RE. RU
adresse cette malade au Docteur Pi/haut et elle est examinée à l'hôpitai International le 15 novembre 1897.
Soumise au repos pendant quelques jours, la malade est redressée le 30 novembre 1897. Pendant l'anesthésie chloroformique, on constate qu’il existe une mobilité assez considérable au piveau du bassin, entre le fémur et l'os des iles. On en profite pour corriger la flexion de la cuisse sur le bassin, la luxation en en haut, el on obtient ainsi un allongement à la faveur duquel l'extrémité supérieur du fémur est ramenée au niveau de la cavité calyloïle. Immédiatement la malade est immobilisée dans un graud appareil plétré entourant tout le membre inférieur et le thorax. En raison de l’âge du sujet et de la fixation parfaite qu'il faut donner à son membre, on prend en outre la précaution de fixer dans le plâtre le membre inférieur gauche jusqu’au niveau de l’arliculation du genou.
Les suites de cette opération furent aussi simples que possible. Aucune poussée dirritalion ne s’est produite au niveau de la hanche. Le premier appareil fut enlevé au bout de deux mois (le 20 janvier 1898). Un second appareil fut conservé encore pendant deux mois ; puis la malade marche avec un appareil consistant en uue altelle métallique, verticale, solide, se fixant à la partie postérieure du tronc, de la hanche et du genou au moyen de lacs et d'embrasses spéciales.
OBSERVATION IX (/nédile).
Coxalgie droite, — Redressement, Immobilisation dans le plätre. a Guérison.
Enfant P..., Marguerite, 10 aus, née d'un père en très bonne santé, a perdu sa mère dans son jeune âge ; celle-ci est morte de tuberculose pulmonaire. Deux sœurs ainées sont en parfaite santé. Le père est très robuste. A l'âge de neuf-ans, et sans qu’on
puisse Imvoquer un lraumalismo, des accidents ont débuté du côté de l'articulation coxo-fémorale droite. L'enfant a été soumise à limmobilisation dans une gouttière de Bonnet, mais au bout de six mois de ce lraitement sonélat général était teHement précaire que l’on songea à la retirer de la gouttière el à la laisser libre. La marche fut des plus difficiles, mais, soit qu'une incurvation ail apparu pendant le séjour dans la goullière, ainsi que cela se voit trop fréquemment, soit que pendant la marche la déviation ait encore sensiblement augmenté on ne tarde pas à constater que la flexion de la cuisse sur le bassin est très accentuée et qu'à l’élat de veille il est impossible de ramener le membre inférieur dans une bonne direction. C'est dans cette condition que le Docteur Roussel de Paris appelle le Docteur Bilkaut à donner son avis et à conseiller la meilleure méthode du traitement, L'état général de Ja malade est moins mauvais qu'au moment de la sorlie de la gouttière de Bonnet : il existe une flexion permanente de la cuisse sur le bassin et bien que l’ankylose ne paraisse pas s'être produite entre le fémur et la cavité cotyloïde, il n’en est pas moins vrai que l'état de coutracture des muscles s'oppose absolument à une bonne réduction. Dans les mouvements très légers quisont imprimés à l'articulation coxo- fémorale, on ne perçoit aucun cra- , quement sans doute à cause de la limitation même de ces mouvements. Il n'est pas survenu d’abcès, et bien que toute la région soit empâiée on ne trouve aucun poiut où la fluctuation soit apparente ; les ganglions inguiuaux sont légèrement hypertrophiés.
Le mieux en pareille situation est de recourir au redressement et à l'immobilisation en bonne attitude, grâce à l'application d'un grand appareil plâtré,
On procède avec une extrême douceur pour éviter de produire dans l’intérieur de l'articulation des déchirures pouvant amener un écoulement sanguin dont la collection pourrait servir en quel: que sorte de bouillon de culture au microbe pathogène,
L'opération est pratiquée le 22 janvier 1896 ; l’enfant est anes-
thésiée et quand la résolution est complète, le redressement est opéré par des manœuvres aussi douces que possible ; on évite ainsi de produire les grands craquements qui accompagnent si souvent les ruptures d’ankylose, et, après quelques efforts, le membre inférieur reprend une direction aussi parfaite que possible.
Le membre est fixé dans un grand appareil plâtré, après avoir été entouré d’une forte couche de ouate.
Les suites ont été aussi simples que possible ; le premier pläire est resté appliqué 2 mois, au bout desquels, l'enfant, après avoir été soumis aux soins de propreté voulus, a été de nouveau immobilisé dans le plâtre.
Le même traitement a élé continué pendant 14 mois au bout desquels, l’ankylose paraissant tout à fait complète et la luxation pathologique ne s'étant pas produite, on commeuça à permettre quelques essais de marche.
Aujourd’hui à juin 1898, deux grandes années s'étant écoulées depuis le commencement de ce traitement, on peut considérer que l'affection est terminée, la marche se fait dans des conditions ana- . logues à ce qui se passe chez les malade: atteints d’ankylose de la hanche. Aucune déviation ne s’est produite grâce aux soins avec lesquels les appareils ont été appliqués, grâce aussi à la docilité de la malade.
Il est à noter que nous jugeons de la plus grande importance de ne laisser qu'un très minime intervalle entre l'application consécutive de deux appareils de contension ; les soins de propreté doivent êlre assurés de préférence avec de larges lotions alcoolisées dont l'effet ne demande que quelques minutes à se produire et sont préférables à l'administration d’un grand bain demandant un plus grand laps de temps, exposant les malades à des heurts, à des flexions anormales et, partant, au relour possible de la déviation que l’on a tant de peines à corriger.
En procédant ainsi on ne met, pour ainsi dire, aueun intervalle
dans la succession des appareils; le premier enlevé, un quart d'heure après le second peut être commencé. Enfin, l'appareil plâtré, en raison de sa prise rapide, est bien plus recommandable que l'appareil silicaté dont la dessication demande souvent 24 heures, quelquefois plus, pendant lesquelles la déviation risque de se reproduire. Nous dirons toutefois que, dans certaines contrées, on continue à donner la préférence à l'appareil silicaté ; cest ainsi que nous avons lu une monographie de M. le professeur Ollier de Lyon, recommandant l'usage du silicate de potasse. I est vrai que l’auteur conseille de recouvrir l'appareil silicaté d'un appareil plâtré que l’on enlèvera à quelques jours d'intervalle, lorsque l’ou aura la certitude que le silicate est bien pris au-dessous. Nous ne voyons aucun avantage à appliquer dans la pratique la confection de ces appareils qu’il est si aisé de construire, en ayant recours aux bandes de tarlatane frotiées de plâtre.
OBsERvaTION X (/nédile).
Coæalgie droite. — Ankylose apparente. — Déviation en haut et en arrière. -- Correction de la déviation. — Abaissement du fémur. — Immobilisation, — Guérison,.
Enfant B..., âgée de 13 ans. — Cette enfant est atteinte de coxalgie et l'apparition de cette maladie s’est faite après une chute très violente sur la hanche droite. On ne note rien de particulier chez les ascendants; le père et la mère sont en bonne santé. On ne note aucun cas de tuberculose dans la famille. Elle a deux frères qui sont en très bonne santé. Immédiatement après cette chute, l'enfant a commencé à accuser des douleurs sourdes dans le genou, douleurs dont on exagérait l'intensité en faisant une pression de bas en haut sur le genou ou sur la plante du
pied,
LCA UE
Le mouvement d'abduction devint bientôt très limité. A quelques jours de là, des phénomènes survinrent du côté de l'œil droit ; l'enfant est atteinte de photophobie ;-une suppuration assez abondante se produit dans l'Œil et l'énucléation de cet organe se fait spontanément par une fente purulente. Du côté de la hanche, les accidents marchent avec une certaine lenteur. On immobilise l'enfant dans une goultière de Ponnet, mais la fillette est très indocile et la fixation est illusoire; aussi après 18 mois de séjour däns cet appareil, on voit que le membre inférieur droit est très notablement raccourci. La région de la fesse est volumineuse.
Au contraire, à partir de la moitié inférieure du fémur, les muscles sont amaïgris, la jambe a notablement diminué de volume et le pied se développe moins vite que son cougénère. La maladie a débuté à l’âge de 4 ans. Aujourd'hui le raccourcissement est extrêmement considérable pour plusieurs motifs: Le premier consiste dans une flexion anormale de la cuisse sur le bassin avec ascension considérable du grand trochante du côté de la fosse iliaque externe. De plus, le genou reste presque constamment fléchi sur la cuisse et dans la station debout, la malade ne reposant que sur le pied gauche, a pris l'habitude d’enrouler le pied et la jambe droite autour du membre inférieur gauche. Il n’exisle point trace d’abcès, ni de fistule.
Celte enfant très bien développée pour le reste, a besoin d’être mise dans une altitude meilleure, et il est important de tenter sous le chloroforme la réduction en bonne direction. Tandis qu’à l'état de veille, l'articulation de Ja hanche semble complètement fixée, on trouve que pendant la résolution chloroformique, il n'existe qu'une ankylose fibreuse relativement lâche. Cela prouve bien que la contracture musculaire donne l'illusion d’une fixation plus complète que celle qui existait en réalité. Par des tractions douces, lentes, continues, on arrive non seulement à corriger la Hexion de la cuisse sur le bassin, mais à abaisser l'extrémité
supérieure du fémur et à la placer en regard de la cavité colyloïde.
La jambe peut être allongée et mise avec la plus grande facilité en attitude droite, La malade est immédiatement placée sur un pelvi-support el on lui construit un grand plâtre entourant complètement le membre inférieur malade et remontant jusqu'aux seins.
Aucune réaction ne s'est produite; la malade à parfaitement supporté son plâtre et au bout de deux mois on a trouvé une excellente direction du membre inférieur; mais ce laps de temps étant absolument insuffisant pour que l'ankylose, nécessaire en pareil cas, se soit produite, on à recours à une nouvelle immobilisation dans le plâtre. Au renouvellement de l'appareil le raccourcissement du membre malade était de 5 cenuimètres.
La malade à été immobilisée de la sorte pendani un an, mais à partir du sixième mois, on à permis l'exercice de la marche er complétant l'appui par l'usage des béquilles.
Au boat d’un an, on supprime l'appareil jlâtré, on a recours à une altelle métallique postérieure, dont l'application est analogue à celle qui à été imaginée par Thomas.
OBSERVATION XI
Coxalgie droite avec fistule. — Aggravation après une rougeole. — Ankylose en mauvaise altitude. — Injeclions de Tuberculine TR, — Amélioration de l'élat local. — Redressement sous Le chloroforme. — Immobilisalion, — Guérison. — Clichés photographiques.
L'enfant C...n, phologravure. Enfant Caron de profil et dévié, Ce petit enfant est venu au monde à (erme. La mère est bien portante, son père esl mort de luberculose pulmonaire, il y a 3 ans.
Le petit malade a été conduit à la campagne quelques jours après
sa naissance. Il a été élevé au sein; il a marché à 11 mois et jusqu'à cette époque rien ne faisait prévoir l'hérédité de la tuberculose. Il reste à la campagne jusqu’à l’âge de 3 ans. Un an après son retour il a la coqueluche. À 5 ans il a une rougeole très bénigne; peu après il fait une chute en revenant de l'école : il tombe les jambes écartées el cesse de marcher; bientôt on est obligé de le conduire à la consultation des enfants malades où, sur l'avis du docteur Saint-Germain, il recoit le conseil de rester dans une goultière en osier de Bonnet, et dans le décubitus dorsal. Ce conseil est mal suivi; après une très courte immobilisation, on permet à l'enfant de marcher; cependant à celle époque il existait encore une flexion continvelle de la cuisse sur le bassin et l'enfant élait très inhabile à la marche. Peu à peu cette flexion s’exagéra, la raideur de la hanche augmenta; néanmoins on persista à laisser le petit malade libre de se tenir comme il lui plaisait. On conseilla de l'envoyer à la campagne et de préférence à la mer. Mais des accidents nouveaux survinrent, ur gonflement se produisit au pourtour de l'articulation malade et l'enfant fut conduit à l'hôpital Trousseau. On l'examiva dans le service du docteur Lannelongue, et on recommanda expressément le repos au lit et l'extension continue. L'enfant fut soumis à ce traitement; néanmoins un abcès se collecta et le retour en bonne attitude ne s'opéra point sous l'influence de l'extension pratiquée avec un poids de 3 kgs.
L’abcès fut ponctionné par un interne du service, puis injecté avec l'éther iodoformé. Trois ponctions furent pratiquées à des intervalles de 15 jours à 3 semaines; la dernière fut suivie de drainage. |
Malgré les soins pris, une fistule s'établit et on en voit encore aujourd'hui la place un peu au-dessous de l’épine iliaque antéroinférieure.
L'état de l'enfant étani devenu peu satisfaisant, l’interne qui
avait assumé la direction du traitement, conseilla d'emmener au plus Lôt l’enfant à la mer.
On le conduisit sur les côtes normandes, et là, il resta une grande année, reprenant des forces, ayant toute l'apparence de la
- Santé, mais n'en conservant pas moins un membre inférieur droit en attitude vicieuse et une fistule à écoule. nent variable.
Au commencement d'octobre 1897, le petit malade contracta la rougeole, cette afféction fut assez sévère; elle se compliqua de bronchite el on voit l'écoulement par la fistule se produire plus abondamment que jamais. C’est ainsi que l'enfant revint à Paris le 31 octobre 1897. |
Appelé à lui donner ses soins, le 2 novembre, le docteur Bilhaut constala une coxalgie droite avec cuisse en attitude vicieuse, fistule en suppuration aclive, amaigrissement notable du membre inférieur et marche avec claudication très basse. Le premier conseil donné aux parents fut de maintenir l’enfant au repos absolu au lit dans le décubitus dorsal et d'attendre la desquamalion complète due à la rougeole. L'enfant fut soumis à une médicalion tonique : quinquina, alcool, phosphate de chaux.
15 décembre 1897. L'état est bon, mais la suppuration par la fistule resle toujours abondante, et il est procédé à un curetage qui donne issue à de nombreuses fongosités. L'écoulement diminue sensiblement après celle intervention. À partir du 5 janvier 4898, le petit malade, dans un état stationnaire, est soumis aux injections à doses croissantes de Tuberculine T, KK., d'après les indications suivantes :
Observations des injections de Tuberculine.
5 janvier 1898. On pratique une injection 1/500 de milligr. de T. R., on inocule aux cobayes des fongosités retirées du trajet fistuleux.
LE LEARN IEE
7 janvier. 2/500 de milligr. Rien de particulier. Etat général bon.
10 janvier. 4/500 de milligr. Un peu de diarrhée après chaque piqüre. Mais état général excellent. Poids : 22 kgs., 200 gr. La fistule aurait coulé davantage.
12 janvier. La diarrhée à cessé, l’état général est bon, 5/500 de milligr. |
‘14 janvier, L'élat général très bon. Moins de suppuration. 7/500 de milligr.
17 janvier. Etat général excellent. 1 centim. cube.
19 janvier. Etat général excellent. 1 centim. cube 1/2. Moins de suppuration.
21 janvier. Etat général excellent ; il s’est notablement amélioré depuis le commencement du traitement. 2 c. c. sont injectés.
24 janvier. Peu de douleur après la piqüre, 3 c. e.
26 janvier. On injecte 5 c. c., soit 0,1 milligr. de Tuberculiue.
28 janvier. Etat général très bon, 1 c. c., soit 0,002 milligr. de Tuberculine.
31 janvier. Pas de réaction, 2 c. c., soit 0,4 milligr.
2 février. Pas de réaction, à c. e., soit 0,6 milligr.
4 février. Pas de réaction, 4 c. © , soit 0,8 milligr. L'écoule ment à un peu diminué.
7 février! ‘46C.:c5t
9 février. L'enfant va bien ; il a augmenté de 7 k. 750 grammes depuis le commencement du traitement. La sécrétion a diminué. On injecte 5 c. c. ou 1 centigr.
THEY 70-01 12e
14 février. La sécrétion a disparu. Il reste un bourgeon charnu en voie de disparition. La Tuberculine faisant défaut on n'‘injecte quenrere:
16 février. L'écoulement est presque arrêté. Injection : 8 ce. c.
18 février. 10 c. c. Ce matin pas d'écoulement. L'enfant n'a jamais eu de fièvre à la suite des inoculations.
21 février. 12 c, c. Etat général bon. :
23 février. Un peu d'écoulement de pus épais ; 3 milligr. sont injectés.
25 février. 3 milligr. seulement (par suite du manque de Tuberculine).
28 février. Pas de fièvre. L'écoulement est presque tari.
2 mars. Même état, 3 milligr. 1/2. La fistule a donné un peu.
4 mars, 4 milligr,
7 mars. 4 milligr. 5,
1i mars. 5 milligr, La fistule est compiètement oblitérée.
Une série de 20 malades atteints de tuberculose osseuse à été soumise aux injections hypodermiques de Tuberculine T. R. et ce jeune enfant est de ceux trop rares, chez qui ces inoculalions . ont été suivies d’un bon résultat.
La fistule se trouvant donc tarie, il est important de se rendre compte de la fixité de l'articulation coxo-fémorale, pour tenter une réduction en bonne direction; c’est pourquoi, le 10 avril 1898, rendez-vous fut pris avec la famille pour examiner le petit malade sous le chloroforme et pour le soumettre aussi à l'épreuve radioscopique. Un mois s’est écoulé depuis la guérison de la fistule sans autre médicalion que ces injections de Tuberculine T.R.
L'enfant placé debout et faisant face à l'ampoule des rayons X, fut miré à l'écran et il ne fut pas possible de distinguer si la soudure était complète entre le fémur et la cavité cotyloïde. Dans les mouvements de flexion el d'extension que l'on produisit pendant cet examen, on ne pul: voir qu'un des mouvements de bascule du bassin; le fémur entraînant l’os des iles. Une épreuve radiographique eut été nécessaire pour voir jusqu’à quel point l’ankylose était définitive.
Le petit patient fut soumis ensuite à l'anesthésie chloroformique et le docteur BiLmaur ne larda pas à se convaincre que la raideur articulaire était due non à uvre aukylose osseuse, mais à
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la fois à la rétraction des tissus fibreux entourant l'articulation et à la contracture des muscles de qui est règle en pareil cas.
En procédant avec douceur, il fut aisé de placer le fémur en bonne attitude et on constata avec satisfaction, légalité de longueur des membres abdominaux. Le petit malade fut placé sur un pelvi-support et immobilisé dans une attitude d'extension normale combinée avec une légère abduction; au niveau de l'orifice de Ja fistule fermée, on plaça deux petits tampons de gaze aseptique dont on repéra la position, afin que l’on put, en cas de besoin, les utiliser pour renouveler le pansement, au cas ou un écoulement viendrait à se produire. On aurait la certitude d’une nouvelle poussée du côté de la fistule, soit par la production d’une mauvaise odeur, très caractéristique d’ailleurs, soit par la contamination du plâtre.
L'enfant fut ainsi immobilisé à l’aide d'un plâtre entourant tout le membre inférieur droit ; le membre inférieur gauche, de la cuisse jusqu'au genou, et remontant, du côté du thorax, jusqu'au niveau des mamelous.
Les suites de cette intervention furent aussi simples que possible ; aucun phénomène inquiétant ne se produisit : ni douleur, ni élévation de lempéralure, ni ralentissement des forces vitales. Le petit malade resta dans son appareil jusqu'au 2 juin 1898. Ce jour-là, l'appareil fut coupé autant par curiosité clinique que pour assurer des soins hygiéniques el pour permettre notamment d’administrer à l'enfant un grand bain de propreté. Les tampons de gaze aseptique appliqués au niveau de l’orifice de l'ancienne fistule sont aussi propres que le jour de leur application: aucun écoulement ne s'est produit, La région n'offre trace d'aucun empâlement, Les manœuvres produites pour assurer le retour à la bonne position n’ont donc déterminé aucune réaction inflammatoire dans l’intérieur de l'articulation coxo-fémorale. Il est bon de rappeler que ces manœuvres ont été faites avec toute la prudence et loute la douceur voulues. Les surfaces articulaires
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Enfant C.. n. Coxalgie droite en attitude vicieuse, Flexion de la cuisse sur le bassin. Equinisme, fistule à la partie interne de la cuisse, Photographie du malade avant le redressement .
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se sont parfaitement maintenues en contact : il est d'ailleurs facile d'en juger par l'examen des deux photographies prises : l'une avant loute intervention, el l'autre le jour même où a été sanctionné l'appareil. Le malade marche maintenant avec un appareil spécial et en s'appuyant sur deux béquilles.
Ce qui ressort de cette observation c'est que, eh pareille circonstance, il ne faut pas trop se hâter de conclure à la nécessité d’une intervention sur Î6 squelette, telle que l’ostéotomie sous-trochantérienne, par
exemple, que certains auteurs préférent à ce qu'ils appellent le redressement brusque. On doit toujours essayer ce que peut donner la correction manuelle de préférence sous le chloroforme. En procédant avec lenteur, sans brusquerie, mais aussi avec quelque tenacité, on arrive parfois à se convaincre que certaines ankyloses en apparence ossifiées, ont encore un degré de laxité suffisante pour revenir à la direction normale. Cette manière de faire, déjà très recommandée dans la pratique, avant la découverte de la radioscopie, n’a rien perdu de sa valeur depuis, puisque, ainsi que nous l'avons vu au cours de cette observation, la radioscopie n'a pas permis, en raison de la contracture musculaire, de se rendre compte de la mobilité existant encore dans articulation malade. Nous savons de même, par expérience, que la radiographie de la région de la hanche chez des sujets atteints de tuberculose, est tout particulièrement difficile, en raison de la transparence plus grande des os, transparence que faisaient prévoir les données cliniques, car on sait depuis longtemps, que dans un membre, les parties osseuses situées au-dessous d’une lésion tuberculeuse sont toujours plus molles que dans l’état normal.
Cette observation est particulièrement intéressante, en ce sens que certaines ankvloses ne sont pas aussi soudées qu’on le supposerait à priori. De là la nécessité de l’examen qui a été pratiqué.
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OBSERVATION XIL
Coxalgie gauche. — Attitude vicieuse. — Fistule, — Ankylose par contracture. — Anesthésie. — Premier appareil plätré : réduclion en bonne attitude incomplète. — Deuxième appareil plätré : réduction complète par manœuvres progressives el douces. — Guérison. — Clichés d'après des photographies indiquant l'attitude du malade: avant et après le redressement. |
Fig. VI. — M....n. Coxalgie gauche en attitude vicieuse, d’après une photographie du malade quand il n'a pas d'appui sur sa canne.
Le nommé M... est âgé de 18 ans et il est atteint de coxalgie depuis l’âge de 11 ans. Son père a succombé à la tuberculose pulmonaire. Cet enfant, élevé dans le besoin, a mal élé soigné ; vers l'âge de 14 ans sont apparus des abcès : l’un à la partie postérieure de la fesse, l’autre à la partie interne de la cuisse. Après avoir donné longtemps, ce second trajet fistuleux s’est oblitéré spontanément. Au contraire, le postérieur, situé en arrière de la fesse, au-dessus du grand trochanter, donne toujours lieu à une suppuration abondante. Mais ce qui est particulièrement remarquable chez ce malade, c’est la mauvaise attitude prise par le membre inférieur. En effet, celui-ci est fléchi à angle aigu sur le bassin ; la jambe est fléchie sur la cuisse et, comme pour compenser cet élat, le pied est étendu sur la jambe. En dehors de cet accident de coxalgie, le malade à été atteint d’une ophthalmie purulente et à perdu l'œil gauche. Le malade est représenté dans les clichés ci-annexés dans les positions diverses prises soit dans la station debout, soit pendant la marche.
Fig. VII. — M....n. Coxalgie gauche. Tenue du malade quand il sst debout et appuyé sur sa canne.
Fi. VIII, — M....n. Coxalgie gauche en attitude vicieuse,
Pic, IX.
Ce.
d’après nne photographie. On voit que le malade ne peut se tenir debout sans chercher un point d'appui extérieur,
Fi@. IX. — M....n. Coxalgie gauche en altilude vicieuse. Ce cliché indique la direction du fémur par rapport au bassin,
I! semble que la hanche soit ankylosée en cette mauvaise atlitude et la question qui se pose est celle de savoir s’il ne vaut pas mieux recourir à une résection qu’à out autre procédé. Avec une résection, en effet, on peut courir la chance, non seulement de ramener le membre en bonne atlitude, mais encore de guérir le mal dont les désordres osseux ont dû être lrès profonds. La flexion de la cuisse sur le bassin est telle qu’il ne semble pas qu'on puisse arriver à rendre au membre inférieur une bonne direction et, en outre, la présence d'une fistule à suppuration abondante n’est pas de nature à encourager à recourir à ce procédé. Il est bon cependant de voir si sous le chloroforme il ne sera pas possible de gagner suffisamment, L'idée d’une ostéotamie sous-trochantérienne doit être rejetée parce qu'après une maladie d'aussi longue évolution, on peul se demander si le fémur n'est pas malade dans uue étendue trop grande pour pouvoir espérer la formation d’un cal solide après la fracture déterminée par l’ostéotomie. L’ostéoclasie risque dans ces conditions de ne pas porter au siège où sont les désordres et on doit adresser à cette intervention les mêmes reproches qu'a l'ostéotomie, Le malade ne voulant pas de prime abord se décider à une résection, une tentative de réduction sous le chloroforme est faite le 00 mars 1897, el or est tout étonné de voir que pendant la cuisse s’allunge, qu'il n'existe pas d’ankylose osseuse et que la tête fémorale n’a même pas quitté la cavité cotyloïde. Le seul obstacle à la réduction complète provient de la rétraction de la peau de la partie antérieure de la cuisse, et on voit que sous l'influence d’une traction continue, elle a tendance à se craqueler, particulièrement au niveau du pli de laine. Pour éviter que des désordres ne se
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produisent du côté des téguments, la réduetion, bien qu 'imparfaite encore, est maintenue à l’aide de l’applicalion d’un grand appareil plâtré. Avant que ja dessication ne soit c mplète, on pratique une fenêtre à l'endroit où siège l'orifice de la fistule. Cela permeltra de revouveler le pansement suivant les besoins et d'assurer ainsi la propreté nécessaire au voisinage de la fistule. Les suites opératoires furent aussi satisfaisantes que possible ; la fistule donna moins de suppuration de l’aveu des parents du malade. Au bout de deux mois, l'appareil est enlevé et on voit que le mew.bre inférieur gauche a conservé la direction qui a été acquise au moment des manœuvres de redressement. La peau est beaucoup moins tendue au niveau de l'aine et on voit qu’il est possible d'augmenter encore le relour à la bonne direction droite. Le malade est replacé de nouveau sur le pelvi- support et le deuxième appareil appliqué à l'état de veille permet de rendre au membre inférieur la direction qu'il doit avoir normalement dans une coxalgie soignée convenablement.
Au bout de six mois, le malade reçoit un appareil de Thomas, marche avec des béquilles et, aujourd’hui, le membre maintenu toujours en bonne direction semble bien lenir au niveau de la hanche.
Fi@. X. — M....n. Uoxalgie gauche. Malade de profil après redressement et pendant la fixation dass le plâtre, d’après une photographie.
Un redoute, en général}, et non sans raison, de procéder à des manœuvres de redressement chez les sujets qui sont atteints de fistules en activité au cours d’unc ostéo-arthrite tuberculeuse en mauvaise attitude. Nous ne saurions dire si le bon résultat obtenu ici est dû à la douceur avec laquelle il a été procédé pour
obtenir la réduction, ou s'il faut rattacher ce méme résultat à l'amélioration survenue spontanément du côté du fémur et rendue probable par la guérison spontanée de la fistule qui siégeait à la partie interne de la cuisse.
Toujours est-il que chez ce malade comme chez la plupart de ceux qui ont été soumis aux manœuvres de redressement et dont nous donnons les observations au cours de ce travail, nous n'avons pas eu la confirmation de la gravité du redressement tant de fois signalée par nos auteurs. Il est vrai qu'on parle toujours de redressement brusque et que dans ces conditions, le chirurgien non prévenu, procède souvent sans ménagement : il semble qu'il ait hâte d’obtenir le retour à la position normale et ne ménage pas sa force pour atteindre son but. De là des craquements énormes dans l’intérieur ou au voisinage de l'articulation; de là aussi des hémorrhagies, des ruptures d’esquilles, en somme un véritable traumatisme dont les conséquences ne peuvent au juste être calculées.
Au contraire, en procédant doucement, on évite ces erands fracas et on doit avec un peu d’attention atteindre je but proposé, c'est-à-dire le retour à la bonne direction avec une somme de risques imfiniment moindres.
Dans certains cas, il est à prévoir cependant que les fistules pourront donner naissance à un écoulement plus abondant : que les phénomènes réactionnels pourront survenir et nécessiter une intervention chirurgicale telle que la résection, par exemple.
Il est donc. nécessaire de prévenir la famille du malade et le malade lui-même des accidents qui peuvent survenir etauxquels on pourrait facilement remédier en s’eu occupant sans retard.
