INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Voici ce que dit Mathieu à propos de ces lésions la fracture de l’apophyse coronoïde est une source de complications importantes dans les suites de la luxation du coude. Mathieu compare ces luxations avec fracture de l’apophyse coronoïde provoquées par un choc violent qui a occasionné un véritable télescopage des os sur Pavant-bras à une luxation de la hanche par choc violent sur le genou dans lJ’axe de la cuisse fléchie sur le bassin. Dans ce cas particulier de luxation de la hanche, le traumatisme entraîne aussi une fracture du toit du cotyle créant ainsi une luxation dite irrégulière incoercible par suite de la fracture cotyloïdienne. Ces luxations de la hanche ainsi compliquées sont d’un pronostic sérieux et peuvent nécessiter l’intervention. Il en est de même dans les luxations du coude que nous étudions ici; la fracture du coroné joue un rôle tout à fait analogue sur lequel nous aurons à revenir.

La plupart des auteurs ont traité les fractures de l’apophyse coronoïde compliquées de luxation du coude par la réduction de la luxation du coude et limmobilisation en flexion forcée dans un appareil plâtré, de facon à empêcher la récidive de la luxation (Tanton). Mathieu fait remarquer qu’il faut immobiliser assez longtemps pour que la réduction se maintienne, grâce à la néo-formation d’un crochet coronoïdien efficace, si bien que l’ankylose ou du moins la raideur articulaire est parfois le résultat d’une telle thérapeutique.

Mouchet a fait présenter, le 18 juin 1921, une obseration à la Société anatomique. I s'agissait d’un enfant de Î1 ans, qui présentait une fracture du coroné et de l’olécrâne à la base avec luxation des os de l’avant-bras en arrière, Une réduction sous anesthésie générale fut pratiquée avec maintien du coude à angle aigü pendant trois semaines : le fragment coronoïdien fut consolidé dans les meilleures conditions, mais le fragment olécrânien formant butoir derrière la trochlée, bloqua l’extension et il dut l’enlever.

Le vissage du lambeau avait été conseillé par Seiffert. Tanton ne l’accepte que dans les cas de fracture de la base du coroné avec fragment volumineux et déplacement considérable et récidive de la luxation sous l’appareil.

Il n’en est pas moins vrai, cependant, que le traitement orthopédique peut dans certains cas donner de très beaux succès; notre observation VII est là pour le prouver. Nous pensons donc que ce serait une erreur de vouloir intervenir systématiquement dans tous les cas et comme nous le disions plus haut, et faisant nôtre l'opinion de Tanton, nous pensons qu'avant de prendre le bistouri, il est essentiel d'apprécier d’abord et surtout le déplacement en arrière des os de l’avant-bras. Si le déplacement est peu marqué, si la cavité sigmoïde du cubitus est restée à peu près au niveau de la trochlée humérale, on peut envisager le traitement orthopédique. Si, au contraire, le déplacement du eubitus est très important et si la cavité sigmoïde est transportée, non seulement en arrière, mais aussi en haut, nettement au-de:sus de la trochlée humérale, il y a bien des chances pour que le traitement orthopédique soit insuffisant.

On peut donc, dans certains cas, tenter la réduction

de la luxation; puis mettre un appareil plâtré en hyperflexion et faire une vérification radiologique. Si la réduction de la luxation est excellente, si l’apophyse coronoïde rompue semble avoir repris sa place ou du moins est très rapprochée du cubitus, on peut s’en tenir à cette thérapeutique. Si, au contraire, la luxation ne se maintient pas, si le cubitus a une tendance constante à se déplacer en arrière (et pour cela il n’est pas nécessaire que la luxation se reproduise complètement, il suffit qu’il y ait une ébauche de déplacement pour que le pronostic soit considéré comme mauvais), il nous semble que l’opération est indiquée.

Mais il est aussi un point sur lequel nous avons déjà attiré l’attention, sur lequel il nous semble que les auteurs n’aient pas suffisamment insisté en se plaçant du point de vue thérapeutique, c’est celui de l’association d'une fracture du coroné compliquée de luxation avec une autre lésion osseuse. Cette association indiquant bien souvent le traitement chirurgical.

Quand il s’agit d’une fracture de la tête du radius, cette fracture est couramment traitée par l’extirpation chirurgicale des fragments osseux. C’est pourquoi, a forliori, quand cette fracture est associée à une autre fracture intra-articulaire du coude, l'indication opératoire persiste et est même rendue plus impérieuse.

Dans ces conditions, il faudra toujours intervenir, car en enlevant les fragments de la tête du radius, on diminuera les risques d’ankylose du coude et surtout l’ankylose de l’articulation radio-cubitale supérieure qui entraîne une infirmité si importante : la supression des mouvements de pronation, supination.

Lorsqu'il s’agit d’une association de fracture de l'apophyse coronoïde compliquée de luxation du coude

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avec une fracture de l’olécräne, l'indication opératoire est encore plus évidente, Il est, en effet, extrêmement facile de profiter de la fracture de l’olécrâne pour faire bailler l'articulation, remettre le fragment coronoïdien en bonne place et traiter pour finir la fracture de l'olécrâne par les moyens chirurgicaux habituels.

Par contre, lorsqu'il s’agit d'une lésion particulièrement complexe, comme dans notre observation VI où la fracture osseuse cubitale siège non pas sur l'olécrâne, mais sur la diaphyse”cubitale, l'indication opératoire doit être posée avec beaucoup plus de soin. Nous pensons que, dans un cas de ce genre, on pourrait être amene à tenter le traitement conservateur. si le déplacement du coude est peu marqué et si la tête du radius n'est pas écrasée, car l'intervention se présente dans des conditions difficiles Si nous sommes intervenu dans l'observation VI, c'est que la radiographie de profil montrait des fragments osseux nombreux qui semblaient provenir de la région de la tête du radius, ce que l'intervention a confirmé.