CHAPITRE PREMIER

Nous ne nous attarderons pas à rappeler les luttes des siècles précédents, en ce qui a trait à la coxalgie. Nous ne nous souviendrons de ces débats qu’à un point de vue purement historique.

Longtemps on a bataillé sur les mots carie et nécrose, les uns et les autres contribuant à chacune de ces dénominations une importance capitale. Nous savons aujourd’hui que ce sont là les deux termes auxquels aboutit le processus de destruction des ostéo-arthrites chroniques, que nous considérons à juste titre comme d’origine tuberculeuse.

Au cours de ce siécle une explication intéressante rattache à une hydarthrose chronique, la luxation pathologique qui souvent complique la coxalgie. La théorie de Bonnet (de Lyon) admise longtemps sans conteste n’a plus créance aujourd’hui.

Au contraire, par un mouvement de réaction bien commun dans la science, certains auteurs ne voient dans la coxalgie qu’une ostéo-arthrite dont le point de départ serait, pour eux, toujours dans le squelette. Pour ces eliniciens la tuberculose de la synoviale serait un fait extrèmement rare,

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Le point capital est, pour certains, l'influence nocive du bacille tuberculeux, prévu par Villemin, décrit par Koch et admis aujourd’hui à peu près sans conteste. Que le bacille produise les premiers troubles, dans le squelette, dans la synoviale articulaire, ou dans les parties molles du voisinage, peu importe. L’affection n'en sera pas moins constituée, à un moment donné, par des lésions qui frapperont à la fois les os, le périoste, les cartilages, la synoviale, la capsule, et s’étendront souvent assez loin du point initial.

Quelque soit donc le point de départ, les désordres du côté du squelette et des parties molles donneront aux symptômes une allure très caractéristique.

La douleur, la contracture musculaire, l'impotence fonctionnelle, se traduisant par une limitation des mouvements physiologiques, apparaîtront pour ainsi dire. simultanément,

La contracture aura pour conséquences la claudication, la douleur et la compression réciproque des surfaces articulaires. Cette dernière contribuera à son tour à hâter la destruction des cartilages, la marche et importance de lulcération osseuse et, par suite, l’envahissement de la capsule articulaire par des fongosités plus ou moins abondantes.

Les phénomènes se succèdent logiquement et Le peut dire que la contracture musculaire se trouve être, au début de la coxalgie, le phénomène auquel on doit apporter au plus tôt remède, puisque les conséquences qui en découlent se traduisent par un processus de destruction aussi marqué.

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L'envahissement des fongosités, l’action viruleute des produits secrétés par les bacilles pathogènes, concourent à donner naissance, dans bon nombre de cas, à des collections d’un genre spécial et habituellement désignées sous le nom d’abcès par congestion.

La thérapeutique devra aussi intervenir à temps en pareil cas, aussi bien pour préserver l'organisme de produits infectieux qui pourraient le contaminer, que pour. s'opposer aux effets désastreux qui résultent parfois d'associations microbiennes aujourd'hui parfaitement connues et redoutées.

Nous aurons à indiquer dans quelles conditions et par quels moyens on combattra les abcès par congestion.

Certains cas se compliquent de luxation pathologique, non pas à la manière décrite par Bonnet, mais par suite d'une véritable usure des parties qui constituent lParticulation coxo-fémorale. Il n’est pas même besoin de demander à un choc, très problématique d’ailleurs, la perte de contact des surfaces articulaires. Quand la tête du fémur disparaît en totalité ou en bonne partie, lorsque le soureil cotyloïdien est ulcéré, et que le cotyle lui-même est notablement agrandi par l'ulcération de ses bords, la luxation se fait passivement et la contracture musculaire est plus que suffisante pour reporter jusque dans la fosse iliaque externe, l’extrémité de la diaphyse, le plus ordinairement, décapitée.

Lorsque, la nature agissant, on voit succéder au travail de destruction un mouvement spontané de répa-

ration, de véritables travées osseuses viennent relier .

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l'extrémité snpérieure du fémur et l'os des îles, en un point plus eu moins voisin de la cavité cotyloïde. Il n'est pas rare de constater que des malades abandonnés à eux-mêmes ou insuffisamment dirigés, voient

leur coxalgie se terminer par une ankylose en attitude

vicieuse. C'est ici que se pose un nouveau problème. Doit-on intervenir activement et recourir, comme Bonnet l’a conseillé, au redressement brusque ? N’a-t-on pas à craindre, en fracturant l’ankylose un réveil de la diathèse qui a donné naissance au mal?

Ne doit-on pas redouter la métastase qui, dans ce cas, s’opère le plus communément du côté des méninges ? Ne doit-on pas donner la préférence à une intervention chirurgicale qui se pratiquera en un point assez distant du mal pour ne pas donner lieu de craindre le réveil d’une affection qui, souvent, n’est qu’endormie ?

Voilà autant de questions qui attireront notre attention et que nous nous efforcerons de résoudre en faisant appel à lobservation clinique et aux indications qui logiquement en découlent.

Certains chirurgiens, et plus spécialement ceux des pays d'Outre-Rhin, se sont proposé de limiter le travail de destruction, de hâter la guérison et partant de remettre les malades dans des conditions normales, en intervenant activement et de bonne heure.

Ils se sont proposé d'obtenir une cure intégrale en opérant très largement et surtout de bonne heure.

Nous verrons ce que cette conduite a comporté de désillusions, et nous mettrons en garde contre de

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véritables abus chirurgicaux préconisés d’ailleurs de tirés bonne foi.

Le souci des règles de l'hygiène, semble avoir décidé nos confrères d'Amérique, à conseiller un traitement qui, permettant au malade de vivre au grand air, de se mouvoir dans certaines limites, a recu de ce chef le nom de traitement ambulatoire, par opposition au traitement par Pimmobilisation et la fixation. Il est important de savoir très exactement quels sont les inconvénients venant malheureusement contrebalancer les prétendus avantages de cette médication.

Parfois le peu de résistance du malade, soit que son organisme ait été profondément atteint par des maladies antérieures, soit que l’hérédité ait créé chez lui une débilité congénitale, jies lésions initiales, croissent d'importance progressivement. Les efforts de la thérapeutique la plus rationnelle, de l'hygiène, sont insuffisants à enrayer la marche des complications. Dans ce cas, Si les\primcipaux viscères conservent un fonctionnement relativement bon et échappent aux lésions de dégénérescence que l’on a tant de fois signalés, le chirurgien pourra être appelé à intervenir légitimement.

Nous aurons à étudier la conduite qu’il devra tenir et voir ce que les méthodes actuelles d’aseptie et d’antiseptie peuvent donner de résultats.

Enfin la marche croissante des accidents détermineéra chez certains malades des lésions viscérales contre lesquelles toute tentative un peu importante doit fatalement échouer.

Ces cas nous permettront de comprendre dans quel-

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les limites l'intervention chirurgicale est permise et dans quelles conditions le chirurgien consciencieux aura le devoir de s'abstenir.

Comme on le voit, ce n’est pas en suivant la nomenclature ordinairement enseignée, que nous formulerons les indications diverses de la thérapeutique à suivre dans le cours de l’évolution de la coxalgie.

Nous tiendrons compte des nombreux faits spéciaux considérés comme des complications de l'affection principale.

En effet, dans chacune des trois périodes admises

schématiquement, nous trouvons des complications contre lesquelles il faut lutter : C’est ainsi que des abcés peuventse produire dès le début du mal, qu'ils peuvent manquer dans toute sa durée; que la limitation des mouvements peut être portée à l'extrême dès le début, tandis que d’autres malades arrivés à la période dite de guérison auront un véritable baïilantisme articulaire, au lieu de l’ankylose fibreuse ou osseuse que l’on constate habituellement. -

Nous nous écarterons donc un peu de l'ordre habituellement suivi pour donner plus d'importance aux symptômes qui ne sont en somme que le reflet des désordres intra ou peri-articulaires. Néanmoins nous tiendrons compte de ce qui a été fait Jusqu'à ce jour et nous ne contredirons en aucune facon les auteurs qui nous ont précédé ni au point de vue de l'anatomie pathologique ni au point de vue de l’ordre dans lequel des différentes complications surviennent usuellement.