CHAPITRE

Coxalgies avec déformation. — Fausses ankyloses. — Ankyloses osseuses. — Mode de réduction de la déviation.

Certains chirurgiens redoutent non sans raison les tentatives de réduction de la coxalgie fixée en mauvaise attitude, lors même quel’ankylose est le fait de rétraction musculaire, de la néoformation de brides cicatricielles et non de la production de jetées osseuses parfois dures, résistantes comme livoire et qu’il faut briser pour obtenir un retour à une position favorable. J1 ne faut pas se dissimuler qu’une opération de ce genre peut amener une poussée aigue dans l'articulation malade, qu’elle peut réveiller des germes que l’on pouvait supposer endormis et qu'elle peut rallumer un foyer éteint en apparence.

Même quand l’ankylose n’esiqu'apparente, les brides qui assurent la fixité doivent être étirées, allongées, souvent déchirées. Cela ne se fait point sans créer pendant la réduction des craquements qui étonnent toujours le chirurgien même lorsqu'il a l'habitude de les

vale

entendre. Le gonflement peri-articulaire qui se produit presque invariablement après toute tentative de réduction brusque, indique que des vaisseaux ont été divisés, qu’une suffusion sanguine s'est produite; quoi d'étonnant si la virulence s'accroît et si des abcès se produisent ? |

Un autre écueil est celui qüi consiste à voir se produire une fracture, en raison même de la fragilité du squelette. En effet, au-dessous d’une lésion de coxalgie, le fémur subit une dégénérescence graisseuse qu'il est aujourd’hui facile de constater à l’examen skiographique ou radioscopique. Les os ainsi dégénérés sont à peine marqués à l'écran fluorescent; leur couche extérieure seule laisse voir son contour et il semble que la cavité médullaire soit considérablement élargie. Ce n'est là qu’une illusion d'optique dont la clinique nous donne d’ailleurs l'explication. À la coupe ces os ont une surface de section jaune rosé très différente de celle que nous trouvons dans l'os sain. Les trabécuies osseuses sont notablement plus'grandes et les aréoles sont envahies par des granulations graisseuses plus abondantes quede raison. Nélaton démontrait autrefois à ses élèves combien était grande la fragilité du squelette au-dessous de l'articulation tuberculeuse ‘en enfonçant la pointe de son couteau à amputation avec la plas grande facilité dans un os long telque le fémur, le tibia, chose qu'il eut été absolument impossible dans les mêmes os appartenant à un membre sain.

La question de savoir si on peut tenter le redressement dans la coxalgie, par manœuvres simples, ne

peut se resoudre qu’à la suite d’un examen prudent et qu'il est nécessaire de pratiquer pendant la résolution anesthésique. En s'y prenant avec soin, en faisant exécuter à l'articulation de trés faibles mouvements de flexion ef d'extension, on pourra se convaincre du degré de résistance éprouvée. On comprend que pour cela il est de toute nécessité que la résolution soit complète. Tant que la sensibilité n’est pas abolie, les muscles restent contracturés: tendus comme des cordes, ils s'opposent aux mouvements dans les divers sens. Il n'en est plus de même lorsque la douleur ne se produit plus. Alors, si un aide bien dressé fixe parfaitement le bassin, on peut se rendre compte du degré de glissement de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, surtout lorsque ces deux organes n’ont pas été profondément altérés. Dés que l’on a la notion certaine de l’existence de la flexion si petite qu’elle soit, on peut espérer obtenir une bonne correction quitte à provoquer quelques divisions dans les tissus fibreux peri-articulaires Les déchirures qui se produisent pourront donner naissance à des craquements parfois un peu bruyants,

Les choses se passent différemment lorsque des sels calcaires se sont déposés au milieu des tissus fibreux, envahissant la tête du fémur et le cotyle et créant ainsi une barrière solide dans la capsule articulaire et dans son: voisinage et unissant quelquefois los des îles, c’està-dire la fosse iliaque externeet le grand trochanter.

Comme on le voit, la situation est extrêmement différente dans ces deux cas et, autant le redressement est simple dans le premier, autant il est redoutable dans

le second. Non seulement il ÿ a danger à briser l'ankylose osseuse, mais encore il y a des risques sérieux de produire au-dessous de l'articulation malade une fracture qu'il est toujours désagréable de faire constater aux gens de la famille. C’est pourquoi le redressement devra toujours être fait sous le chloroforme avec la plus grande attention et la plus grande douceur. Dès que la résistance semblera de nature osseuse il sera beaucoup plus sage d'attendre, de laisser les os se souder complétement, s'éburner même si c’est possible et quand un temps suffisant se sera écoulé, lorsqu'on - craindra moins le réveil de la diathèse, on mettra fin à lPinfirmité soit en recouvrant à l'ostéoclasie, soit en demandant àl’ostéotomie la précision que cette dernière opération peut donner au chirurgien.

Certains chirurgiens restent des partisans convaincus de l’ostéoclasie, la pratiquent de propos délibéré et lui reconnaissent des avantages marqués sur l’ostéotomie. Il est bon de ne pas vivre avec les craintes du passé et de considérer la fracture produite par Postéoclasie, comme plus bénigne que la section osseuse pratiquée à l’ostéotomie, par le seul motif qu’une fracture simple est moins grave que celle compliquée de plaie. Ce qui est vrai pour les fractures ordinaires cesse de l'être pour celles quise produisent au voisinage d'un foyer de tuberculose. Le réveil de la diathése est ‘toujours redoutable, que la peau soit dans un état parfait d'intégrité ou qu’elle ait été divisée par le bistouri. Si l’ostéotomie est pratiquée avec l’ensemble des précautions aseptiques ou même antiseptiques usitées aujour-

d’hui on n’a rien à craindre de Pincision, on n’a pas de risques à courir et la septicémie ne se produira en aucun cas. Dans ces conditions l’ostéotomie permet d’atteindre plus sûrement le but qu'on se propose, en ce sens que la section linéaire ou cunéiforme du fémur portera sur un point bien nettement défini, véritable lieu d’élection, condition qu'on ne peut accorder à l’action de l’ostéoclaste, quelle que soit la perfection de cet instrument.

Tandis que l'école de Lyon préconise lostéoclasie, les chirurgiens de Paris, en général, emploient l’ostéotomie linéaire ou cunéiforme, sous-tranchantérienne. Dans ces derniers temps, le docteur Hennequin, de Paris, a conseillé de substituer à l’ostéotomie cunéiforme, une opération appelée à corriger dans une certaine mesure le raccourcissement du membre inférieur dû : d’une part à la luxation pathologique et d’autre part au défaut d’accroissement qui a été signalé comme une des conséquences de la coxalgie.

Ce procédé consiste dans une section oblique du fémur de haut en bas et de dehors en dedans. Lorsque la section est complète on peut sur le membre inférieur droit obtenir un glissement du fragment inférieur et allonger ainsi de quelques centimètres le diaphyse du fémur.

Fra. II. — A. Ch... Ce dessin, d’après une photographie, indique avec quelle facilité la malade peut exercer le mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin.

Me GERS

OBSERVATION VI Enfant G..., 8 ans.

Coxalgie gauche soignée par le repos dans le décubitus dorsal, l'immobilisation dans la gouttière de Bonnet ; flexion anormale de la cuisse sur le bassin, -— Ankylose fibreuse ; redressement sous le chloroforme ; immobilisation dans le silicate de potasse : Guérison par ankylose en bonne attitude. (Observation inédite du Dr Bilhaut })

Ce pelit malade est le cinquième enfant du ménage, ses frères et sœurs sont en parfaite santé. Le père aurait été atteint de claudication pendant son jeune âge et on aurait conçu des craintes de coxalgie. Aujourd'hui il marche parfaitement et a pu accomplir son service militaire, ce qui semble prouver que les appréhensions conçues à son sujet élaient dénuées de fondement. La mère du malade jouit d’une excellente santé et au moment où commence celte observation elle est en état de grossesse, pour la septième fois.

L'enfant aurait fait une chute malheureuse sur le côté et c’est quelques jours après cel accident que l’on se serait aperçu pour la première fois de sa claudication. Soigué par un médecin du voisinage il fut d’abord condamné à rester au repos au lit. Mais, très turbulent, ce jeune sujet dut être placé dans une goutlière de Bonnet où il resta qualorze mois, non sans toutefois se livrer À des exercices absolument contraires à son traitement.

Dès que la douleur au mouvement fut moivs vive, il voulut à toutes forces se lever, marcher, aussi ne tarda-t-on pas à voir que la flexion de la cuisse sur le bassin s’accentuait de jour en jour.

Lorsque je vis le malade pour la première fois, je constatai un amaigrissement notable de la cuisse, un abaissement de l’épine iliaque antérieure et supérieure coïncidant avec un allongement apparent du membre malade. Pas de ganglions manifestement hypertrophiés, pas d’abcès ni de trajet fistuleux,

Si on étend le membre malade de manière à l'appliquer bien à plat sur le lit, on voit immédiatement se dessiner une lordose lombaire des plus caractérisées’ Au contraire l'ensellure disparaît dès qu’on ramène la cuisce sur le bassin.

Il ne semble pas que l’ankylose soit tout à fait complète, bien que les mouvements de flexion et d'extension soient des plus limités. Je conseille de recourir à l’anesthésie chloroformique et de ramener la cuisse en bonne position sur le bassin. Moins familia- risé à cette époque avec l'application des bandes de tarlatane frottées de plâtre je me bornerai à recourir aux bains de toiles imbibées de solution de silicate. La famille accepte ce traitement. Je soumets l'enfant au chloroforme, je mobilise ensuite l’arlicula tion de la hanche non sans entendre comme toujours des craquements un peu lroublants, Néanmoins en employant une certaine douceur dans la production des mouvements et en augmentant peu à peu l’ampleur de ces derniers, j'arrive à rétablir la rectitude. Le malade est alors placé sur un pelvi-support et je confectionne un appareil silicaté remontant jusqu'au thorax.

Cette immobilisation ne ramène aucune poussée nouvelle dans la hanche malade ; mais, comme le silicate demande un certain temps avant d'être parfaitement rigide, la correction n’est pas absolue. Le malade reste six semaines dans cet appareil non sans tenter à diverses reprises de descendre de son lit et de s’essaÿyer à la marche.

Cet appareil resle appliqué pendant deux mois au bout desquels je le renouvelle sans recourir cette fois au sommeil anesthésique ; j'augmente encore un peu le degré de correction et, dans le nouvel appareil silicalé que je consiruis je prends soin d’incorporer en avant et au côté externe de la cuisse deux plaques de store léger qui en assureront le maintien en altitude droite, Cet appareil reste {rois mois appliqué.

L'enfant est envoyé dans le Midi près de Pau, en juin 1891. Quand il revient à Paris, octobre 1891, la direction est restée

LANTA ESS aussi satisfaisante que possible. L'état général est bon ; les nuits sont calmes et je crois que l'aukylose, devenue plus serrée, ne tardera pas à devenir définitivement constituée par la production de jetées osseuses s'étendant de l'os des îles au fémur. Actuellement, novembre 1897, le résullal est aussicompiel que possible, Il n’existe aucun mouvement dans l’articulation coxo-fémorale. Le fémur et le bassin sont intimement unis par une ankylose solide et très vraisemblablement osseuse.

Nous croyons que ce procédé ingénieux peut être plus particulièrement utilisé dans les cas d’ankyloses osseuses; mais que l’on devra toujours attendre, pour en avoir recours, que l'affection locale se soit notablement amendée. L'existence de fistules est une mauvaise condition pour la réussite de cette intervention. On a beau curetter les trajets avec le plus grand soin, disséquer au bistouri ou aux ciseaux les tissus envahis par les fongosités ou frappés de sclérose, on n'’aiteint jamais les limites ultimes du mal et on court le risque de voir la plaie chirurgicale s’infecter sous l’action du bacille pathogène ou des associations microbiennes qui se sont produites.

Au contraire, quand Ja lésion est guérie, qu'il ne demeure en somme qu'une mauvaise attitude et du raccourcissement, ce procédé donne d’excelleuts résultais.

OBsEnvatTiON VIT (Zrédite).

Enfant E..., 2 ans, demeurant à Clichy.

Coxalgie droile, — Anhylose. — Réduction sous le chloroforme. — Immobilisation dans un appareil pldtré. — Excellent résultat.

Cette enfant, née de parents en bonne santé, élevée au bibe-

ron, à marché vers l'âge de 14 mois, mais un peu avant le terme de sa seconde année, elle demande constamment à être porlée, aceuse des douleurs dans le membre droit et finalement ne marche plus. Quand elle est présentée à la consultation de l'Hôpital International, le docteur S3/kaut constate une raideur très caractéristique au niveau de l'articulation de la hanche droite, Les mouvements d'extension el de flexion de la cuisse sur le bassin sont impossibles. L'os des iles suit les mouvements du fémur, Quand l'enfant est couché sur le dos, on remarque une flexion sensible de la cuisse sur le bassin et un certain degré d’adduction. La pression au niveau du grand trochanter détermine une douleur très manifeste ; il en est de même de la pression exercée de bas en haut, soit sur la plante du pied droit, soit au niveau du genou. Le mouvement d’abduction est impossible. C'est dans cet élat que se trouvait la pelite malade le 17 février 1897, jour du premier examen.

Comme il n’est pas possible dé songer à obtenir la réduction à l’état de veille, en raison de l'indocilité de la malade, il est convenu que le redressement sera obtenu pendant l'anesthésie chloroformique et qu’un plâtre contentii sera appliqué.

Lorsque l'enfant a été dans la résolution parfaite, il a suffi d’un très petit effort pour placer le membre inférieur en attitude droite et en abduction légère. On plaça la malade sur un pelvi-support et on appliqua un appareil avec bandes de tarlatane frotitées de plâtre, non sans avoir au préalable recouvert les parties molles d’une couche d’ouale suffisante pour assurer la libre circulation vasculaire après dessication de l'appareil.

14 avril 1897. Le premier plâtre est enlevé et on constate que la douleur à la pression a notablement diminué; que la direction du membre inférieur est aussi correcte que possible, et que les manœuvres nécessaires pour obtenir la réduction, n'ont déterminé, dans l’intérieur de l'articulation, aucune réaction inflammatoire. Il existe peu de mouvements et d’ailleurs on insiste peu

pour les produire, ne voulant en aucune manière faire obstacle à l'ankylose toujours désirable en pareil cas. L'enfant ayant récupéré le calme, le bon sommeil pendant la nuit, a eu plus augmenté de poids de 4 k. 1/2.

5 mai 1897. L'enfant est revue et elle va très bien, on ne change pas son appareil.

L'immobilisation est maintenue de la sorte pendant un an, puis on se borne à conseiller le séjour au lit, de préférence dans le .décubitus dorsal, É

Aujourd'hui 3 juiu 1897, cette enfant va aussi bien que possi: bie, elle n’a pas eu ’abcès, l'ankylose semble complète car il ne se passe aucun mouvement dans l’intérieur de l'articulation malade. Les deux membres abdomidaux sont d'égale longueur, bien que le membre droit soit notablement atrophié;; enfin l’examen radioscopique indique que, dans les mouvements imprimés au membre inférieur droit, le bassin suit toujours le fémur. Si l’on compare les deux fémurs, on trouve que le gauche apparait à l'écran d'une façon beaucoup plus nette : le fémur droit est plus grêle, il se laisse plus facilement traverser par les rayons X.

Les deux trochanters sont à une même hauteur et la direction des deux fémurs est indiquée comme normale,

Cette observation démontre: l'avantage que lon peut retirer de l’immobilisation faite dès le début de la coxalgie.

Toutefois il ne faut pas considérer cette enfant comme radicalement guérie, malgré les apparences favorables sous lesquelles elle se présente dans cette observation. Nous savons en effet que des poussées nouvelles peuvent se faire, et que l'enfant, à la merci d'un choc, d'une fatigue trop considérable, peut présenter une marche de nouveau envahissante d’une affection qui

nous a demandé des soins si continus. Aussi nous bornons-nous à considérer la malade comme trés notablement améliorée sous l'influence du traitement, mais pas encore radicalement guérie.

OBSERVATION VIIL (Znédite).

Coxalgie droite. — Ankylose fibreuse déjà ancienne. — Réduction sous Le chloroforme. — Immobilisalion. — Guérison.

Mademoiselle P.. , 22 ans, demeurant à Paris, 42, rue Laurislon, a été atteinte de coxalgie à l’âge de 7 ans. On l’immobilisa dans une goutltière plâtrée et elle fut envoyée à la campagne chez des parents habitant Marly-le-Roï. Malheureusement, les soins ne furent pas conlinués assez longtemps et les résultats qui avaient été donnés par l’immobilisation, ne tardèrent pas à s’évanouir. Peu à peu la luxation pathologique s’acceutua et la marche devint de plus en plus gênée.

Au commencement de novembre 1897, cette malade se présenla au Docteur Rigabert de Marly-le-Roï, et se plaignit d’éprouver des douleurs pendant la marche, de se fatiguer très vite, condition particulièrement défavorable pour l'exercice de sa profession. Cette malade est femme de chambre.

Notre confrère trouve qu'il s’agit d’une luxation de la hanche due à une coxalgie ; que la direction du fémur est anormale, c’està-dire beaucoup plus oblique de haut en bas, de dehors en dedans, qu'il ne conviendrait. Enfin, il trouve un massif osseux considérable dans la fosse iliaque externe, sous l'influence de l’ascenision du fémur. Le mouvement d'abduction est impossible et le raccourcissement alteint près de 7 centimètres.

Ne pouvant êlre fixé sur la date de luxation, sur les progrès qu’elle a pu faire dans ces derniers temps, Monsieur Rigabert