re LS ee il ! vry NAT toi
CR Li ‘e INTER
OBSERVATIONS
OBSERVATION I (de Basset, de Paris)
Fracture double de l'extrémité supérieure du cubitus (fracture de l’olécrâne à grand écartement, fracture de l’apophyse coronoïde). Reposition sanglante. Double ostéo-synthèse. Résultat anatomique parfait. Réenltat fonctionnel excellent.
La malade présentée est entrée, le 25 septembre 1922, dans le service du Professeur Pierre Duval. Avant fait, la veille, une chute assez grave, elle présentait, au niveau du coude droit, la lésion complexe du cubitus, que montre la radiographie préopératoire : 1° fracture de lolécrâne à sa base avec écartement de près de 2 centimètres; 2° fracture très oblique détachant du cubitus toute l’apophyse coronoïde en arrière de laquelle ne persistait plus qu'une mince lame diaphyso-épiphysaire dans laquelle il était, à mon sens, impossible de passer, sous peine de la faire éclater, l’anse inférieure d’un fil métallique destiné à réappliquer le fragment olécrânien sur le reste de l’os.
Cette malade a été opérée le 29 septembre, soit
cinq jours après son accident.
EMTO TE
Incision postérieure légèrement courbe, découverte du double foyer de fracture. Pour solidariser fortement la diaphyse et l’apohyse coronoïde, j’ai d’abord placé une vis de longueur appropriée qui, traversant perpendiculairement la lame compacte diaphyso-épiphysaire, s’est enfoncée dans le fragment articulaire coronoïdien dans toute l'épaisseur de celui-ci. Une fois ces deux fragments solidement coaptés, et avant de serrer la vis tout à fait à fond, j'ai passé un fil métallique dans le fragment olécrânien, mais au lieu de le repasser en bas dans la lame diaphyso-épiphysaire trop mince, et que j'aurais probablement fait éclater, je l’ai simplement passé sous la tête de la vis. J'ai alors fermé l’anse du fil métallique, tortillé les deux bouts, puis vissé la vis à fond, de façon à serrer fortement par la tête de celle-ci, lPanse métallique inférieure contre los.
La radiographie post-opératoire montre que la coaptation des fragments est tout à fait parfaite. Les fragments ont repris leur place exacte et normale. On ne voit plus le trait de fracture de l’apophyse coronoïde, presque plus celui de l’olécrâne.
Le résultat fonctionnel est également très bon. Les mouvements du coude sont libres, souples, non douloureux, et aujourd’hui, deux mois et demi après l’opération, l’opérée malgré ses cinquante-sept ans, a retrouvé, à une infime fraction près, l’extension et la flexion normales de son avant-bras droit. Les mouvements de rotation sont également normaux.
OBSERVATION II (de Jean, de Toulon)
L.., 22 ans, matelot-chauffeur à bord du Jauréguiberry, fait, ie 3 juin 1914, une chute de trois mètres de hauteur dans une soute; le coude fléchi vient heurter directement une cornière de fer; on ne peut avoir plus de précision sur le traumatisme. Le blessé est envoyé le lendemain à l’hôpital maritime Saint-Mandrier.
Toute la région du coude et le tiers supérieur de Pavant-bras sont très tuméfiés; large ecchymose sur la face postérieure de l’avant-bras et au niveau du pli du coude, où existent de plus de grosses phlyctènes.
L’avant-bras est en demi-pronation, un peu en abduction et demi-flexion; malgré le gonflement la palpation permet de retrouver l’épicondyle, l’épitrochlée et l’olécrâne, qui paraissent occuper des situations respectives à peu près normales.
En explorant l’olécrâne, on trouve à trois travers de doigt au-dessous de son sommet une petite saillie osseuse très pointue, douloureuse, surplombant le bord postérieur du cubitus. Lorsqu'on appuie sur cette saillie, elle s’enfonce, provoquant une sorte de mouvement de sonnette de l’olécrâne et le doigt perçoit un craquement osseux.
La tête du radius est à sa place et est normalement entraînée par les mouvements de pro-supination. Sur la face antérieure du coude très infiltrée, point douloureux très vif au-dessous du condyle interne, sans crépitation osseuse : le gonflement est tel, qu’on ne peut se rendre compte de l’état du plan osseux.
ne
Impotence fonctionnelle du coude presque complète : seuls quelques mouvements de pronation sont possibles; aucun trouble vasculo-nerveux.
À la radiographie : fracture de la base de l’olécrâne à trait oblique en bas en arrière, ayant détaché un fra gmeni du bord postérieur du cubitus; les fragments sont écartés de 1 centimètre environ: fracture de la base du coroné, très oblique en bas en avant, ayant détaché un fragment de la diaphyse; l'extrémité inférieure du fragment pointe en avant et s’écarte de plus de 2 centimetres de la diaphyse, soulevée probablement par la contraction du brachial antérieur; la partie postérieure de la portion articulaire du fragment est abaissée et s'écarte de 1 centimètre de la trochlée. Petite esquille libre placée transversalement, au-dessous du fragment coronoïdien.
Une tentative de réduction sous anesthésie générale et sous écran échoue; lorsque l'extension complète donne une réduction satisfaisante de l’olécrâne, il se produit un déplacement plus grand du coroné, et inversement pour la flexion à angle aigü.
La réduction sanglante est décidée : elle est pratiquée avec le Docteur Dufour, le quatrième jour après l'accident, sous chloroforme.
Incision de 12 centimètres sur le bord postérieur du cubitus commençant un peu au-dessus du sommet &e l’olécrâne. On dénude le bord postérieur, puis la face interne du cubitus; le foyer de fracture olécrânien est nettoyé; on constate que dans son ensemble Pappareil ligamenteux du coude est respecté: on écarte les fragments par flexion du coude, ce qui donne un large jour sur l’article; évacuation de caillots et de débris OSSeUx. En poursuivant la dénudation de la face interne de
l’épiphyse cubitale, on arrive sur le foyer de fracture coronoïdien; en écartant au maximum le lambeau musculo-cutané interne de l’incision, et en fléchissant fortement l’avant-bras, on peut facilement nettoyer ce foyer de fracture et supprimer une interposition musculaire. À travers l'articulation, on libère enfin la face externe du fragment coronoïdien en respectant le brachial antérieur; On passe alors un fil de bronze à travers le tendon de ce muscle, autour du fragment coronoïdien, au-dessous de la pe'ite cavité sigmoïde; ce fil vient encercler lextrémité de la diaphyse cubitale et les chefs sont tordus en arrière du bord postérieur du cubitus, sur lequel on a préalablement marqué à la scie un sillon pour éviter tout glissement ultérieur du fil de cerclage; on peut alors mettre l’avant-bras en extension sans nuire à la réduction du coroné.
Ostéosynthèse de l’olécrâne par deux sutures au fil de bronze, une dans le plan frontal, une dans le plan sagittal, la première étant insuffisante pour éviter le mouvement de bascule en arrière.
Sutures sans drainage.
Le coude est immobilisé à angle droit dans une gouttière d'Hergott : suites apyrétiques. L’immobilisation a été maintenue pendant trois semaines, puis la mobilisation active et passive a été entreprise.
Les résultats anatomiques furent excellents : les fragments sont restés en bonne place, ainsi que la radiographie permit de nous en assurer; nous regrettons vivement que les collections de radiographies aient été en partie détruites au cours de la guerre; nous n'avons pu retrouver qu'une mauvaise épreuve de la radiographie, prise avant l'opération, que nous joignons à notre
observation.
