CHAPITRE. VI

Ankylose en position vicieuse consécutive à la coxalgie. — Son traitement.

Il nous reste à voir, dans ce chapitre, ce qu'il convient de faire de plus utile dans les cas où la coxalgie, incomplétement soignée, atteint tout de même la guérison, mais au prix d’une ankvlose vraie et en attitude vicieuse. Nous disons ankvlose vraie, pour distinguer ces cas de ceux où la mauvaise attitude n’est commandée que par la rétraction musculaire, par la création d'un t'ssu fibreux peu extensible. On comprend très bien que, dans ces premiers cas, il est possible de trouver, pendant la résolution chloroformique, qu'il existe encore une petite somme demouvements, si minimes solent-ils.

C’est dans ces conditions qu’il est parfois possible d'obtenir une correction, grâce à des manœuvres de redressement successives ct d'intensité croissante.

Lorsqu'il s'agit, au contraïre, d’ankvlose vraie, c’ests à-dire caractérisée par l'interposition d’un tissu osseux de nouvelle formation entre lextrémité du fémur et l'os des îles, en un point plus ou moins voisin de la surface

articulaire, il est nécessaire d’obtenir une mobilisation par un procédé chirurgical, dans le cas où la direction du fémur n’est pas normale. Nous devons entrer ici dans quelques observations spéciales et qui, pour échapper un peu au domaine de la chirurgie pure n’en ont pas moins une grande importance dans la pratique. S'il s'agit, par exemple, d'une jeune fille ankylosée vicieusement, il est aisé de comprendre que des modifications pourront se faire du côté du bassin et qu'il serait nécessaire de corriger de bonne heure la mauvaise direction, dans le but de s’opposer à des déformations qui peuvent avoir une importance très considérable au moment de la parturition.

S'il s’agit, au contraire, d'un sujet masculin et que ses occupations obligent à demeurer assis, ilest aisé de comprendre qu’une ankylose avec flexion de la cuisse sur le bassin peut constituer un mode de guérison contre léquel il vaudrait mieux ne rien tenter. Nous démontrerons cette proposition par les observations suivantes.

Le chirurgien devra donc parfois puiser dans l’état social de ses malades des indications précieuses pour le traitement à diriger.

Quant au choix de l'opération à pratiquer, il différera suivant les sujets et suivant les habitudes chirurgicales. Les deux procédés à employer en cas d’ankylose osseuse soht l’ostéotomie ou l’ostéoclasie.

Il est bien entendu que nous négligerons completement en ce moment les indications thérapeutiques qui seraient à formuler dans les ankvloses fibreuses. |

= = ve) =

L’ostéoclasie, très recommandée par l'école de Lyon, nous paraît être un procédé inférieur à lostéotomie. Outre qu’elle demande un matériel spécial dont la perfection ne nous semble pas démontrée, elle expose à. porter le traumatisme en un point qui peut être sensiblement différent de celui qu’on s'était proposé. En outre, elle ne ons donner de satisfaction réelle que dans les cas où la déviation n'est pas acçompaghée de raccourcissement très considérable.

Les conditions sont toutes autres, si on a recours à l’ostéotomie qui, dans le cas actuel, doit être pratiquée de préférence au-dessous du grand trochanter. C’est de là qu'on la appelé ostéotomie sous-trochantérienne.

Grâce aux procédés qui ont été indiqués par M. le professeur Ollier et grâce aussi aux diverses modifications que lui ont données les cliniciens qui s'occupent plus spécialement de chirurgie osseuse, on peut obtenir, non seulement le retour en attitude droite, mais encore déterminer un allongement dans le cas où le raccoureissement est marqué. Nous n’hésitons donc point pour notre compte, à donner la préférence à l’ostéotomie sur l’ostéoclasie.

OBSERVATION (Znédite du D° Bilhaut).

Mademoiselle P..., coxalgie gauche. — Luxation pathologique du fémur en haul et en dehors. Ankyiose en mauvaise” attitude, — Travées osseuses de nouvelle formation entre Le fémur et ‘os iliaque, pas de fistules. — Raccourcissement de 11 centimètres. — Ostéolomie oblique du fémur. — Glissement du fragment inférieur, — Allongement immédiat. — Réunion par première inlen-

sion. — Extension continue. — Raccourcissement actuel # centi-

mètres. — Scoliose lombaire par inégale lonqueur des membres

inférieurs.

Mademoiselle P... est aujourd'hui âgée de 22 ans. Vers l'âge de 9 ans elle a été atteinte de coxalgie, mise dans une goutlière de Bounet, dans des appareils silicatés, Son traitement n’a pas été dirigé avec assez de perséverance. Elle n’a jamais eu d'abcès, mais en revanche, elle a conservé une flexion de la cuisse sur le bassin et à une époque indéterminée de son affection l'extrémité supérieure de la diaphyse fémorale s’est luxée en haut et en arrière, La marche est extrêmement défeciueuse car l’ankylose est osseuse et daus la station debout lorsque la malade s'appuie sur le pied droit, le pied gauche est distant du sol de 11 centimètres. |

L’ensellure lombaire est considérable quand la malade reporte sur le membre inférieur gauche le poids de son corps. Au contraire dans le décubitus dorsal, lorsque la cuisse est ramenée en avant toute ensellure disparaît. C’est ainsi d'ailleurs que les choses se passent toutes les fois qu’une coxalgie se termine ainsi par ankylose vicieuse.

Indépendamment de la lordose lombaire, il existe une scoliose gauche très manifestement accusée. Elle résulte à n’en pas douter du défaut de longueur du membre atteint de coxalgie.

À l'âge de 18 ans, la malade est très humiliée de son infirmité et des conséquences qui en découlent, demande à son médecin de lui trouver un chirurgien qui puisse porter remède à son état.

Je suis appelé par le Docteur Arnaud et le Docteur Debled, à examiner la malade à son domicile. Je trouve un raccoureissement énorme qui atteint largement les 11 centimètres signalés plus haut. Je trouve qu'il n'existe aucun degré de mobilité dans Ja hauthe malade, Le grand trochanter fait une saillie énorme, il est remonté de 4 centimètres environ au-dessus de la ligne de Nélaton, En avant et en arrière de celte tubérosité on sent des

massifs osseux de nouvelle formation qui l'unissent solidement avec la fosse iliaque externe. Les muscles de la cuisse et de la jambe sont relativement bien développés. Pas de ganglions inguinaux pi cruraux. On ne voit aucune trace de collection purulente ou de fongosités, En un mot la coxalgie semble guérie.

Bien que la solidité de l'articulation me paraisse parfaite, je propose aux confrères qui m'ont fait l'honneur de m'appeler de pratiquer un examen sous le chloroforme et de régler ma conduite sur les données que j'aurai pu ainsi obtenir au sujet de la fixation osseuse ou fibreuse. Je sais par expérience que certaines articulations en apparence soudées sont maintenues en ankylose apparente par la contracture ou par la rétraction des muscles du voisinage. Dans ces cas la résolution anesthésique permet de retrouver des mouvements qu’à l’état de veille on eut pu croire perdus.

Au cas ou la soudure serait parfaite, je propose de recourir à l'ostéotomie sous-trochantérienne oblique pour corriger d’un même coup la flexion de la cuisseen avant et le raccourcissement dû à la luxalion spontanée. La famille de la malade et les médecius qui la soignent parlagent ma manière de voir et le

18 je pratique chez elle l'opération suivante :

Quaud la résolution musculaire est obtenue, je fais fixer le bassin de la malade par un aide solide. Je m'évertue à produire des mouvements très doux de flexion et d'extension : fémur et bassin oscillent simultanément. Les mouvements d’adduction et d’abduction démontrent avec la plus grande évidence que l’ankylose est bien de nature osseuse. Alors le champ opéraioire est aseptisé par lavage, brossage, irrigations au permanganate de potasse, à l'éther et à l'alcool. Je fais ensuite une incision curviligne permettant de découvrir le grand trochanter, de son extrémité à son union avec la diaphyse fémorale. Je trouve sous le doigt de véritables ponts osseux, s'étendant de cette tubérosité à l'ilion. Au bas du grand trochanter, je place un ostéolome et commence une

LR tee

section en biseau, que je complète en utilisant successivement ces lames de moins en moins épaisses. La division totale du fémur me permet de corriger la flexion de la cuisse sur le bassin. Mais de plus en faisant exercer par un aide une traction énergique, je constate que le fémur gagne plusieurs centimètres d’allongement par suite de glissement du fragment inférieur. Je suture la plaie, sans drainage, j'immobilise dans un grand appareil plâtré et je place la malade dans une gouttière de Bonnet dont l'usage me paraît particulièrement recommandable par l'administration des soins de propreté.

Au bout de 12 jours, je fais une fenêtre au plâtre, j'enlève successivement les couches de colon et de gaze aseptique qui ont servi de pansement et je constate que la réunion par première intension est parfaite. J'eulève les fils de suture, je fais un nouveau pansement à la gaze aseptique el je ferme la fenêtre du pliire.

Au 14° jour, je supprime le plâtre et soumeis le membre à l'extension continue, procédé de Lannelongue, avec un poids de ù kilogs. Je récupère ainsi instantanément un allongement ègal à celui qu'avait produit un de mes aides au moment de l'intervention. Toutefois, je maintiens encore la patiente dans une gouttière de Bonnet jusqu’à la consolidation de la fracture que j'ai produite,.

Au 45° jour, le cal est solide ; je supprime l'extension je sors la malade de la goutlière de Bonnet et la mensuration pratiquée de : l'épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole externe, me permet de constater que le raccourcissement £e réduit à 4 centimètres seulement, J’autorise la malade à se lever et à marcher avec.des béquilles.

Aucune poussée ne s’est faite du côté de l'articulation coxo-fémosale, ni même à son voisinage. La malade très découragée avant l'opération voit son état général s'améliorer sensiblement. Quatre années se sont écoulées depuis la date de l'opération. La marche

rte

est bonne bien que l’ankylose de la hanche donne lieu à une clau-

dication que la malade ne peut dissimuler.

La lordose lombaire a disparu et la scoliose s'est considérable-

tuent atténuée. (Epreuves radiographiques.)

OBSERVATION (/nédile du docteur Bilhaul).

W..., 32 ans. — Coxalqie qauche. — Ankylose osseuse en mauvaise altitude.

Mic, XII, — Coxalgie gauche vicieusement ankylosée, Fi. XIII. — Coxalgie gauche vicieusement aukylosée. Appa-

reil pour la marche. Flexion favorable pour l'exercice de la profession et ne légitimant pas l'intervention chirurgicale.

M..., âgé de 32 ans, exerce la profession de peintre en porcelaine et dans son métier il est obligé de rester continuellement assis. La coxalgie a débuté chez lui à l’âge de 11 ans. Il appartenait à une famille extrèmement pauvre, aussi a-t-il été aussi mal soigné que possible et (rouve-l-on chez lui une déviation telle qu'on en rencontre rarement.

La cuisse est ankylosée sur le bassin et elle forme un angle de 50°. Le maiade ne peut marcher qu’en ayant recours à une sellette qui allonge arlificiellement son membre inférieur. Le grand trochanter est en ascension vers la fosse iliaque externe. A l'état de veille on ne trouve aucun mouvement dans l'articulation et quand le malade est dans l'anesthésie chloroformique complète, on peut se convaincre que l'ankylose est osseuse, On ne trouve pas comme chez la malade dont nous venons de citer l'observation, un massif osseux considérable. Cet ouvrier gagne péniblement sa vie, il est complèlement dénué de ressources et il faut considérer que le chômage entrainé par son séjour à l'hôpital lui serait déjà

Il x PR

Mira

SA

WrtUlo ri Ori

EU

v. Due

RE

très préjudiciable, En outre, la correction, c'est-à-dire le retour en attitude droite, le mettrait dans des conditions particulièrement difficiles pour exercer sa profession. Aussi, quand il s'est présenté dans le service du docteur Bi/kaut à l'hôpital International lui a-t on donné le conseil de ne pas demander à une intervention chirurgicale une modification, qui, dans les conditions sociales où il se trouve, lui serait beaucoup plus préjudiciable qu'utile. En somme, la marche pour ce malade, est en queique sorte accessoire. L'important est surtout qu'il puisse gagner sa vie et dans ces conditions, il n’y a pas de doute, il faut sacrifier l’agréable au nécessaire.

OBSERVATION

Mademoiselle L... est une jeune fille qui est atteinte de coxalgie avec ankylose osseuse en attitude vicieuse. La photographie ci-jointe indique le beau développement que cette jeune fille aurait pris sans la fâcheuse infirmité dont elle est frappée. Elle appartient à une famille composée de neuf enfants ; elle a perdu son père accidentellement au moment du début de sa maladie. Aussi, en raison des lourdes charges qui se trouvèrent inopinément imposées à la mère, institutrice adjointe dans une école de la ville de Paris, le traitement ne fut pas dirigé comme il eut convenu. Bien que l'enfant se trouvâl dans l'impossibilité de marcher, elle ne fut pas maintenue dans un bon appareil, le plâtre par exemple, ou l'extension continue. Peu à peu la douleur disparut, les forces revinrent dans les membres inférieurs, la marche fut possible, mais l'attitude est déplorable. La malade n’a été examinée jusqu’à présent qu’à l’état de veille. Toutefois il est à noter que cet examen a douné des indications très précises sur la nature osseuse de l'ankylose. Le raccourcissement est marqué ; la flexion seule est à corriger et il est facile de comprendre qu'en pareil cas l'ostéolomie donnera un résultat aussi satisfaisant qu'on peut

l’espérer,

a A es

Il découle de cestroisobservations que lorsqu'il s agit d'une attitude vicieuse du membre inférieur par suite de coxalgie solidement ankylosée, il convient de donner la préférence à l'intervention chirurgicale bien réglée, méthodique sur les manœuvres de force qui, en créant un délabrement plus considérable peuvent faciliter l’éclosion d'accidents nouveaux.

Quand on se trouve à une période éloignée de la maladie ou mieux encore à un laps de temps suffisamment distant de la cessation des accidents de la coxalgie, on opère avec presque autant de certitude que sur un os sain ; on a moins à redouter les poussées tuberculsuses. En effet, si avant la découverte de l’antiseptie ou mieux de l’aseptie, on hésitait à intervenir sur le squelette, les conditions actuelles de la chirurgie permettant d'envisager de sang-froid la possibilité d'opérations chirurgicales dont le résultat ne fait plus de doute aujourd’hui pour personne. Aussi croyons-nous légitime lorsque l’état social des malades le leur permet, d'intervenir activement, d'ouvrir largement le foyer sur lequel doit porter l’ostéotome, de se rendre compte, si on le peut, avec la radiographie, des avantages que peut créer la disposition normale du squelette.

En s’en tenant aux procédés aujourd'hui bien connus on fera une section osseuse dont l’obliquité permettra de corriger du même coup, la mauvaise attitude et le raccourcissement qui sont les deux obstacles importants à la marche dans des conditions relativement favorables.

OBSERVATION s

Enfant Dupuis Georges, âgé de 8 ans, demeurant 2, rue du Gué, à Deuil. Cet enfant est présenté à la consullation de la polyelinique de l'Hôpital International, le 27 avril 1894.

On ne signale dans sa famille aucun cas de tuberculose, Le père-et la mère sont en pärfaite santé. Le petit malade a contracté la rougeole 1l ÿ a quatre ans environ. C'est un an après l'apparition de cette maladie que des phénomènes du côté de la hanche: se sont produits. Présenté à celte époque rue d’Assas, à la Clinique française, dans le service du docteur Bilkaut, cet enfant était déjà atteint de lésions avancées : le membre inférieur étail en altitude vicieuse, il y avait un degré assez avancé de flexion de la cuisse sur le bassin, et à l'état de veille, il n’était pas possible de ramener le membre dans une position normale. Le couseil qui fut donné aux parents consisia à proposer la réduction sous le chloroforme, l’immobilisation dans une gouttlière pâltrée, et, plus tard, l’extension continue dès que le membre se serail habitué de nouveau à une posilion normale, Les parents hésitèvent ; ils redoutaient l’immobilisalion dans le plâtre au moins au- tant que l’anesthésie chloroformique, et ou se .contenta de l'immobilisalion dans une gouttière de Bonnel sans pratiquer au préalable le replacement en bonne attitude. Après deux ans et demi de ce traitement les douleurs s'étant momeutanément alténuées, on laissa le petit malade se livrer à la marche et, au bout de six mois, il se tenait sur des béquilles. C'est la hanche gauche qui était malade.

Actuellement(27 avril 1894), la hanche malade paraît aukylosée et les mouvements que l’on lente d'y produire, ne déterminent aucune douleur appréciable. |

Le côté droit présente malheureusement les signes d'une coxalgie au début On y produit ea effet dans la hanche, une douleur vive, si on imprime un choc sur le pied, le membre étant dsns

l'extension, Le mouvement d'abduétion est particulièrement difficile à produire, et douloureux. Cela dépend de la contracture des muscles pelvi-trochantériens. Il existe déjà un léger degré de flexion de la cuisse sur la bassin et d’abduction anormale du membre inférieur, Les ganglions inguinaux sont manifestèément augmentés de volume; enfin la marche et impossible. La nuit, le sommeil est interrompu par des douleurs qui arrachent des cris au petit malade. ,

Il existe un empâtement de toute la région fessière. La déformation est telle que celle qui a été décrite sous le nom de : manche de gigot. ;

L'état général de l’enfant est mauvais; l’insomnie, l'inappétence, les douleurs au moindre mouvement, contribuent à altérer la santé du petit malade. L’amaigrissement a fait de notables progrès depuis une quinzaine de jours, et la famille n'hésite pas à accepter l'éventualité d'une intervention sanglante, dont le but sera d'ouvrir largement l'arliculalion malale et d'en réséquer les produits pathologiques en opérant aussi largement que possible.

1er mai 1894, — [a résection est pratiquée. Elle consiste dans une incision semi-circulaire relro-trochantérienne. Le muscle grand fessier est récliné à l’aide d’écarteurs. Au-dessous de lui, la capsule apparaît érodée en plusieurs points el dès qu’elle est ouverte, on voit sourdre des fongosités sanguinolentes et mélangées de pus caséeux La lète fémorale, en partie luxée en haut et en arrière, est déformée, ulcérée et envahie par des fongosités. La section osseuse doit porter sur la parlie supérieure du fémur, en up point silué au niveau du petil trochanter, Pour que la section soit nette el que l'os réséqué puisse se reproduire en partie, le périoste est préalablement décollé avec la rugine d'Ollier ; alors une scie à chaine, guidée par-la sonde à résection d'Ollier, est placée au niveau déterminé, et, en quelques traits, le fémur est réséqué. La diaphyse fémorale perd ainsi 3 centim. de sa longueur, Le canal médullaire est ouvert et les fongosités qu'il ren -

DER OLA CR.