CHAPITRE V

Les complications de la coxalgie liées à l’évolution même de la maladie se rattachent à deux ordres principaux de faits. l'andis que chez certains malades privi- : légiés on ne voit survenir aucune collection liquide, chez d’autres apparaissent soit un abcës, soit plusieurs

‘abcès de volume variable.

Chez quelques malades, le mal semble se limiter aux parties voisines de l'articulation et n’entraîne qu’une perte de substance osseuse limitée et facilement réparable. Chez d’autres, on assiste à la marche plus ou moins envahissante d’un processus de destruction. Ce sont ces faits que nous nous proposons d'étudier au point de vue de la thérapeutique qu'ils nécessitent et dans les trois chapitres suivants nous verrons :

1° Les abcès :

2 La destruction osseuse justifiant un traitement chirurgical acüf; 3 L’ankylose osseuse où attitude vicieuse.

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$ L. — Abcès dans la coxalgte.

Cette question est à l'heure actuelle une de celle sur laquelle il est le moins possible d’être bien fixé. Il n'existe certainement aucun doute sur l’étiologie de ces abcês : ils reconnaissent pour point de départ la lésion que nous trouvons dans tous les faits de coxalgie. Que le début ait eu lieu par les parties molles ou que le squelette ait été le premier envahi, peu importe. Les collections trouvées en pareil cas ont été décrites de tout temps sous le nom d’abcés froids : abcès par congestion, abcès symptomatiques, etc.

ne évolution est généralement lente et on est porté à les différencier des abcès aigus, dus par exemple à lPosteomyélite, par la lenteur même de leur évolution.

Il est en effet tout à fait exceptionnel qu’un abcès de coxalgie évolue rapidement; cela ne veut pas dire que la collection ne puisse se faire dans un délai relativement court. Nous voyons, en effet, chez certains malades soumis à l’immobilisation, un abcès apparaitre entre deux renouvellements d'appareil distants seulement de quelques semaines l’un de l'autre. L’abcès dans ce cas à donc un dévoloppement assez rapide ; mais ce qui est la caractéristique des abcès froids, c’est plutôt le plus de tendance qu'ils ont à s'enflammer et à s'ouvrir spontanément, surtout si on les compare aux abcés chauds. Dés qu’une collection se produit, un problème se pose : doit-on intervenir ? doit-on attendre ? est-il une médication particulièrement recommandable pour obtenir la guérison ? donnera-t-on la préfé-

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rence à l’incision où à la ponction exploratrice suivie ou non d'injections modificatrices ?

Je crois que tous les auteurs sont d'accord pour ne pas se hâter en pareil cas; c’est du moins ce que l’on nous enseigne couramment. Nous avons vu des abcés froids disparaitre spontanément sans aucun autre dommage pour l'organisme. Notre rôle n’est pas d'expliquer cette innocuité, cependant on nous permettra de supposer que les produits antiseptiques renfermés dans la collection peuvent être éliminés par l’organisme sans que celui-ci soit infecté.

On nous permettra aussi de rappeler que le liquide des abcès froids est souvent exempt de germes de la tuberculose et que les analyses pratiquées pour les trouver n’ont généralement donné que des résultats négatifs.

Enfin, pour se convaincre que les bacilles tuberculeux introuvables pouvaient néanmoins y exister, on a pratiqué des inoculations aux cobayes avec le liquide puisé dans les abcès froids et on a constaté l'éclosion de la tuberculose chez les animaux soumis à linoculation. Le bacille fut-il résorbé en même temps que l'abcèés, l'organisme possède des moyens de défense qui pourraient terminer la lutte à son avantage.

Les phénomènes de la phagocytose sont maintenant bien connus et ils nous expliquent comment l'organisme peut se débarrasser des microbes pathogènes et aussi comment la résorption des produits des abcès peut être inoffensive.

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Nous conseillons l'abstention dans les cas où Pabcès froid n’est pas d'un volume trés considérable, qu’il ne menace pas de s'ouvrir du côté de la peau et qu'il n'’augmente pas sensiblement de volume. Dans le cas contraire seulement, il v a lieu d'intervenir, mais ici nous nous trouvons en présence de difficultés d'un ordre spécial et en nous en tenant aux données le plus généralement admises, nous aurons le choix entre la ponction et lincision.

Certains auteurs donnent la préférence à l'incision large parce que, disent-ils, avec la ponction, il est difficile de donner issue aux grumeaux qui existent couramment dans ces sortes de collections ; le trocart aspirateur, même quand il est d’un volume relativement considérable, ne permet pas de faire disparaitre la membrane pvogénique à laquelle M. le professeur Lannelongue donne si judicieusement le nom de membrane tubereulogène.

Ces objections sont relativement exactes.

Si dans certains cas, 1l est vrai, l'évacuation ne se fait pas aisément, dans d’autres, l'écoulement se produit avec grande facilité. Si la membrane pyogénique n'a pu être enlevée, l'organisme peut s'en débarrasser sur place, D'autre part, nous avons vu que l'incision large permettant d'enlever cette membrane, de nettoyer aussi complètement que possible les parties molles qu’elle semble avoir disséquées, ne donne pas cependant toute satisfaction.

Il existe toujours des diverticules et il est bien difticile de faire œuvre complête. On ne parvient pas 4

nettoyer tout le foyer jusqu’au point de départ osseux, inclusivement. Or, si on veut bien réfléchir à la difficulté qui peut se présenter, suivant le siège même des abcès, on comprendra que la méthode de l’incision n’est pas plus efficace, plus radicale que les autres procédés.

Que d'emblée on ait fait, en procédant ainsi, besogne plus complète, c'est certain ; il ne suffit pas d’avoir pu vider à fond la collection, il est peu important que la membrane pyogénique ait été détruite dans sa plus grande étendue ; pour avoir la guérison, 1l faut la suppression de la cause du mal, c’est-à-dire de la lésion osseuse.

Prenons, par exemple, un abcès sous-musculaire, situé à la partie inférieure de la cuisse et symptômatique d’une coxalgie ; admetions que la lésion siège sur la tête du fémur ; que suivant l'usage, 1l existe des fongosités dans la cavité cotyloïde, en avant et en arrière du col. Comment sera-t-il possible, à l’aide d’une incision, si large soit-elle, de tarir la source de la suppuration tuberculeuse, en portant l’action chirurgicale au point voulu ? |

Il n’est donc pas rare de voir que les abcés tuberculeux traités par lincision ne guérissent pas dans un délai bien court. Nous avons vu des malodes dont l'observation prouve, qu’à la suite de l’incision une fistule à persisté; qu’il a fallu y revenir à différentes reprises, pour obtenir un résultat définitif et souvent même que le but final n’a été atteint qu'après une intervention bien plus large, une résection par exemple.

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Si cette méthode ne comptait que des insuccés, 1l faudrait universellement l’abandonner; mais à côté des faits, où elle s’est montrée en somme impuissante, il en est d’autres suffisamment nombreux pour légitimer son utilité.

Il y a quelques années, lorsque la pratique de liodoforme fut devenue d’un usage courant en chirurgie antiseptique, on proposa de combattre ces abcès, non seulement par la ponction et par les injections iodées, modificatrices comme celles qui avaient été conseillées au début de ce siècle, mais par des injections dans lesquelles lPiodoforme se trouvait répandu à la surface interne du foyer purulent. Pour cela on eut recours à l’éther iodoformé et dans notre pays le nom de Verneuil restera attaché à la pratique des injections d’éther iodoformé. Voici quelle est la technique à suivre en pareil cas. L’abcès froid est ponctionné avec le plus gros trocart d'un appareil aspirateur; lorsque l’évacuation est aussi compléte que possible, on fait pénétrer dans la poche une quantité d'éther iodoformé suffisante pour distendre de nouveau les parois et leur rendre un volume égal à celui qui existait avant la ponction. On sait que l’éther se volatilise facilement et qu'après l’évaporation il laisse des particules d'iodoforme qu’il tenait à l’état de dissolution. De cette manière toute la surface de l’abcès, même dans ses diverticules les moins abordables, se trouvent en quelque sorte saupoudrée d’iodoforme. C’est un pansement interne antiseptique, modificateur, dont on a pu fréquemment constater les avanages.

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Il est rare qu'il soit nécessaire d'injecter plus de 40 grammes d’éther à 10 + d’iodoforme. Il est bon de ne pas retirer immédiatement le trocart après l’injection. On voit de la sorte l’évaporation de ce liquide chasser un certain nombre de fausses membranes, on évite de la sorte la tension irop considérable de la poche.

Après quelque témps on retire Îe trocart et on se borne à oblitérer les points de la ponction avec une couche suffisante de collodion.

Nous avons pu constater que la ponction aspiratrice ne permettait pas toujours de faciliter aussi bien l’écoulement du pus que la simple ponction avec un gros trocart, et nous rappelons pour mémoire un procédé que nous avons vu employer par le docteur Pihaw. L’abcès froid est ponctionné à sa partie la plus déclive par un gros trocart. Au pôle opposé, un second trocart, de fin calibre est enfoncé et la pointe de ce second appareil doit arriver à toucher la pointe du premier. Le poinçon du gros trocart est retiré; le liquide s'écoule, on vide la poche aussi complètement que possible. Cela fait, on retire la gaine du trocart, on ferme avec du collodion. |

Avec le fin trocart, on injecte la quantité d’éther 10doformé. On permet aux premières vapeurs de faire issue au dehors, et, dès que le volume de la poche commence à se rapprocher de celui qui existait avant l’intervention, on retire le second trocart et on oblitère avec du collodion.

Il est inutile d’ajouter que toutes les précautions

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aseptiques doivent étre prises avant la ponction et au cours de l'intervention. Si dans quelques cas lécoulement par le gros irocart se fait difficilement, par suite dé son oblitération par les fausses membranes, il est alors facile d'utiliser la présence du trocart fin, et, en injectant dans l’intérieur de la plaie une quantité d’eau stérilisée ou chargée d’antiseptiques faibles, on procède à un nombre suffisant de lavages pour obtenir non seulement l'évacuation, mais un véritable nettoyage de la poche. Il est procédé ensuite à l'injection. de Péther iodoformé.

On a conseillé de recourir aux injections modifica-, trices avec le naphtol camphré ou avec l'huile ou la . glycérine chargée d'iodoforme.

Ces procédés ne valent pas mieux que les injections d’éther iodoformé; ces derniers sont autrement simples et, dans certains cas, leur efficacité a été telle qu'elle constitue un des moyens les plus recommanda: bles,

Nous nous demandons s'il n’est pas possible de tenir ut juste milieu, et si, nous trouvant en présence d'un cas d’abcès nécessitant l'évacuation, il ne semble pas préférable de donner la place à Pinjection d’éther iodoformé, quitte à en venir, en cas d’insuccès, à l’incision large. Nous pourrons de la sorte et en procédant avec toute la rigueur de laseptie, stériliser en partie la région malade. On serait en meilleures conditions pour obtenir un bon résultat, au cas où la suppuration de l’abcès, l’imminence d’une poussée inflammatoire légitimerait une intervention active,

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Pour nous résumer, nous croyons qu’en cas d’abcés froids, survenant au cours d'une coxalgice, il faut d’abord s'abstenir de toute intervention et plus que jamais tenir le malade au repos et on le fera échapper ainsi à toutes les causes qui peuvent occasionner le développement de l’abcés.

L'extension continue peut être en pareil cas un moyen excellent en ce sens qu’elle doit, ainsi que l’a indiqué M. le professeur Lannelongue, exercer une véritable compression sur la poche et en hâter la résolution.

Si le malade est immobilisé dans un grand appareil plâtré, il sera prudent de laisser une fenétre au niveau de l’abcès; on pourra ainsi voir si une augmentation de volume se produit. :

L'étude de la température peut, dans certains cas, indiquer l’iuflammation de la poche. Le développement certain de l’abcès, la menace de le voir s'ouvrir spontanément, mettront dans la nécessité d'évacuer le contenu de la poche; mais nous conseillons de ne pas recourir seulement à la ponction ; on la complétera par Pinjection d’une substance modificatrice antiseptique, et nous donnons la préférence en pareil cas à l'injection d’éther iodoformé.

Dans les cas seulement où les ponctions suivies d'injections n’ont pas donné des résultats attendus, 1l sera bon de recourir à l’incision large suivie d'un nettoyage complet de ia poche à la curette tranchante. On pourra modifier en outre, soit à l'aide de badigeonnages de solution phéniquée forte, suivies d’un nettoyage avec la solution de chlorure de zinc à 10 °/.. On fermera en

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partie les lèvres de la plaie avec une suture à points séparés aux crins de Florence, et on laissera à l'endroit jugé le plus convenable un orifice pour lPécoulement ultérieur du liquide et pour l'application d’un drainage, soit avec le tube de caoutchouc, soit avec les mèches de gaze antiseptique.

S Il. — Complications de la coxalqie en rapport avec l'évolution de la maladie. — Vaste destruction osseuse.

On peut se demander comment il arrive que certains malades atteints de coxalgie voient leur mal s’aggraver sans cesse, en dépit de tout traitement et même avec l'application des moyens kes plus rationnels à utiliser en pareil cas. Peut-on supposer que chez certains sujets la purulence du microbe est plus considérable que chez d’autres ? Ne doit-on pas redouter que, plusieurs points étant envahis simultanément ou successivement dans le squelette qui compose l'articulation coxo-fémorale ou dans les parties molles qui l'entourent, la lutte soit dans ces cas plus difficiles pour l'organisme ? N'’est-il pas aussi à redouter que, même avant la collection du foyer tuberculeux, il n'existe une association microbienne considérée aujourd'hui comme augmentant sensiblement la virulence des microbes en présence? Ce sont des questions qu’il ne nous est pas donné de résoudre, mais en tous cas, un fait nous a particulièrement frappé, c'est l'impossibilité, même pour le chirurgien le plus osé, d’arriver à supprimer en totalité les germes de la tuberculose, aussi bien dans les os, que

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daus les parties molles avoisinant la hanche frappée de coxalgie. Dans une récente discussion soulevée à la Société de Chirurgie, on a parlé de guérison intégrale du foyer tuberculeux. Cette opinion n’a pas prévalu ; il est, en effet, de la plus grande difficuité de procéder, au cours d’une résection aussi large que possible, au nettoyage de tous les diverticules tuberculeux. Et, arriverait-on à disséquer tous les tissus qui paraissent envahis, qu'il semblerait matériellement impossible de détruire le germe pathogène dans les vaisseaux lymphatiques où il se réfugie et dans les ganglions où il semble faire des relais. Nous ne citons donc que pour mémoire la communication du docteur Ménard, de Berck, qui, partisan du curetage intégral, le conseille

comme le meilleur moyen à appliquer dans certains

cas. Ce qui dique combien il est difficile de faire un nettovage parfait, c’est la rareté de la réunion immédiate des plaies créées dans le but de procéder à la résection de la hanche. Il ne faut pas parler, bien entendu, des cas dans lesquels certains chirurgiens trop osés, à notre sens, ont fait des ouvertures d’articulations avant l'apparition d’abcès, de luxation pathologique, et, en un mot, avant l’apparition de désordres graves qui légitiment l'intervention sanglante. Mais même dans ces cas, lorsque la coxalgie existe réelle-

ment, il y a lieu de redouter la suppuration, en raison

de la nécrobiose qui a frappé soit les parties molles, soit le squelette lui-même.

Or, dans l’état actuel de la science, réservant la résection aux seuls cas où la suppuration, la luxation

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pathologique, les fistules ouvertes entraînent à leur suite la déchéance organique du sujet, nous croyons qu’on doit s’efforcer de faire une opération aussi com- : plète que possible, sans pourtant poser comme principe que l’on arrivera toujours, dans tous les cas, au nettoyvage intégral auquel nous venons de faire allusion.

Chez certains malades on se trouvera en présence de désordres osseux tellement considérables, tellement bizarres, qu’il faudra dépasser notablement les limites qu'on se serait proposées a priori.

Mais, bien qu'il faille attacher une grande importance au raccourcissement qui se produira fatalement dans tous les cas, nous croyons qu'il faut adopter pour la hanche les mêmes principes que pour les autres articulations, et considérer la résection économique comme particuliérement mauvaise. Peu importe donc le choix du moyen. Qu'il s'agisse de l'usage d’une semelle ou de celui d'un patin, quelques centimètres en plus ou en moins ne valent pas la peine d’être comptés, et en réservant, comme nous le faisons, les cas de résection aux seuls malades ayant des désordres considérabies, on comprendra que nous conseillons avant tout de guérir l'articulation malade. Il est de loute nécessité de sauver un organisme qui ne saurait résister indéfiniment à des inoculations successives.

L'observation qui suit indique sur quelle étendue le chirurgien peut être obligé de faire porter le sacrifice dé la diaphyse fémorale. Le résultat acquis prouvera combien 1l y a eu lieu de se féliciter de dépasser aussi largement que possible les lnites du mal