XXIV. — Hygiène musculaire et cutanée

La surcharge urique du sang et des tissus étant la caractéristique de la goutte, faciliter la destruction ou l'élimination du principe nocif doit être le but de la thérapeutique antigoutteuse. Rien de plus utile à cet égard que les exercices musculaires et en particulier la marche au grand air.

La contraction musculaire active, en effet, à la fois la consommation et l'absorption de l'oxygène. L'irrigation sanguine est accélérée, et les combustions organiques se trouvent complétées, d'oii la destruction d'excès d'acide urique accumulé dans les tissus.

L'exercice régulier est donc indispensable aux goutteux. Il stimule l'organisme et prévient le retour des crises articulaires. Le meilleur est la marche. Cependant quand la marche est difficile, comme dans les cas de goutte chronique, dont les attaques laissent fréquemment à leur suite des déformations ou une sensibilité exagérée des jointures, il ne faut pas dédaigner l'usage de la voiture ou du cheval. Scudamore conseillait volontiers le cheval dans certains cas de pléthore abdominale, cet exercice, par suite des mouvements imprimés au corps, facilitant la circulation de la veine porte.

L'usage modéré de la bicyclette, ce nouveau genre

de sport aujourd'hui à la mode, peut rendre aussi des services chez nombre de goutteux.

Quelle que soit la variété d'exercices musculaires mise en jeu, la marche, la gymnastique, l'escrime, l'usage doit en être réglé et régulier. Il faut éviter tout excès et toute fatigue. Une marche forcée, une partie de chasse trop prolongée, peuvent devenir la cause provocatrice d'un accès de goutte articulaire ou d'une crise de colique néphrétique.

L'exercice doit donc être proportionné aux forces du sujet; inutile d'ajouter qu'il faut s'en abstenir lorsqu'il semble réveiller les douleurs articulaires. Nous ne croyons pas qu'une marche forcée au début d'une attaque puisse, comme le disent certains auteurs, faire avorter la crise de goutte.

Elle ne peut au contraire qu'en aggraver la violence. A ce moment c'est le repos absolu qui seul convient au malade.

Le repos d'ailleurs n'est pas moins nécessaire aux goutteux dans l'intervalle des attaques. Huit heures de sommeil par jour sont un minimum dont l'utilité avait déjà été signalée par Scudamore. Celui-ci voulait que le goutteux se couchât un peu avant minuit et se levât à huit heures. Ce conseil nous paraît utile à suivre.

Le massage est une sorte d'exercice passif qui trouve son indication chez un grand nombre de goutteux. Il est d'une utilité incontestable dans la goutte musculaire, dans les cas d'épanchement articulaire à résolution lente, chez les malades qui à la suite de crises prolongées conservent de la raideur ou une demi-ankylose des jointures, et surtout encore pour

HYGIÈNE DES GOUTTKUX

combattre la faiblesse et l'atrophie des muscles qui compliquent si souvent la goutte chronique.

Les frictions sèches, au gant de crin, ou faites avec des liquides légèrement excitants, alcool absolu, alcool camphré, baume de Fioravanti, etc., ne sont pas moins avantageuses. Il faut avoir présente à l'esprit la maxime de sir William Temple que : « Tout homme qui peut avoir un valet de chambre pour le frictionner ne doit pas avoir la goutte. » Les frictions sont surtout utiles chez les sujets qui ne peuvent prendre d'exercice, dans la goutte chronique quand il y a menace de déformations, et dans toutes les conditions que nous venons d'indiquer pour l'emploi du massage.

Les frictions n'agissent pas seulement sur les douleurs musculaires et les raideurs articulaires; elles facilitent surtout le bon fonctionnement de l'enveloppe cutanée. Au même titre nous recommandons les lotions faites chaque matin avec de l'eau salée tiède, et même les lotions froides suivies d'une friction générale.

Stoll conseillait déjà cette pratique, suivie d'une marche rapide, comme un des meilleurs préservatifs de la goutte. Scudamore, il est vrai, proscrit les affusions froides, par crainte sans doute du refroidissement. Mais cette crainte nous parait exagérée pourvu qu'on ait soin de surveiller et d'activer la réaction. Les lotions froides sont stimulantes et reconstituantes et nous les prescrivons volontiers chez les goutteux a sthéniques et anémiés.

Il en est de même de l'hydrothérapie proprement dite, sous forme de douches. Quand il s'agit de relever les forces du malade, chez les goutteux neurasthéniques, à peau pâle et à muscles flasques, quand l'organisme est affaibli, et l'anémie menaçante, s'il n'existe aucune

'J'RAITEMENT DK LA GOUTTE

complication du côté des poumons, des reins et du cœur, on peut en tonte sécurité conseiller la douche froide générale, de courte durée, ou l'enveloppement dans le drap mouillé. On produit à l'aide de ces moyens longtemps continués une action tonique salutaire. Il reste entendu que l'hydrothérapie doit être interdite si les réactions ne se font pas franchement, chez les sujets qui ont de la peine à se réchauffer.

La douche écossaise donne aussi de bons résultats dans les cas dégoutte musculaire, de douleurs vagues ou erratiques, mais il convient d'agir avec prudence et d'être bien assuré que toute tendance à une crise aiguë articulaire n'est plus à redouter.

Toute lésion cardiaque, toute complication rénale se traduisant par une albuminurie plus ou moins prononcée, sont des contre-indications formelles et absolues à l'emploi des procédés hydrothérapiques.

Quant aux bains, c'est un préjugé bien établi chez les malades qu'ils sont à éviter dans la goutte. Pour les bains froids et les bains de mer nous sommes d'avis qu'il y a tout lieu de s'en abstenir. Malgré les propriétés stimulantes des bains de mer qui les rendraient utiles dans la goutte asthénique, il y a trop à craindre de leur action nuisible sur le rein. On peut seulement conseiller le séjour au bord de la mer aux goutteux lymphatiques ou anémiés.

Mais pour les bains chauds, il y a une exagération évidente à en priver les goutteux sous prétexte de refroidissement possible. Sans doute il faut éviter de se refroidir à la sortie du bain, mais c'est chose facile avec un peu d'attention et de prudence.

D'autre part, les heureux résultats qu'on obtient des

HYGIÈNE DES GOUTTEUX

cures thermales, de la balnéation chaude systématique, telle qu'on la pratique à Gastein, à Wildbad, cà Ragatz, prouvent que non seulement le bain chaud n'est pas nuisible, mais encore qu'il est d'une utilité incontestable dans la goutte. Nous n'hésitons donc pas dans certains cas de goutte chronique à prescrire l'hydrothérapie chaude sous forme de bains et de douches à la température de 30 à 40 degrés. Nous en avons retiré de très bons effets comme médication sédative dans les cas de douleurs persistantes, de myalgies, de névralgies, à la période avancée de la goutte.

Les dangers d'un refroidissement n'en restent pas moins un fait d'observation que les goutteux ne doivent pas perdre de vue. Aussi doivent-ils être toujours vêtus chaudement, couverts de flanelle et éviter l'humidité en toute saison.

Les climats froids ethumides ne leur conviennent pas. C'est en Angleterre et en Hollands que la fréquence de la goutte est la plus grande, et si les conditions climatériques de ces pays ne suffisent pas à expliquer cette fréquence, elles contribuent sûrement pour une grande part à favoriser l'action des autres causes déterminantes.

Au reste le froid humide n'est pas la seule condition météorologique nuisible aux goutteux. On a remarqué depuis longtemps que certains vents, en particulier les vents du nord et du nord-est, leur sont non moins préjudiciables et sont pour beaucoup l'occasion d'une attaque aiguë articulaire. Aussi leur est-il recommandé d'éviter pour leur habitation les maisons orientées dans ces directions.

On comprend dès lors, sans qu'il soit hesoin d'y

'riiM'l'KMKN'l' DE LA GOU'JTE

insister, i'ulilité de riiivernage dans les climats tempérés, sur les côtes méditerranéennes, à Nice, à Cannes et dans leurs environs. Dans la goutte chronique et tenace, à attaques subaigucs incessantes, une saison passée dans le Midi parviendra souvent à modifier un état resté réfractaire à tous les moyens hygiéniques et thérapeutiques. Quand il existe des complications rénales ou pulmonaires, l'indication deviendra encore plus pressante.

Pour terminer cet exposé, il reste à dire quelques mots de l'hygiène morale du goutteux. Les malades de ce genre sont en général des êtres émotifs et irritables. Une contrariété suffit parfois pour provoquer l'accès. C'est donc une nécessité pour eux d'éviter toutes les causes d'excitation psychique ; les émotions violentes de la spéculation ou de la politique sont fatales dans la goutte ancienne.

L'abus du coït n'est pas moins dangereux. Les goutteux ne sauraient être trop circonspects à cet égard. Le passage de la maladie à l'état chronique est parfois la conséquence d'excès de ce genre. Et d'autre part, même chez les goutteux vigoureux, nous avons vu souvent des rechutes, des retours brusques d'accès ne reconnaître d'autre cause que le coït pratiqué prématurément au lendemain d'une crise aiguë.

Le goutteux doit éviter encore tout travail soutenu pouvant entraîner de la fatigue cérébrale. L'influence de la contention d'esprit, du travail intellectuel sur la production de l'accès de goutte est bien établie. L'exemple de Sydenham pris de son plus violent accès h la suite de la rédaction de son Ti^aité de la goutte, est classique.

HYGIÈNE DES GOUTTEUX

Van Swieten rapporte l'histoire d'un mathématicien célèbre qui fut atteint d'une crise aiguë pour avoir appliqué son esprit d'une manière soutenue a la solution d'un problème difficile. Scudamore cite de même l'observation d'un caissier chez lequel la mise au clair de ses comptes provoquait cà la fm de chaque mois une attaque. Chez un autre malade du môme auteur la crise était souvent déterminée par une partie d'échecs trop absorbante. Nous-même nous avons vu survenir notre première attaque de goutte à la suite d'un excès de travail intellectuel.

Nous nous . contentons de signaler ces quelques particularités. Car, sur ce point, il est plus facile de donner des conseils que de les suivre.

Dans les chapitres qui précèdent, nous avons passé en revue les divers moyens thérapeutiques dont nous disposons dans le traitement de la goutte, et chemin faisant, nous avons indiqué les règles générales qui doivent présider au maniement de ces moyens, suivant les périodes de la maladie, suivant l'état du sujet et la constitution des urines. Il nous reste maintenant à préciser la conduite à tenir en présence des manifestations locales de la diathèse, suivant que ces manifestations sont articulaires ou viscérales.

Le traitement des localisations articulaires comprend le traitement de l'attaque de goutte; le traitement de la goutte articulaire chronique ; le traitement de ses conséquences possibles, déformations, raideurs, tophus, etc.

Nous avons dit notre opinion sur la théorie des abstentionnistes et nous n'y reviendrons pas. Pour les

'J'IiAlTEMENT DE LA GOUTTE

raisons que nous avons énumérées, nous ne sommes pas partisan de la formule de Cullen, patience et flanelle, el nous croyons que l'attaque de goutte aiguë doit être traitée et vigoureusement traitée dès sa première apparition. Nous n'admettons une certaine expectative que dans les cas oh l'accès articulaire, au cours d'une goutte déjà ancienne, semble se montrer comme une sorte de métastase, de dérivatif d'une fluxion viscérale pulmonaire ou cérébrale. Mais nous tenons ces faits pour exceptionnels, beaucoup plus exceptionnels que ne le veulent la théorie et surtout la tradition des anciens.

L'accès de goutte franche déclaré, que convient-il de faire? Nous avons à notre disposition des moyens locaux et des médicaments internes.

Parmi les moyens locaux, il en est d'abord à bannir absolument. En premier lieu les moyens dits antiphlogistiques, les ventouses scarifiées ou les sangsues. Ils ne calment nullement la douleur, font l'attaque plus longue et rendent la prochaine moins franche. L'application du froid sur les jointures, que les malades ont une tendance naturelle à rechercher, doit aussi être proscrite. Elle peut supprimer brusquement la crise; mais on ne saurait répondre des conséquences de cette suppression soudaine. La teinture d'iode, le collodion en badigeon nages, aussi bien que les vésicatoires, sont des moyens nuisibles au début d'une attaque aiguë. Us augmentent la douleur locale et n'ont aucune action résolutive sur la fluxion goutteuse. Enfin les frictions et les massages sont encore à rejeter à ce moment de l'accès. En raison de l'hyperesthésie extrême des parties, le malade ne les tolérerait pas d'ailleurs dans la goutte

franche, et si l'accès a un début hésitant, comme à la suite d'un faux, pas ou d'un traumatisme, le massage ne manque pas d'exagérer la douleur et de provoquer une véritable attaque, que le repos et des calmants auraient peut-être prévenue.

La première chose à conseiller en cas de crise articulaire est le repos, repos général, physique et moral, repos local du membre affecté. Le malade devra faire trêve à ses occupations ordinaires, garder la chambre et même le lit. Le membre sera maintenu élevé, appuyé sur un coussin un peu dur et protégé par un cerceau.

La jointure atteinte, préalablement enduite d'un Uniment calmant, sera enveloppée d'une couche de ouate qu'on recouvrira d'une feuille de taffetas gommé.

On évitera les liniments chloroformés, ammoniacaux ou camphrés, qui provoquent d'ordinaire une excitation cutanée et ne font qu'aggraver la douleur. Les liniments huileux à base d'extrait d'opium, de belladone, dejusquiame, le baume tranquille sont les meilleures applications locales.

Un moyen calmant que nous employons souvent avec succès est le badigeonnage de l'articulation avec le laudanum de Sydenham.

On peut aussi prescrire un Uniment huileux ainsi composé :

Chlorhydrate de morphine (

— de cocaïne ( " '

Huile d'amandes douces 20 grammes.

Les fumigations calmantes, faites à l'aide de décoctions de plantes, telles que le pavot, la jusquiame, la morelle, et répétées plusieurs fois par jour, donnent parfois de bons résultats.

TRAITEMKNT IJE LA GOUTÏK

Certains médecins ont de la répugnance pour les cataplasmes et les malades les redoutent sous prétexte que la goutte craint l'humidité. Cette appréhension nous semble vaine et nous n'hésitons pas avec Sydenham à les prescrire au lieu de ouate lorsque l'hypereslhésie cutanée n'est pas trop forte et que la douleur n'est pas augmentée par le poids du topique.

Mais ce ne sont là que des palliatifs qui peuvent apporter quelque soulagement aux souffrances des malades, mais qui ne guérissent pas la goutte. Le véritable traitement de l'attaque aiguë consiste dans l'administration du colchique.

On peut donner le colchique sous forme de teinture de semences ou de fleurs ou sous forme d'extrait. Nous employons de préférence à ces préparations la liqueur de Laville qui nous a toujours donné des résultats plus rapides et plus sûrs.

Comme nous l'avons dit, il ne faut pas attendre le déclin de l'accès pour administrer le médicament. Dès que le diagnostic est fixé, dès la première crise nocturne, nous prescrirons le traitement interne.

Il ne faut pas non plus tâtonner, donner de petites doses d'une façon craintive ; on ne fait ainsi qu'atténuer la douleur sans enrayer ni écourter l'attaque.

Nous faisons prendre d'emblée 60 gouttes de teinture de colchique en trois fois dans la journée, ou trois demicuillerées à café de liqueur de Laville, le matin, dans l'après-midi et dans la soirée, et, suivant l'effet produit, nous renouvelons la même dose le lendemain ou nous la diminuons d'un tiers. Le troisième et le quatrième jour, nous donnons deux fois 20 gouttes de teinture ou deux demi-cuillerées à café de liqueur. Le cinquième et

TRAITEMEN'l' DK LA GOUTTK ARTICULAIRE

le sixième, vingt gouttes seulement de teinture ou une demi-cuillerée de liqueur.

Il est bien rare avec cette médication que, dès le troisième ou le quatrième jour, la crise douloureuse ne soit déjà presque complètement calmée.

Si par suite des idées thérapeutiques du malade ou de son entourage, on ne peut recourir au colchique, on pourra administrer le salicylate de soude ou delithine. Mais ici encore il ne faut pas procéder par petites doses progressives et timorées, il faut comme dans le rhumatisme articulaire aigu prescrire 6 grammes par jour de salicylate pendant quatrejours, à prendre par dosede

I gramme; puis continuer l'administration du médicament pendant une dizaine de jours encore, en abaissant progressivement la dose à 4 grammes, puis à 2 grammes par jour. Le salicylate, nous l'avons dit, agit beaucoup moins sûrement dans la goutte aiguë que le colchique.

II donne parfois pourtant de bons résultats chez certains malades.

L'accès de goutte aiguë s'accompagne d'ordinaire de divers malaises généraux qu'il faut surveiller et combattre.

Il est rare qu'il n'y ait pas un peu d'embarras gastrique et la constipation est la règle. Si l'embarras' gastrique est très prononcé avec langue saburrale, bouche amère, nous n'hésitons à administrer un ipéca ou un éméto-cathartique. Si l'embarras est peu marqué, les moyens diététiques suffisent, diète hquide, bouillon et lait pendant les premiers jours.

Les préparations de colchique déterminent d'ordinaire des selles bilieuses plus ou moins abondantes. Parfois cependant la constipation persiste. Il faut alors

TRAITEMENT DE h\ GOUTTE

recourir aux purgatifs. Les médecins anglais administrent en général le calomel. Nous employons de préféronce les purgatifs salins, sulfate de soude et de magnésie. Ou bien nous prescrivons l'usage régulier d'une eau laxative, par exemple tous les matins deux verres d'eau de Carlsbad,deMarienbadoude Hombourg.

Il est fréquent d'observer un certain degré de dysurie avec mictions brûlantes ou douloureuses. Cette dysurie s'explique par la rareté des urines et aussi par leur richesse en urates. Nous la combattons au moyen des eaux alcalines bicarbonatées de Vichy et de Vais, ou mieux par les eaux de Gontrexéville, de Vittel, de Capvern, dont le malade peut prendre sans inconvénient une bouteille par jour et qui représentent pour nous les meilleurs diurétiques à conseiller dans ces cas.

La fièvre est rarement assez marquée dans la goutte aiguë pour mériter un traitement spécial. Nous avons montré par des observations thermométriques régulières que la goutte n'élève guère la température au delà de quelques dixièmes de degré, que le thermomètre atteint rarement 39 degrés dans la soirée, oscillant d'ordinaire entre 38 et 38o,5 et que ce mouvement fébrile ne se prolonge pas au-delà des trois ou quatre premiers jours. Cependant, quand les malades se plaignent de cette excitation fébrile et de la sensation de chaleur qui l'accompagne, nous associons au colchique le sulfate de quinine à la dose de 30 à 50 centigrammes par jour.

Mais les symptômes les plus pénibles sont l'intensité de la douleur articulaire, l'état de surexcitation nerveuse générale qui en est la conséquence, et enfin l'insomnie.

On remédiera à ces symptômes par les moyens ordinaires. Le meilleur traitement de la douleur est l'admi-

nistration du colchique. Mais l'effet du colchique n'est pas immédiat et les douleurs sont parfois telles qu'on ne peut attendre cet effet. On donnera donc soiL de l'antipyrine à la dose de 1 à 2 grammes, soit une pilule d'extrait thébaïque de 08^,03. Dans certains cas, où l'agitation est extrême, nous ne reculons pas devant l'emploi du chlorhydrate de morphine à la dose d'un demi à un centigramme.

L'insomnie doit être combattue soit par le bromure depotassium, soit parle chloral. Les somnifères proprement dits, comme le sulfonal et le chloralose ne produisent aucun, effet dans les cas d'insomnie associée à la douleur.

Dans la goutte franche localisée au gros orteil, l'effet du colchique obtenu, tout est en général terminé. Il reste seulement pendant quelque temps, un peu dégonflement de la jointure, et un peu de douleur provoquée par la pression. Ceci oblige encore à quelques ménagements. Le malade devra garder encore pendant une huitaine de jours le repos; il ne devra reprendre que peu à peu ses habitudes. Il doit être averti qu'une chaussure un peu dure ou un peu étroite, une marche un peu prolongée peuvent réveiller les douleurs spontanées et provoquer le retour de la crise.

C'est surtout quand les grandes articulations, celles du cou-de-pied et des genoux, en particulier, sont prises, que ces précautions sont indispensables. Même dans les accès de goutte aiguë, on voit souvent persister de la tuméfaction et de l'endolorissement de ces jointures. On insistera alors sur la nécessité du repos; à ce moment, des badigeonnages de teinture d'iode ou quelques pointes de feu, aidées d'une compression

légère faciliteront la résorption de l'épanchement. Le massage, dans ce cas, est aussi utile. Mais il ne doit être pratiqué qu'avec une grande réserve et beaucoup de prudence ; un massage un peu énergique suffit souvent pour rappeler toute l'intensité des douleurs et remouveler l'accès articulaire.

Nous prescrivons aussi, en pareil cas, l'iodure de potassium, en solution contenant environ 30 centigi^ammes par cuillerée à soupe, et dont nous faisons prendre deux à trois cuillerées par vingt-quatre heures.

Nous allons retrouver ces indications bien plus prêssaates dans le traitement de la goutte chronique.