TECHNIQUE OPÉRATOIRE

1° Technique du traitement orthopédique.

Comme l’a fait remarquer M. le Professeur Mathieu, lorsqu'on se décide au traitement orthopédique une fois la réduction obtenue, il faut la maintenir par flexion accentuée du coude dans un appareil plâtré. Lorsque le coude est placé en flexion insuffisante, la luxation se produit à nouveau et l’ankylose est la conséquence d’un tel état de chose (ankylose en rectitude). Les conséquence pour le blessé sont donc très fâcheuses et il est nécessaire d’envisager une intervention palliative destinée à corriger cette ankylose du coude (résection) question que nous n’envisagerons pas ICI. :

2° Technique de l'intervention chirurgicale.

1° Voie d'abord.

Dans son traité de Chirurgie opératoire des fractures Lambotte pense que l’on pourrait opérer ces lésions par voie antérieure du coude (Lambotte, Chirurgie opéraloire des fractures, page 493), récliner les vaisseaux et les nerfs en dedans, puis passer en dedans du tendon du biceps; on irait fixer l’apophyse coronoïde arrachée au moyen d’une petite vis. Cette voie d’abord ne semble pas avoir été retenue par les opérateurs. Nous ne la conseillons pas non plus, car le vissage dans ces conditions, d’une part, nous paraît très difficile à réaliser

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comme nous le dirons plus loin, et d'autre part, une voie d’abord de ce genre ne permet pas le nettoyage complet de l'articulation, point qui nous paraît particulièrement important. D'ailleurs, Lambotte prétend ne pas avoir réalisé l'intervention sur le vivant.

Dans la discussion qui a suivi une présentation de ce genre à la Société de Chirurgie de Paris, tandis que l'auteur de la communication déclarait qu’il n’hésitait pas à employer, dans les cas de fracture simple du coroné, une ostéosynthèse par voie trans-olécrânienne, plusieurs orateurs se sont opposés à cette conclusion en disant que la voie latérale du coude donnait nn accès: plus direct sur le coroné, et que la voie trans-olécrànienne paraissait plus lointaine et plus mutilante. Le Docteur Fruchaud est d’un avis opposé et c’est après avoir relu la discussion de la Société de Chirurgie de Paris et les objections qui ont été faites à la voie transolécrânienne qu’il a utilisé l’opération ’Alglave. La voie latérale du coude donne un jour médiocre sur l’intérieur de l’articulation, ne permet pas de faire une nettoyage complet de celle-ci, ni d’enlever facilement les fragments osseux, en particulier les fragments de Ja tête du radius. Nous ne croyons pas que grâce à elle, on puisse accrocher aisément l’apophyse coronoïde tirée en haut et en avant par la rétraction des fibres du muscle brachial antérieur, ni réaliser sans faire la suture son ostéosynthèse sur le cubitus.

La voie trans-olécrânienne, au contraire, opération si précise dans sa technique, ‘si facile à exécuter, si facile à réparer, donne un jour admirable sur toutes les jointures, ne nous semble ni lointaine, ni mutilante, car c’est elle qui permet de réaliser l’ostéosynthèse dans les meilleures conditions.

2° Comment réaliser l'ostéosynthèse de l'apophyse coronoide ?

Certains auteurs ont utilisé le vissage. C’est ainsi que Basset a placé une longue vis qui traversait d’abord perpendiculairement tout le cubitus d’arrière en avant et était ensuite enfoncée dans le fragment coronoïdien. Nous ne pensons pas que dans la majorité des cas, cette façon d'agir puisse être suivie, Car nous avons montré combien le fragment coronoïdien était, en général, écrasé, peu solide, et même s’il avait gardé encore une certaine cohésion, il nous semble très imprudent de vouloir faire pénétrer dans son intérieur une vis sous peine de le voir éclater d’une façon définitive. C’est pourquoi nous préférons de beaucoup le cerclage avec un fil. Jean agit de la façon suivante : il a passé un fil de bronze à travers le tendon brachial antérieur; ce fil en arrière, venait encercler la diaphyse cubitale et le fil était tordu en arrière sur le bord postérieur du cubitus sur lequel l’auteur avait préalablement marqué un sillon pour éviter tout glissement du fil de cerclage. Ce procédé est excellent et mérite d’être retenu, d'autant plus qu’une fois la guérison obtenue, on peut assez facilement dans ces conditions, endever le fil métallique.

Pour notre part, nous avons fait le cerclage avec des crins, il nous semble que ces crins ont l’avantage assez important de ne nécessiter qu'un traumatisme osseux particulièrement minime et nous savons la résistance considérable des crins couplés à la traction : il est très facile avec une aiguille de Doyen de passéf 2 ou 3 crins transversalement dans le tendon du muscle brachial antérieur au-dessus de l’apophyse coronoïde plus ou moins écrasée. Ces crins, d'autre part, sont insinués dans un petit tunnel osseux perforé avec un perforateur à

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main dans le cubitus au point adéquat. Il suffit de serrer ces crins pour avoir une exceilente réduction et nous serions tenté de croire que c’est là la méthode de choix. Cependant, le cerclage au fil de bronze passé derrière le cubitus, mérite également d’être retenu, si on peut réussir à perforer ce petit tunnel osseux.

Quant au traitement de la section de l'olécrâne, nous n'avons pas à insister sur cette question maintenant bien banale; la section de l’olécrâne peut être traitée par vissage ou cerclage au fil de bronze.

3° Cas difficile.

Enfin, il convient d'étudier à part le cas de notre observation VI dans lequel le trait de fracture du cubitus est situé sur la diaphyse nettement au-dessous de l’olécrâne, Nous avons vu précédemment que l’intervention chirurgicale ne devait être posée dans ces cas qu'avec beaucoup de soin. Si on peut l'éviter et se contenter d’une mise du coude en flexion avec un appareil plâtré, nous pensons qu'on devra s'en contenter. Cependant, si l'intervention s'impose, nous ne conseillons pas du tout d'essayer de relever le cubitus en passant pas le trait de fracture comme nous l’avons fait.

C’est dans ces cas que l’on pourrait envisager comme pis aller la voie latérale du coude qui d’après Genez et Mouchet serait suffisante dans un certain nombre de cas pour reconstituer l’apophyse coronoïde et la suturer en bonne place. Cependant, il convient d’insister sur le fait que la réimplantation du tendon du eubital antérieur est particulièrement délicate dans ces cas, car lorsqu'on serre les crins qu'on a passés dans le tendon pour remettre l’apophyse coronoïde sur le cubitus, on voit se produire un phénomène de bascule de l'extrémité supérieure du cubitus rompu et il se déclanche alors une

espèce de mouvement de ressort qui rend le problème extrêmement délicat pour l'opérateur.

C’est pourquoi nous nous demandons s’il ne vaudrait pas mieux reprendre alors franchement la voie transolécrânienne, couper l’olécrâne sans se préoccuper du foyer de fracture de la diaphyse cubitale situé plus bas. On fera d’abord la réimplantation de lapophyse coronoïde, rendue facile, car on peut bloquer par un davier le fragment osseux s’il tend à basculer. Puis, on reconstitue le cubitus, et pour ce faire, on pourrait utiliser une longue plaque qui couvrirait l’olécrâne dans toute sa longueur, ainsi que la partie haute de la diaphvyse cubitale. Mais ce moyen d’ostéosynthèse ne nous paraît pas satise faisant, parce que l’os est, en général, écrasé et le vissage des petites vis est aléatoire. Aussi, nous préférerions utiliser une très longue vis à bois ou une longue vis de Lambotte soigneusement choisie avant l’opération, car cette vis doit être suffisamment longue pour être enfoncée verticalement par la face supérieure de lolécrâne, traverser l’olécrâne et la partie supérieure de la diaphyse cubitalé, franchir le trait de fracture de la diaphyse cubitale et venir prendre un appui solide dans le cubitus.