CHAPITRE II

Coxalgie sans déformation.

Il est de la plus haute importance de faire un dia-. gnostic précoce dans les cas où les modifications de l'articulation de la hanche sont encore peu accentuées.

Lorsqu'un enfant se plaint de douleurs dans un genou, de fatigue dans la marche, lorsqu'on constate une claudication se caractérisant principalement par une modification dans le rythme de la marche, on devra en tout état de cause, songer à l'affection tuberculeuse de la hanche. Si, à ces signes, on peut ajouter les douleurs nocturnes, si les commémoratifs font reconnaître une tare héréditaire, les éléments de diagnostic seront de plus en plus certains.

Tout médecin prévenu de l'importance qu'il faut apporter à la goualgie, reportera son attention non seulement sur l'articulation du genou, mais surtout sur celle de la hanche.

Dans la phase initiale de la coxalgie on ne peut reconnaitre avec certitude les lésions du squelette, soit parce qu’elles sont peu importantes, soit encore parce que le mal se trouve localisé dans les parties molles

SENS Pre

péri-articulaires. On ne trouvera donc point les craquements qui marquent la période des ulcérations osseuses, Toutefois on percevra un certain degré de raideur dû à l’état de contracture .plus ou moins accentuée des muscles pelvi-trochantériens. Il en résulte une limita-

tion bien marquée des mouvements normaux de l’arti-

culation et tout particulièrement du mouvement d’abduction.

C'est dans cette phase initiale que la thérapeutique devra plus particuliérement consister dans l'emploi de l'extension continue combinée avec l’immobilisation dans le décubitus dorsal. Ainsi que nous lavons dit plus haut, nous supposons que le malade n’a encore aucune apparence de déviation.

Cette méthode, connue généralement sous le nom de méthode américaine, mériterait plus justement celui de méthode française, car celui qui le premier l’a mise en pratique est un chirurgien de notre pays, le Docteur Le Sauvage, de Caen.

Ce clinicien sut attribuer comme il le fallait une importance considérable à Paction des muscles dans le travail d’ulcération osseuse qui, de jour en jour, s’accroît, au point de faire disparaître, dans certains cas, la tête fémorale, le col, quelquefois même une partie de la diaphyse du fémur. Du côté de l’acétabulum les lésions progressent dans le même sens; elles déterminent la disparition du cartilage articulaire, l’ulcération du sourcil et du bourrelet cotyloïdiens : parfois même la cavité articulaire disparaît par usure de l'os des îles

et par pénétration de la diaphyse du fémur dans le bassin.

Les muscles pelvi-trochantériens contracturés accollent l’une contre l’autre les deux surfaces articulaires et dans ce contact intime l’usure du cartilage n’est que le prélude de l’usure des os par frottement direct.

Le Sauvage comprit, le premier, que l'effort du chirurgien devait étre avant tout de vaincre la contracture musculaire ; de là son procédé d'extension continue par les poids. La méthode inaugurée par Le Sauvage, ne tarda pas à tomber dans l'oubli et quand elle nous revint d'Amérique elle ne fut pas accueillie avec un bien vif enthousiasme et peut-être, chez nous, seraitelle passée inaperçue si les observations du professeur Lannelongue ne l'avaient mise suffisamment en lumière. è

Il est bon d'ajouter qu'en France l'orthopédie fut délaissée pendant de longues années, après avoir compté les noms les plus illustres, tels que Bonnet, de Lyon, Malgaigne, Jules Guérin, Duval, Bouvier et Boulaud, et tant d’autres, non moins illustres.

Dans les mémorables lecons professées à la Faculté de Médecine de Paris, le professeur Lannelongue étudiant la coxo-tuberculose, s'est évertué à prouver que

l’opinion formulée par Le Sauvage était d’une exacti- ‘tude très rigoureuse.

Reprenant pour son compte la méthode de l’extension continue, M. Lannelongue relate les expériences qu'il avait faites sur le cadavre. Voulant prouver combien l'extension continue était efficace, et à quel degré elle

Re Pi ee

assurait l’écartement des surfaces articulaires, il eut recours à lPexpérience suivante : le cadavre d'un enfant de... ans est congelé au niveau de l'articulation de la hanche au moment ou cette même articulation est soumise à une extension continue par un poids de. kilogs. Quand la congélation est complète on ouvre l'articulation en sectionnant les parties molles et on trouve entre la tête du fémur et la cavité cotyloïde un glacon d’une épaisseur de... millimètres. Comme on le voit la demonstration est complète et la traction par le poids fait certainement échec à l’action de la pesanteur qui, dans les conditions ordinaires de la vie, assure le contact intime des deux os. Le professeur Lannelongue insiste comme il convient sur l’ulcération nue, non pas seulement au processus de la tuberculose, à laction du microbe pathogène, mais bien à l’action de la contracture musculaire. C’est là ce qu'il appelle l’ulcération compressive, que d’autres, plus observateurs de la correction grammaticale, appellent ulcération par compression.

Si jamais l'extension continue fut utile dans le traitetement de la coxalgie, c'est certainement au moment où les lésions sont réduites au minimum, qu’elle assurera les résultats les plus satisfaisants. L'observation clinique démontre l’exactitude de cette proposition et déjà on a cité d’intéressantes relations de malades ayant bénéficié de cette méthode.

Les auteurs américains très partisans aussi, pour un certain nombre, de lPextension continue comme traite-

ca

ment de la. coxalgie, ont cru devoir la pratiquer en pérmettant toutefois au patient de rester dans la position verticale et de se livrer même un peu à la marche. Is voulaient en cela parer au reproche souvent formulé contre le repos au lit dans le décubitus dorsal. Pour eux, les préceptes de l'hygiène ne sont pas suffisamment suivis quand un enfant est condamné à rester au lit, à la chambre, et qu'il ne peut se livrer à aucun exercice, pas même à la marche. On a donné le nom de traitement ambulatoire de la coxalgie, au procédé qui consiste à maintenir de pair l’extension continue et la marche.

Il serait erroné de supposer que dans cette manière de faire les coxalgiques marchent comme des autres enfants de leur âge. S'il en était ainsi on ne manquerait pas de voir la coxalgie prendre un caractère de gravité considérable. L’enfant soutenu par une atelle métallique avec embrasses (atelles de Thomas) ne doit pas toucher le sol avec le pied du côté malade. On lui applique sur le côté sain, un patin assez élevé pour que la jambe malade ne touche pas terre, Aussi, le patient doit-il toujours se servir de béquilles pendant la marche. |

Comme on le voit le traitement dit ambulatoire ne permet la marche que dans d'assez mauvaises conditions, et, si l’on tient compte des douleurs que ressentent certains coxalgiques, de linsuffisance de la fixation par ces appareils, si on fait la part des complications toujours possibles telles que : poussées inflammatoires, abcès par congestion, renouvellement des

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äpparerls, ihteñpéries des saisons, ou soit que le traitement ambulatoire promet plus qu’il ne tient en réalité. S'il accorde un semblant de satisfaction à la pusillanimité des parents, au point de vue de la guérison définitive, il place le malade dans des conditions bien plus défeéctucuses que celles réalisées par l'extension éontitinue combinée avec le repos au lit.

Céite dernière méthode n’assure certainement pas la guérison dans tous les cas analogues à celui que nous avons supposé. Mais cela dépend moins du iraitement lui-même que de la résistance du malade à l'action des bacilles pathogènes dont il est victime. Cependant il existe dans la science de nombreuses observations de malades traités par lextension continue dès le début de leur coxalgie. Chez les uns, on a constaté la guérison avec conservation intégrale des mouvements de l'articulation de la hanche, d’autres n’ont gardé que des mouvements limités; enfin, il en est chez qui les lésions ont progressé au point de déterminer des désordres tels que l’ankylose fibreuse ou osseuse, la disparition de la tête du fémur, la luxation spontanée, pathologique, les abcès ossifluents, Ces divers états ont contribué à recourir à des procédés d’excrèse dont nous nous occuperons plus loin.

Ossanvarion À (fnédile),

Enfant R.., 7 ans. — Coxalgie droile. — Immobilisution du lit et extension continue; dès Le début de la maladie. — Guérison avec

Re: ARC

conservalion de tous les mouvements de l'articulation. — Durée du traitement, 14 mois. — Observation du docteur Bilhaut.

L'enfant R..., est né à Paris. Il a actuellement 7 ans. Son père et sa mère jouissent d’une excellente santé. Un frère et une sœur l'un plus âgé, l’autre plus jeune que lui, sont en bonne santé. Coqueluche à l’âge de 3 ans ; rougeole à5 ans. Ces deux affections ont été de moyenne intensité.

Il y a deux mois l'enfant a commencé à se plaindre de fatigue pendant la marche, de douleurs dans le genou et de sensibilité dans la région de la hanche, quand on exerçait en ce point une pression un peu énergique. Dès le début des accidents, le petit malade est présenté au docteur de Saint-Germain d’abord, puis au docteur Péan. Le premier conseille le repos dans la gouttière de Bonnet. Le second, le repos au lit. Le diagnostic de chacun d’eux fut : Coxalgie au début. Sur les conseils de M. Pean, le petit malade m'est présenté le... 18...

À mon premier examen, je trouve une claudication manifeste se traduisant surtout par la modification dans le rythme de la marche, à laquelle Marjolin a donné le nom de « signe des maquignons ».

Lorsque le malade reste debout pendant quelques instants, on voit le membre inférieur droit présenter une flexion légère de la cuisse sur le bassin et de la jambe surla cuisse, La pression au uiveau du grand trochanter, détermine une douleur très manifeste, surtout quand on comprime la tête fémorale contre la cavité cotyloïde, |

Les ganglions inguinaux et cruraux sont hypertrophiés. Pas d'augmenta'ion nolable de chaleur au niveau de la hanche, pas d'hypertrophie de la région. Les muscles du membre inférieur droit sont sensiblement moins développés qu'à gauche. Le pied est en rolalion exlerne et la manœuvre tendant à le remeltre en position droite ou en rotalion interne détermine des phénomènes

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de sensibilité extrémement nets. Le mouvement d’abduction est limité; en l’exagérant on produit encore de la douleur et on ne tarde pas à voir que le bassin est entraîné en même temps que l'extrémité supérieure du fémur.

Le pli fessier est un peu abaissé comparativement à celui du côté gauche. Les muscles de la fesse paraissent plus atrophiés que le quadriceps. La nuit, l'enfant s’éveille en sursaut et se plaint.

On ne se rappelle pas que l’enfant ait été blessé au niveau de l'articulation malade. On n’'incrimine aucune chute, ni violence extérieure.

Comme mes confrères déjà nommés, je conclus à une coxalgie et je conseille de soumettre sans retard le membre malade à l'extension continue par les poids.

J'applique l'appareil du professeur Lannelongue et j'ai recours à une traction de 5 kilogs. Sous son influence, les douleurs nocturnes disparaissent dès le premier iour. Toutefois la contracture musculaire des pelvi-trochantériens persiste encore après 15 jours d'extension. Si l'appétit du malade s’est relevé, si le sommeil est devenu plus réparateur, il s’en faut que l'état général du sujet se soit complètement amendé. En effet, le teint reste cireux, les muqueuses des conjonctives et des lèvres sont décolorées. Pas de modification du côté des ganglions inguinaux et cruraux. Il se produit un peu d’érythème aux points où le diachylon se trouve en contact direct avec la peau.

Je renouvelle la bande de diachylon qui, dans la confection de cel appareil s’etend sur toute la longueur de la jambe côté interne et côté externe. Et cette fois, j'applique d'abord autour de Ia jambe et du tiers inférieur de la cuisse un bandage roulé sur lequel le diachylon vieut adhérer. Je porte la traction de 5 à 6 kilogs. “

L'amélioration croît de jour en jour; la contracture s'atténue peu à peu, les douleurs disparaissent, les ganglions s’atrophient

Pt QD

et les mouvements de l'articulation se complètent au fur el à mesure.

Le malade soumis à l'extension continue depuis 14 mois est dans un état tel que je crois à une guérison aussi parfaite que possible. Je supprime l'extension continue et me borne à conseiller de laisser pendant quelques semaines encore le malade au repos absolu au lit, en permettant toutefois de se coucher indifféremment sur le côté droit ou le côté gauche et de s'asseoir au moment des repas.

Pendant toute la durée du traitement, je n'ai vu surveniraucun abcès, bien que, vers le sixième mois, il se soit produit un peu d’empâlement au niveau du grand trochanter d'abord, puis au triangle de Scarpa. La guérison se fil donc sans fistule et même sans collection purulente.

Cet enfant entra au lycée Voltaire d’abord, puis à Vanves, et enfin il dut se rendre en Roumanie d'où il revint en 1897, au moment de scs vacances. La guérison ne s'est pas démentie ; aucune alerte ne s’est produite. Les mouvements de l'articulation de la hanche ont toute l'ampleur normale. La mensuralion des deux membres inférieurs donne des chiffres égaux pour la longueur, Toutefois au point de vue des muscles il existe une différence sensible, au détriment du membre malade. L'enfant marche comme tous ses camarades et il se soumet aux mêmes fatigues qu'eux sans éprouver le moindre malaise.

La guérison obtenue dans ces conditions est un fait assez rare pour mériter d'être cité en premier lieu dans ce travail. Le temps qui s’est écoulé depuis la fin du traitement est la meilleure garantie de la solidité du succès obtenu.

Il est probable què si la coxalgie était traitée de trés | bonne heure avec le soin que l’on a apporté à rendre

PT

aussi parfaite que possible l'extension continue, le nombre des guérisons analogues augmenterait sensiblement. Il est incontestable que, chez les sujets qui n'ont point d'hérédité tuberculeuse, les lésions sont dautant plus faciles à combattre qu’elles sont moins étendues. C’est dans ces conditions que le processus de destruction peut être le plus efficacement enrayé.

OBSERVATION IT (Observation du docteur Bilhaul).

Enfant G..…, 7 ans. — Coxalgie gauche, soignée exclusivement par

l'extension continue. — Père tuberculeux et alcoolique. — Mère saine. — Pas d'abcès pendant tout le cours du traitement, — Extension continue pendant 48 mois, — Marche pendant 6 mois, récidive ; pas d'abcès ; nouvelle extension continue pendant un an. — Guérison avec conservation de tous les mouvements de l'articulation de la hanche, — Ces mouvements sont limités.

L'enfant G..., né à Paris, d’une mère très bien portante et d’un père alcoolique, atteint à diverses reprises d'hémoptysies et qui succomba, en 1895, à des lésions pulmonaires de nature tuberculeuses. Un frère aîné a été atteint de tuméfaction chronique des ganglions inguinaux. Cette lésion a disparu sous l’influence de topiques résolutifs à base d'onguent mercuriel et de l'usage simultané de l'huile de foie de morue.

G... estturbulent: il a fait, à diversesreprises, deschutes qui, dans l'esprit des parents, peuvent avoir puissamment contribué à Péclosion des accidents siégeant dans l'articulation de la hanche gauche. Depuis deux mois il existe une claudication manifeste, un abaissement del'épineiliaque antérieure etsupérieure qui donnelieu àun allongement apparent du membre malade. Douleurs à la pression au niveau du grand trochanter ; goualgie et fatigue après quelques