III. -— LA GASTROSTOMIE

On appelle gastrostomie la création d'une bouche artificielle au niveau de l'estomac, dans le but d'assurer l’alimentation impossible par les voies naturelles. Ainsi conçue, cette intervention est indiquée dans les affections de l’œsophage qui constituent un obstacle au passage des aliments, c’est-à-dire les tumeurs malignes, les corps étrangers et les réltrécissements cicatriciels de ce conduit.

A côté de ces indications classiques, la gastrostomie a été utilisée dans-les ulcères de la petite courbure juxtacardiaque; les chirurgiens et, notamment, M. Delore, utilisent cette intervention toutes les fois-que la situation haute de l’ulcère et les adhérences contre-indiquent la résection ; Guérin, dans sa thèse, montre qu'elle peut être

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d’un précieux secours dans ces cas, et estime qu'elle peut permettre ultérieurement de pratiquer l’exérèse de la lésion.

En raison de la localisation élevée de l’ulcère, nous concevons très bien que la simple gastrostomie, pratiquée à la partie inférieure de l’estomac, réponde, dans une certaine mesure, au même but que la jéjunostomie ou la duodénostomie ; la mise au repos de l'estomac n'est pas assurée, certes, mais l’ulcère est soustrait au contact des aliments. Nous reviendrons sur ce point dans un moment et nous montrerons les résultats qui ont été obtenus.

Il est logique de penser que la simple gastrostomie ne peut avoir aucune action sur les ulcères de la zone médio-gastrique, qui, par suite de leur situation, n’échapperaient pas au traumatisme des aliments introduits directement dans la cavité gastrique. |

Nous allons voir comment il est possible d’exclure totalement l'estomac, en se servant de la stomie gastrique pour passer dans le pylore une sonde qui permet d'alimenter le sujet par la voie duodénale.

Ce procédé d'alimentation duodénale fut, jusqu'à ce jour, exceptionnellement utilisé. Il nous faut remonter à 1881 pour en retrouver la première mention dans la littérature médicale. A cette époque, Billroth ouvrit un estomac, et par l’incision eut l’idée de glisser une sonde à travers le pylore. |

Dans le « Traité de Chirurgie » de Le Dentu et Delbet, Guinard rapporte qu’en 1885, le chirurgien allemand Hahn, opérant une malade atteinte d’un cancer du pylore ‘très adhérent, se décida à pratiquer une fistule gastri-

OS que au moyen de laquelle, il fit passer à travers Le pylore rétréci une sonde œsophagienne ; la malade, ainsi alimentée, eut une survie de plusieurs semaines.

Quatre ans plus tard, Routier tente la même interven- ‘tion chez une femme qui avait avalé de l’acide sulfurique ; mais la malade succombait au bout de huit jours. L’autopsie révéla une perforation de la face postérieure de l'estomac avec phénomènes de péritonite circonscrite.

Quelque temps plus tard, le même chirurgien renouvelle l'intervention incidemment :

« Homme de 49 ans qui vint avec des vomissements incoercibles et une tumeur rouge, enflammée de l’épigastre, que j'ouvris comme un abcès. Cette ouverture me fit pénétrer jusque dans l’estomac réduit à un cylindre dur avec une péritonite circonserite correspondant à tout ce qui restait de la face antérieure de l’estomac. C'est ce qui expliquait pourquoi tout ce que le malheureux avalait, était aussitôt rejeté. Je fis une boutonnière tout contre le pylore et après bien des tatonnements, je pus faire entrer une sonde dans son duodénum par cette voie.

« Nous avons pu le nourrir et le faire ainsi durer pendant quinze jours. Pas d’autopsie. »

En 1906, Delore et Leriche ont l’idée d'utiliser ce procédé chez une femme qui avait absorbé de l'acide chlorhydrique et qui présentait une brûlure massive de l’estomac. L'indication pressante étant de soustraire l’estomac au contact des liquides ingérés pour éviter toute complication, M. Delore « par une laparotomie médiane attira l’antre pylorique au dehors; l’antre fut fixé à la

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peau par quatre points de catgut et ponctionné au bistouri juste au contact du sphineter pylorique ; l'incision empiéta même légèrement sur lui ; une sonde fut passée dans le duodénum. er CU n'avait pas duré cinq minutes. »

La malade mourait cependant quelques heures plus tard, en raison de la gravité de ses lésions.

Delore et Leriche ont donné à leur opération le nom. de pylorostomie. Or, sous ce terme, Lambotte avait décrit. en 1905 un procédé qui comprenait trois temps :

1° Section du duodénum près du pylore et fermeture du bout duodénal inférieur. |

2° Gastro-entérostomie postérieure.

3° Fixation du pylore par sa face duodénale à l'angle supérieur de la plaie.

Comme il est facile d’en juger, l'opération de Lambotte n’a rien de commun avec celle qu'ont pratiquée MM. Delore et Leriche; l’une et l’autre consistent à créer une bouche pylorique, mais sans avoir le même but, puisque la première exclut le duodénum et la seconde exclut l'estomac.

En 1906, Letorey, qui étudie dans sa thèse le traitement d'urgence des brûlures de l'estomac par ingestion de liquides caustiques, considère la pylorostomie telle qu’elle est exécutée par M. Delore, comme le traitemeni de choix de ces accidents.

Ces dernières années, un médecin de New-York, Max Einhorn, oppose aux ulcères de l’estomac un traitement basé sur le même principe. Il met l'estomac au repos, en alimentant ses malades à l'aide d’un tube qu’il amène dans le duodénum par la voie buccale. Récemment, dans

les «Archives des Maladies de l’Appareil digestif et de la nutrition », il donne les résultats qu'il a obtenus par . son procédé. Ce sont les ulcères de la petite courbure et du cardia qui lui ont donné le plus grand nombre de guérisons ; sur 81 cas d'ulcères de la petite courbure, 6 seulement ont récidivé.

Mais il s’agit ici d’un traitement médical ; nous avons jugé à propos de le signaler, en raison de l’analogie qu'il présente avec le procédé chirurgieal que nous étudions. Sa pratique ne s'étant pas généralisée, nous ne pouvons apprécier sa valeur, ni donner plus de détails.

De cet historique, il résulte que l'intervention que nous proposons a été, jusqu'à présent, fort rarement utilisée. Jusqu'en 1906, les chirurgiens qui ont eu recours à ce mode d'alimentation duodénale, l'ont appliqué incidemment, et c’est bien à MM. Delore et Leriche que revient l'honneur d'avoir utilisé intentionnellement et décrit sous le nom de pylorostomie, la gastrostomie basse permettant de passer une sonde dans le duodénum.

Il nous est difficile, sans doute, d'apprécier l'efficacité de cette intervention, qui fut généralement exécutée pour des brûlures étendues de l’estomac, entraînant du fait de leur gravité une mort rapide. Cependant, en dehors de ces cas extrêmes, nous avons vu que Hahn et Routier avaient pu alimenter facilement leurs malades et leur permettre de survivre plusieurs semaines.

A son tour, M. Santy a eu l’idée de tenter eette intervention, avec succès, chez une malade atteinte d'un ulcère de l’estomac, dont voici l'observation.