l'estomac permettant de passer une sonde dans le pylore, ne donnerait-elle pas une plus grande satisfaction que les deux interventions que nous venons d'étudier ? C’est ce que nous allons essayer de montrer.