ARE
Quant aux résultats fonctionnels, ils ont dépassé nos espérances (il ne subsiste qu’une limitation légère de 10 à 15° environ des mouvements de flexion et d’extension), ainsi qu’on peut s’en rendre compte par l’examen des photographies que l’opéré nous a fait parvenir récemment. Tous les mouvements, après une convalescénce de trois mois, étaient possibles: il a pu reprendre, au cours de la guerre, son dur métier de chauffeur dans la marine, métier qu'il continua pendant deux ans, jusqu’au jour où, dans un combat, une blessure grave vint entraîner une amputation de cuisse.
OBSERVATION III (Mathieu)
M. X.., 39 ans, ingénieur.
Accident d’auto.
Luxation du coude en arrière, par choc sur la paume en extension, fort déplacement du squelette de l’avantbras en arrière, fracture du coroné. Récidives successives de la luxation après réduction, qui nécessitent l’immobilisation du coude en forte flexion par appareil plâtré. Ostéome considérable du brachial antérieur, extirpation de l’ostéome après maturité. Radiographie post-opératoire. Excellent résultat.
OBSERVATION IV (Mathieu)
Mme B..., 36 ans. (Cochin, 30 décembre 1931.) Blessée, le 9 juin, par suite de chute violente; la paume de la main butant contre un mur. Vive douleur,
in
déformation du coude. Luxation réduite, récidive.
Plâtre en extension, pendant 20 jours, d’où ankylose en rectitude. Tentative de réduction sous anesthésie sans succès.
Coude gauche ankylosé. Avant-bras raccourci. Olécrâne remontant 2 à 3 centimètres derrière l’humérus. L’extrémité antérieure de l’humérus saille en avant.
La radio montre une fracture de l’apophyse coronoïde. Ankylose nettement osseuse.
6 janvier 1932 : opération : incision rétro-olécrànienne courbe à concavité inférieure. Résection de l’olécrâne à sa base pour relever le tendon du biceps. Résection des extrémités supérieures des deux os de lPavan:bras, de la trochlée et du condyle huméral.
Suture de l’olécrâäne. Arthroplastie avec feuillet du fascia lata (cuisse droite). Plâtre en flexion. Mobilisation au bout de 15 jours. Electrothérapie.
Le 4 mai 1932, la blessée à recouvré presque tous les mouvements utiles.
OBSERVATION V (1) (Fruchaud)
M. L..., 25 ans, fait une chute de motocyclette dans laquelle le coude droit aurait porté directement sur le sol, mais il est difficile de faire préciser au blessé les conditions exactes dans lesquelles s’est produit l’accident (2 août 1931). "
A son arrivée à la clinique, le bléssé tient son coude
(1) Publiée à la Société de Chirurgie de Lyon, séance du 18 mai 1933, in. Lyon Chirurgical 1934, n° 1 p. 81.
Es)
droit, dont il semble souffrir beaucoup, avec la main gauche; le coude est très gonflé; à peine avons-nous commencé lexamen que se produit une luxation du coude en arrière, caractérisée par des signes cliniques grossiers, évidents, tellement le déplacement est accentué, Une simple traction réduit la luxation qui se reproduit aussitôt si l’on cesse ja traction.
Deux radiographies différentes sont prises en position de réduction de la luxation et en position de déplacement des os de l’avant-bras.
La première radio montre
1° Un léger déplacement du cubitus en arrière (on a l'impression qu’une luxation du coude s’amorce) avec fracture de l’apophyse coronoïde au niveau de sa base (sur la radio de profil);
2° Un tassement osseux de la cupule radiale (visible de face et de profil);
3° Un petit fragment o:seux qui se projette en dedans de l'extrémité supérieure de la diaphyse cubitale sur la radio de face, fragment osseux dont l’origine est difficile à préciser (région de l’apophyse coronoïde probablement).
La deuxième radiographie montre une luxation très nette du coude en arrière compliquée d’arrachement de l’apophyse coronoïde.
En présence de cette luxation incoercible par suite de la rupture du taquet coronoïdien, une intervention nous parait devoir se poser. Sous anesthésie générale, l’intervention est pratiquée le lendemain par voie transolécrânienne selon la technique réglée par notre Maître Aiglave.
Après relèvement d’un lambeau cutané en U à sa base supérieure et dégagement du nerf cubital qui est
OBSERVATION V
Radio de profil avant l'intervention
OBSERVATION V
Radio de face avant l'intervention
OBSERVATION
Radio de profil après l'intervention
OBSERVATION V
Radio de face après l'intervention
nr
écarté par une pince d'Ombredanne, l’olécrâäne est sectionné au niveau de sa partie inférieure et relevé vers le haut avec le tendon du triceps. Le coude est largement ouvert, nous constatons que l’apophyse coronoïde du cubitus arrachée, est de plus rompue en trois petits fragments maintenus rapprochés, grâce à l’insection du tendon du brachial antérieur qui les englobe.
Avec une aiguille de Doyen, 2 crins très forts sont passés dans le tendon du brachial antérieur au-dessus des petits fragments osseux, d’une part, et, d’autre part, dans un tunnel perforé avec un perforateur à main transversalement dans le cubitus, immédiatement audessous de la zone d'implantation de l’apophyse coronoïde; il suffit de serrer les crins pour reconstituer au prachial antérieur une insertion absolument normale sur le cubitus.
L’exploration de l’articulation montre, de plus, que la tête du radius est brisée en 4 petits fragments; ceux-ci sont extirpés.
L’olécrâne est remis à sa place par hémicerclage au fil de bronze, complété par une vis. Fermeture des plans profonds de l'articulation au fil de lin. Guérison sans incidents.
La radiographie pratiquée quelques jours après l'opération montre que lPapophyse coronoïde à repris sa place sur le cubitus, que la réduction de la luxation du coude est bonne et que la cupule radiale n’existe plus.
Le blessé est revu le 8 janvier 1932 : il y a une légère atrophie musculaire du bras droit; la main du côté opéré est un peu cyanosée et un peu plus froide que celle du côté opposé.
L'examen des mouvements du coude montre que, dans le sens de lPextension, il v a une diminution des
oh
mouvements de 15° environ; dans le sens de la flexion, J’avant-bras est arrêté dans la position de flexion à angle droit. Il n’y a pas de troubles des mouvements de pronation et de supination. Les mouvements de l’articulation s’accompagnent de quelques craquements très perceptibles à la main qui palpe la jointure.
Les corps étrangers métalliques sont bien tolérés.
Le blessé se déclare très content du résultat fonctionnel obtenu, puisque les mouvements qui persistent dans sa jointure, qui vont de l’extension presque complète à la flexion à l’angle droit, lui permettent d'accomplir son dur métier de cultivateur; il peut arracher du sol des poids très lourds; il est simplement un peu gêné, dit-il, pour soulever en l’air une botte de foin avec une fourche.
La radiagraphie montre des rapports osseux normaux. Des modifications assez considérables se sont produites au niveau des surfaces articulaires qui sont devenues un peu irrégulières, tant sur l’humérus que sur le cubitus, en même temps que des traînées d’ossification apparaissent en dehors et en dedans de la jointure.
Ce sont, évidemment, ces modifications des surfaces articulaires, indice d’arthrite sèche, qui provoquent les craquements perçus dans l'articulation et ces ossifications péri-articulaires qui limitent les mouvements du coude.
Cependant, il nous semble que le résultat fonctionnel obtenu est assez satisfaisant, puisque le blessé peut parfaitement accomplir son dur métier et nous ne pensons pas que si ce malade avait été traité simplement par l’immobilisation même en flexion aiguë, le résultat eut été aussi bon.
= Do
Un an plus tard, le résultat, nous écrit le blessé, est meilleur et il a davantage de force dans le bras.
OBSERVATION VI (Fruchaud, inédite)
M. B..., 35 ans, est envoyé, en juillet 1933, à l'hôpital de Châteaubriant, par le Docteur Daguin, de Sion-les- Mines, à la suite d’un traumatisme très violent : il est tombé du haut de sa charrette. Il semble que le choc ait porté sur la main étendue.
Gonflement considérable du coude. La palpation décèle difficilement les symptômes d’une luxation du cubitus en arrière. Une radiographie (face et profil) pratiquée immédiatement par le Docteur Bernou, montre un traumastime extrêmement complexe dans l’articulation du coude :
1° Déplacement du cubitus en arrière, sous forme de luxation du coude de forme habituelle ;
2° Une fracture de l’apophyse coronoïde du cubitus. La rupture de la coronoïde siège à peu près au niveau de la base ou plutôt en avant de la base, maïs lapophyse coronoïde semble brisée en un certain nombre de fragments, tous peu volumineux;
3° Une fracture transversale du cubitus (non pas fracture de l’olécrâne). Cette fracture siège dans le 1/3 supérieur de la diaphyse cubitale à 2 centimètres audessous de l’olécrâne, trait de fracture légèrement concave qui semble se compliquer d’une série de traits de refend, dont la lecture est difficile. De plus, autour du trait de fracture, le tissu osseux semble écrasé sur un ou deux centimètres. Les fragments du cubitus sont
ie
restés en contact, mais l’os présente une légère angulation en arrière;
4° Enfin, la tête radiale semble brisée, un fragment osseux se projette sur la radio de face au-dessus et en dehors de la tête radiale.
INTERVENTION (Docteur Henri Fruchaud). — L’intervention est faite avec l’aide du Docteur Raymond Bernard, <hirurgien des Hôpitaux ide Paris. Elle a été particulièrement difficile pour deux raisons
1° Parce que la fracture du cubitus est située sur la diaphyse et non sur la base de l’olécrâne, ce qui rend très difficile l’abord de l'articulation du coude. Nous avons hésité à sectionner l’olécrâne au-dessus du trait de fracture pour ne pas augmenter les dégâts déjà importants existant sur le eubitu: et nous avons cherché à soulever toute l’épiphyse cubitale, mais cette facon de faire nous a considérablement gêné et le jour obtenu sur l’articulation a été très médiocre:
2° Nous avons été gêné aussi par le fait que l’apophyse coronoïde du cubitus était réduite en petits fragments extrêmement fragiles.
Après ablation de la plus grande partie de la tête radiale écrasée, nous nous sommes contenté, comme dans l’observation précédente, de passer un gros crin dans l'extrémité inférieure du tendon du brachial antérieur. Le tendon du muscle brachial antérieur fut ainsi réimplanté sur le cubitus au niveau de la base de la coronoïde dans laquelle un petit tunnel a été perforé et la luxation du coude fut ainsi réduite; mais il faut noter que lorsque nous serrions ce fil, l’épiphyse cubitale basculait en arrière. Ce qui rendit sa réduction pénible dans le temps suivant.
Se NAN.
OBSERVATION VI
Radio de profil avant l'intervention
OBSERVATION VI
Radio de face avant l'intervention
OBSERVATION VI
Radio sous plätre après intervention
no
De plus, l’ostéo-synthèse du cubitus écrasé fut extrémement difficile à cause de l’écrasement considérable ce l'os. Il fut impossible de mettre une plaque dans cet os friable et nous ne possédions pas de vis suffisamment longue que nous aurions pu enfoncer de haut en bas à travers toute la longueur de l’olécrâne dans la diaphyse cubitale. Nous fûmes obligé de nous contenter d’une simple agrafe de Dujarier qui maintint les fragments osseux très difficilement.
Après l’opération, le membre fut maintenu en extension par une attelle métallique et quelques tours de bande (la mise en flexion déplaçait en bloc toute Pextrémité supérieure du cubitus).
Suites opératoires sans incidents; l’appareillage fut enlevé au bout d’un mois. La radio post-opératoire a montré que la fracture du cubitus était réduite d’une façon médiocre par lagrafe de Dujarier; une angulation notable des fragments s'était produite. Par contre, lapophyse coronoïde était en bonne place.
Six mois après : au niveau du foyer de fracture du cubitu:, on sentait cet angle osseux saillant en arrière. Mais les mouvements du coude étaient assez satisfaisants. Pronation ct supination conservées; la flexion du coude se faisait avec beaucoup de puissance; le bles*é pouvait travailler (dur métier de cultivateur); cependant, cette flexion ne dépassait que de peu langle droit. Dans le sens opposé, l'extension de lavant-bras était limitée à mi-chemin entre la position d'extension com-
plète et la position à angle droit.
re
OBSERVATION Vii
(observation transmise par M. Bernard, externe des Hôpitaux de Paris. — Inédite.)
Mme B..., 54 ans. Chute de sa hauteur sur le rebord d’un trottoir. Les circonstances exactes de l’accident ne sont pas connues.
Gonflement du coude et signes de luxation du coude en arrière.
La radio (face et profil) montre une luxation du coude en arrière avec fracture de l’apophyse coronoïde à sa base; l’apophyse coronoïde n’est pas rompue en plusicurs petits fragments comme les observations précécédentes. Le déplacement du cubitus en arrière, de l'apophyse coronoïde en avant est p:u marquée. Dans ces conditions. on espère obtenir un résultat satisfaisant par simple traitement orthopédique.
Réduction facile de la luxation sous anesthésie, mise en flexion forcée du coude; appareïl plâtré.
L'appareil plâtré est enlevé au bout de quinze jour: et la mobilisation est commencée.
Deux mois plus tard, la malade se sert facilement de son coude. Tous les mouvements sont conservés, sauf une très légère diminution des positions extrêmes de flexion et d'extension de l’avant-bras et de pronation de la main; mais il s’agit là de phénomènes très peu marqués.
Nous n'avons pas de radio post-opératoire.
